腹腔镜下前列腺癌根治术

1腹腔镜下前列腺癌根治术整理课件2前列腺癌发病概况性别：男性年龄：中位72岁，顶峰75-79岁发病率：东西方具有差异美国—75.3/10万为最常见的男性恶性肿瘤中国—2.41/10万临床发病率逐年增高整理课件3前列腺解剖生理由纤维、肌肉和腺体组织构成分泌前列腺液、构成精液、营养精子整理课件4前列腺血管动脉：膀胱下A、阴部内A、直肠下A静脉：髂内V；与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通；通过直肠上V汇入肝门静脉淋巴：髂内、髂外整理课件5前列腺组织结构纤维肌肉基质区1/3腺体局部2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%整理课件6前列腺分区整理课件7前列腺癌发生部位周围带：70％中央带：10％移行带：20％整理课件8临床表现早期病变局限多无病症体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性病症血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛整理课件9病理分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤整理课件10前列腺癌的常用检查手段直肠指诊 实验室检查 经直肠超声TRUS穿刺活检

CT 同位素骨扫描 MRI平扫MR新技术

整理课件11前列腺癌的诊断流程顺序PSA筛查肛诊经直肠超声如疑心前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI〔穿刺后短期内不适宜MRI检查〕全身骨扫描整理课件12

PSA值三个区间

正常:<4ng/ml

可疑：4-10ng/ml

异常：>10ng/ml

可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌PSA>20ng/ml很少能幸免于前列腺癌

结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等整理课件13前列腺癌的分期分级A期B期C期D期

MRI对前列腺癌局局部期是最好，因为显示前列腺包膜最清晰。整理课件14B期以下的前列腺癌

可首选根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌

只适合非手术治疗整理课件15前列腺癌诊治的核心问题早期发现根治性治疗长期随访

MRI重要作用整理课件16前列腺MRI扫描技术平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描〔DCE-MRI〕弥散加权成像〔DWI〕磁共振波谱成像〔MRS〕整理课件17MR扫描前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈整理课件18正常前列腺的MRI平扫表现中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。外周带T2WI呈高信号。横轴位是观察前列腺最正确的位置整理课件19冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系整理课件20前列腺癌病灶的MRI表现信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗整理课件21前列腺癌的MR信号改变T1WI呈等信号难显示。T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。

孤立低信号结节

多发低信号结节

弥漫低信号改变整理课件22孤立低信号结节整理课件23多发低信号结节整理课件24弥漫性低信号整理课件25中央腺体前列腺癌的MRI平扫表现整理课件26A期

MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示前列腺癌整理课件27B期前列腺可见不规那么低信号影

前列腺包膜完整整理课件28

C期前列腺包膜不完整

可见周围组织侵犯整理课件29D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移整理课件30与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗整理课件31

突破包膜肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规那么、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪整理课件32

神经血管束侵犯

病灶突破包膜后发生神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好整理课件33精囊腺侵犯

前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚整理课件34正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱膀胱侵犯整理课件35直肠侵犯整理课件36淋巴结转移整理课件37T1WIT2WI骨转移整理课件38MRI平扫检查的局限性中央腺体内的肿瘤不易诊断外周带病灶诊断的假阳性率高整理课件39周边带高信号区内出现低信号病灶除了前列腺癌之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后整理课件40MR新技术在前列腺癌中的应用动态增强扫描〔DCE-MRI)弥散加权成像〔DWI〕磁共振波谱成像〔MRS〕整理课件41MRI动态增强原理及诊断价值整理课件42原理揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各局部的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生整理课件43时间-信号强度曲线类型

I型流入型信号强度增高后持续增高II型平台型信号强度增高后出现平台期III型流出型信号强度早期增高后出现下降期

前列腺癌多见于流出型。整理课件44前列腺癌——动态增强MR整理课件45前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线整理课件46前列腺增生时间-信号强度曲线整理课件47弥散成像原理及诊断价值整理课件48原理DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量整理课件49DWIT2WIADC整理课件50DWIT2WIADC整理课件51中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC整理课件52治疗后的病灶监测整理课件53有利于转移灶的检出整理课件541H-MRS诊断原理及价值整理课件55ppm3.53.02.52.01.5Creppm3.53.02.52.01.5citChochocrecitppm3.53.02.52.01.5AtrophyorNecrosisBenignTissueCancer磁共振波谱分析

无创地反映体内的代谢信息整理课件56前列腺波谱的代谢产物枸橼酸盐〔Cit〕Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。胆碱〔Cho〕Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。

肌酸〔Cre〕Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。

目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。整理课件57正常前列腺的1H-MRS表现整理课件58整理课件59前列腺癌的MRS诊断标准标准未完全统一国内某研究结果发现：前列腺非癌区ＣＣ／Ｃ比值为〔０．５１±０．３０〕前列腺癌区比值为〔２．５３±１．０２〕但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生等非肿瘤性病变的ＣＣ／Ｃ比值可有一定的重叠整理课件60国外Kurhanewicz标准Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上根底上升高2倍标准差，即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即＞0.86肯定为癌。整理课件61国内王霄英标准

以CC／C>0．99为标准鉴别中国人前列腺外周带的癌区和非癌区组织有较高的特异性和准确性。整理课件62前列腺癌的1H-MRS表现整理课件63整理课件64中央腺体Pca的1H-MRS表现整理课件65CC/C伪彩图整理课件66良性前列腺增生的1H-MRS表现

外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高整理课件67前列腺癌鉴别诊断前列腺炎

慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎良性前列腺增生(BPH)发生在前列腺的少见肿瘤：肉瘤、转移瘤整理课件68前列腺炎50岁以下男性最常见临床磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难整理课件69T2WI穿刺活检病理结果为前列腺炎前列腺炎整理课件70慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎少见磁共振表现与前列腺Ca非常类似动态增强——流入型或平台型

整理课件71良性前列腺增生50岁以上男性约有50%患BPH临床MRI：前列腺各经线增大，中央腺体增生，信号高/低混杂，周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失，包膜清晰，DWIMRS。整理课件72T2WIADC图前列腺增生整理课件73前列腺肉瘤发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移整理课件74横断面冠状面前列腺肉瘤整理课件75前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原