腹泻腹痛便血病例心内科

腹泻、腹痛、便血病例分析心内科1整理课件患者，男，68岁，因“下腹痛伴腹泻5天〞于2021.1.30入院。

2整理课件现病史

患者5天前进食海鲜后出现下腹坠胀痛，伴腹泻，有里急后重感，量少，为粘液便，无凝血块或鲜血，无伴明显发热，无畏寒，同餐人无类似病症。曾在北大医院诊断为“细菌性痢疾〞，予“左氧氟沙星及头孢哌酮静滴，双岐三联活菌片、蒙脱石散、谷氨酰胺胶囊口服〞后，腹痛及腹泻病症无明显好转。3整理课件既往史曾因“急性阑尾炎〞在外院行“阑尾切除术〞。曾因“冠心病〞行“PCI术〞，平素未服用心血管专科药物。否认输血史，否认药物及食物过敏史。

4整理课件

入院查体体温：36.8℃，脉搏：91次/分，呼吸：18次/分，血压：104/64mmHg。神志清楚，轻度脱水貌，全身皮肤、口唇粘膜枯燥，皮肤粘膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹稍膨隆，右下腹见一长约8cm斜行手术愈合瘢痕，未见胃肠型、蠕动涉及腹壁静脉曲张，全腹软，下腹部压痛〔+〕，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肝颈静脉回流征〔—〕，Murphy征〔－〕，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音〔—〕，肠鸣音活泼。

5整理课件辅查2021.01.27.北京大学深圳医院门诊查粪常规示白细胞40-50，大量粘液。粪OB阴性。〔入院第1天〕粪常规示白细胞3-4个/L，粪OB〔-〕。(入院第4天〕粪常规示粪便红色水样，白细胞〔+〕，红细胞〔++〕，粪OB〔++++〕。(入院第5天〕粪常规示粪便红色水样，白细胞2-3，红细胞〔++〕，粪OB〔+〕。

6整理课件血常规〔入院第１天〕血常规示WBC

10.1×109/L，NEU

78.7%，RBC

6.11×1012/L，HGB

133g/L。〔入院第５天〕血常规示WBC

13.2×109/L，NEU

83.2%，RBC

5.64×1012/L，HGB

127g/L。〔入院第10天〕血常规示WBC

18.25×109/L，NEU

89.3%，RBC

3.98×1012/L，HGB

87g/L。7整理课件其它辅查乙肝免疫六项、丙肝抗体、HIV-Ab、TPPA、结核抗体阴性。血沉正常。心肌酶示CK

192U/L。凝血功能示PT

14.7秒，FIB

6.76g/L。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。粪细菌培养未见异常。8整理课件腹部及泌尿系B超示轻度脂肪肝，胆囊小隆起性病变，考虑胆囊胆固醇息肉，前列腺增生症伴前列腺结石，胰脾、双肾、膀胱未见明显异常。心电图窦性心律，正常心电图。胸片未见异常。9整理课件肠镜

入院第4天行肠镜检查，因肠道准备差，进镜至乙状结肠停止进镜，内镜诊断拟直肠炎。10整理课件入院第9天结肠镜：乙状结肠、直肠段粘膜充血水肿、局灶性糜烂，直肠距肛门3cm处见一绕肠腔一周溃疡，间有一出血灶。回肠末端血性液〔小肠出血？倒灌性〕11整理课件病例特点老年男性，进食不洁食物后急性起病。病情进行性加重，粘液便

血便

量少量多３次/h里急后重、无发热白细胞逐渐升高。肠镜示：直肠、乙状结肠等病变进行性加重

12整理课件诊断思路病因感染性非感染性急性慢性细菌性痢疾致病性与侵袭性大肠杆菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎白色念珠性肠炎轮状病毒性肠炎阿米巴痢疾等等慢性急性化学毒物或生物制剂药物变态反响性肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病肠道肿瘤13整理课件大便性状稀水样便病毒性肠炎隐孢子虫病葡萄球菌性肠炎黏液、脓血便阿米巴痢疾、细菌性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、血吸虫病等米泔水便霍乱等脂肪泻14整理课件伴随病症发热高热低热细菌性痢疾、伤寒沙门菌食物中毒真菌性肠炎伴腹痛上腹急性胃肠炎脐周肠出血性大肠杆菌感染、副溶血弧菌食物中毒、Crohn病下腹细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴痢疾、肠结核无发热15整理课件诊断：溃疡性结肠炎〔重症〕支持点：里急后重，腹泻、排血便。粪便微生物检验：无沙门氏菌、志贺氏菌、大肠0-157生长。粪细菌培养未见异常。典型的肠镜表现。〔排它性，排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症〕不支持点：既往反复腹泻病史不明确。16整理课件需补充病史及资料既往慢性腹泻情况。肠镜活检报告。入院前抗生素使用时间。17整理课件

鉴别诊断18整理课件诊断１细菌性痢疾

支持点：不洁食物，腹泻次数多，里急后重，下腹痛，黏液便、血便，肠镜见粘膜出血、溃疡。不支持点大便未见大量脓细胞，大便培养阴性。无畏寒、发热。对左氧氟沙星治疗效果差。结论：可能性小。反复大便培养。19整理课件诊断２阿米巴痢疾支持点：毒血症轻，腹痛，里急后重，大便见红细胞不支持点：大便不是暗红果酱样，未见阿米巴滋养体。肠镜见肠粘膜弥漫充血水肿。结论：不支持。不符合其肠镜改变。〔肠粘膜多正常，散在溃疡，粘膜充血轻〕20整理课件诊断３肠出血性大肠杆菌感染支持点：起病急，发病４天后为血性腹泻。大便含大量血液。无明显发热。不支持点：无伴恶心、呕吐，以下腹痛为主，而非脐周剧烈绞痛。无水样腹泻。无大肠0-157生长。结论：不支持，反复大便培养及病人血清特异性抗体检测。。21整理课件诊断４：细菌性〔副溶血弧菌等〕食物中毒支持点：起病急，进食海产品后出现。白细胞升高。不支持点：患者无稀水样大便，无发热，非脐周、上腹部等处剧烈阵发性绞痛。病程时间长〔大于３－５天〕，非自限性，大便微生物检查〔沙门氏菌等〕阴性。结论：不支持，反复大便培养。22整理课件诊断５：抗生素相关腹泻支持点：患者使用抗生素８－９天后出现血便，白细胞升高。不支持点：肠镜表现不相符〔未见灰白或黄色小斑点附于肠粘膜外表〕。下一步：反复检测大便，查艰难梭状芽孢杆菌。23整理课件鉴别诊断６克隆恩病支持点：腹泻、黏液便，大便培养没有致病菌，肠镜检查可见溃疡。不支持点：一般无肉眼血便，既往腹泻史不明确，肠镜多在回肠末端和临近结肠，非连续性，有其特征性改变。结论：排除。24整理课件鉴别诊断７：肠结核支持点：腹泻，下腹痛。不支持点：急性发病，无反复发热、盗汗，有黏液脓血便。肠镜溃疡为横行，浅表不规那么。结论：排除。25整理课件溃疡性结肠炎病因：感染学说、免疫学因素临床表现：腹泻，大便混有脓血和黏液，可呈糊状软便，便血是较常见的病症。有里急后重。初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性爆发型。26整理课件辅助检查血液：重型患者血红蛋白明显下降，白细胞活动期上升，CRP、ESR升高，严重者白蛋白下降。粪便检查：黏液血便，排除感染性肠炎〔至少连续三次大便培养〕。自身抗体检测：p-ANCA、ASCA肠镜X线钡餐灌肠检查。27整理课件诊断标准：由于溃疡性结肠炎是一种非特异性炎性疾病，临床表现多种多样，难以找到典型的临床特征作出诊断，我国1993年举行的全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上，根据国际诊断标准结合我国具体情况提出了溃疡性结肠炎的诊断标准：①排除细菌性痢疾，阿米巴性结肠炎，血吸虫病，肠结核，Crohn病，放射性肠炎等原因明确的结肠炎症;②具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线的特征性改变中的1项;③临床病症不典型，但有典型的肠镜或X线表现或经病理活检证实。28整理课件治疗：1.内科治疗一般治疗：