肺结核的学习

肺结核

1整理课件

【概述】

1.概念

肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒病症和咳嗽、咯血等呼吸系统病症。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。2整理课件2.流行病学资料我国结核病疫情趋势——三高一低患病率高死亡率高耐药率高年递减率低3整理课件属分支杆菌涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强分为人型、牛型、鼠型非洲型3.结核菌的特点4整理课件结核分枝杆菌5整理课件感染途径经皮肤感染呼吸道传播消化道传播经泌尿生殖道感染4.感染途径6整理课件传染源健康人痰涂片阳性未经治疗肺部结核菌感染痰液7整理课件病原体数量病原体毒力机体免疫力变态反响5.影响结核菌感染的因素8整理课件抵抗力增强合理化疗吸收消散硬结钙化痊愈抵抗力弱未接受治疗干酪样坏死

液化形成空洞恶化9整理课件结核菌引起的根本病变

渗出增生变质10整理课件〔一〕健康史肺结核密切接触史结核病病史疫苗接种史慢性疾病史糖皮质激素、免疫抑制剂用药史11整理课件〔二〕临床表现1.病症：呼吸系统病症全身病症2.体征3.并发症咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶12整理课件

原发型肺结核继发型肺结核

结核型胸膜炎

其他肺外结核

菌阴肺结核

血行播散型肺结核结核病的分型13整理课件原发型肺结核多见于儿童。病症多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。14整理课件血行播散型肺结核●是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。●急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血病症，常伴发结核性脑膜炎。●X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。15整理课件继发型肺结核包括：浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核

16整理课件结核性胸膜炎结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症：充血、水肿、渗出，胸膜肥厚干性胸膜炎渗出性胸膜炎整理课件浸润性肺结核最常见多见于成年人肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死，称干酪样肺炎干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病称结核球空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为结核病的重要传染源。浸润性肺结核空洞型肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核18整理课件〔三〕心理-社会状况住院隔离者常有焦虑、孤独感；担忧疾病传染影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪。19整理课件

〔四〕辅助检查结核菌检查：确诊主要依据影像学检查纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断结核菌素试验20整理课件影像学检查平片：①纤维钙化的硬结病灶②浸润性病灶③干酪性病灶〔密度较高、浓密不一〕④空洞〔环形边界的透光区〕肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长21整理课件CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片22整理课件原发型肺结核23整理课件急性血行播散型肺结核24整理课件急性血行播散性肺结核25整理课件慢性血行播散性肺结核26整理课件慢性血行播散性肺结核27整理课件慢性血行播散性肺结核28整理课件慢性血行播散性肺结核29整理课件慢性血行播散型肺结核30整理课件浸润型肺结核31整理课件干酪性肺炎32整理课件干酪性肺炎33整理课件34整理课件35整理课件36整理课件结核球37整理课件结核球38整理课件结核球39整理课件40整理课件慢性纤维空洞性肺结核41整理课件慢性纤维空洞性肺结核42整理课件患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄

43整理课件气管下段粘膜充血肿胀，外表凹凸不平，呈苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核44整理课件结核性胸膜炎45整理课件结核菌素试验方法：PPD0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时观察结果结果判断：硬结直径＜5mm〔－〕5～9mm〔＋〕10～19mm〔++〕20mm以上或局部水泡〔+++〕46整理课件结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法47整理课件结核菌素试验结果观察48整理课件结核菌素试验的意义阳性表示曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶<3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染阳性阴性结核感染后4-8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人49整理课件诊断根据临床表现、X线检查、痰菌检查等作出诊断。1：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核2：病变范围及空洞部位3：痰结核菌检查4：活动性及转归5：化疗史整理课件肺结核的记录方式按结核的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂〔-〕，初治。继发性肺结核双上涂〔-〕，复治。血行播散型肺结核可注明〔急性〕或〔慢性〕；继发型肺结核可注明〔浸润性〕、〔纤维空洞〕等。并发症〔如自发性气胸、肺不张等〕、并存病〔如硅沉着病、糖尿病等〕、手术〔如肺切除术后、胸廓成形术后等〕可在化疗后按并发症、并存病、手术等到顺序书写。整理课件鉴别诊断肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔和肺门疾病其他发热性疾病整理课件〔五〕治疗要点方法：化学药物治疗全程督导短程化疗〔6～9个月〕对症治疗休息、营养化疗原那么：早期、规律、全程、适量、联合53整理课件化疗适应证所有活动性肺结核：有中毒病症、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段常用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等54整理课件统一标准化疗治疗方案

初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。稳固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月简写：2HRZE/4HR整理课件统一标准化疗治疗方案

初治涂阳肺结核治疗方案间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月稳固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3R3/4H3R3整理课件复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月。稳固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4-6个月。稳固期治疗4个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月。简写：2HRZSE/4-6HRE整理课件复治涂阳肺结核治疗方案间隙用药方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2个月。稳固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6个月。简写：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3整理课件初治涂阴治疗方案每天用药方案强化期：2HRZ顿服；稳固期4HR;间歇用药方案强化期：HRZ隔天一次或每周3次，2个月；稳固期：HR隔天一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3/4H3R359整理课件耐药肺结核耐药或耐多药结核多由不规律、不合理用药和无任何管理措施所致。根据药敏结果，详细询问过去用药史，选择2－3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药组成，稳固期至少3种药，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后继续治疗18－24个月左右。整理课件耐药肺结核注意交叉耐药：利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，喹诺酮类药之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM或AK为单向交叉耐药，对SM耐药者可选用KM或AK中的一种，而耐KM或AK者那么不能再用SM。可供耐药病例选择的药有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、AK、卷曲霉素等。整理课件〔一〕一般治疗１．休息与活动结核毒性病症明显或大量胸腔积液者，应卧床休息62整理课件2.饮食-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.5～2L-增进食欲-每周测量、记录体重1次

63整理课件〔二〕监测病情-呼吸系统病症-结核毒性病症-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识64整理课件〔三〕对症治疗1.结核中毒性病症的治疗-遵医嘱应用抗结核药物-一般不需特殊处理-高热者遵医嘱做好退热处理65整理课件2.咯血的治疗-抚慰病人，防止屏气。患侧卧位-保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作-大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合-极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药-咯血量过多者配血备用，酌情输血66整理课件〔四〕用药本卷须知1.介绍用药知识，提高治疗依从性2.告知不良反响及本卷须知3.催促按时服药67整理课件药名不良反应异烟肼（H，INH）周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害利福平（R，RFP）肝损害、过敏反应链霉素（S，SM）听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E，EMB）球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害对氨基水杨酸钠（P，PAS）胃肠道反应、过敏反应、肝损害常用抗结核药物及不良反响68整理课件

药名注意事项异烟肼（H，INH）避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能利福平（R，RFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能链霉素（S，SM）用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用

对氨基水杨酸钠（P，PAS）

饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能

常用抗结核药物及本卷须知69整理课件〔五〕心理治疗-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持70整理课件〔六〕健康指导1．结核病预防控制指导〔1〕控制传染源首要措施-早期发现-早期治疗-登记管理-长期随访-动态观察71整理课件〔2〕切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中燃烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被