加强医院感染管理确保医疗安全

医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的法混合感染）的感染。4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。100张病床以下、100-500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7%、8、5、10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%、0.5%。主要内容医院感染的发生、发展预防和控制医院感染的重要性医院感染的预防和控制医院感染管理面临的形势我国医院感染管理现状、问题、对策一、医院感染发生、发展

明代李时珍《本草纲目》中有关消毒的记载19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”，“产妇死亡大门”；1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱；南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%降到15%；法国微生物学家巴斯熏在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。二、医院感染预防与控制工作的重要性与医疗质量和病人安全密切相关与医院的效率、效益密切相关与医院诊疗技术的发展相关与突发公共卫生事件相关与医疗质量和病人安全密切相关——根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最主的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%；——在美国，医源性感染已经成为第四位死因（1993），导致每年88000病人死亡（2000）；——北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%。医院感染暴发事件——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染；——近期，陕西省某妇幼保健院发生20名新生儿沙门氏菌感染。与医院的效率、效益密切相关

延长病人住院时间——外科伤口感染的病人住院日延长天，产科手术延长3天，普通外科手术延长天，整形外科手术延长天（WHO，2000）；——据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天；——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间天；——中山大学附一院，中南大学附属医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间15-18天；——复旦大学中山医院对1999年12月2001年２月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明：ＶＡＰ延长住院时间３１天。增加了医疗费用——美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000）；——联邦德国每年医院感染的花费5-10亿马克；——武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例感染病人人均多支出元；——中山大学附一院，中南大学附属医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400-3200元；——复旦大学中山医院对1999年12月2001年２月SICU气管插管或气管切开患者的研究表明，每例感染病人增加医疗费用元。三、医院感染的预防与控制措施（一）预防控制措施控制感染的环境危险因素——建筑（分区、流程、材料）——空气（通风、空气流向、空气净化）——医院环境卫生——水（饮用水、医疗用水、污水处理）——食物——医疗废弃物控制感染经诊疗护理器具的传播——减少侵入性操作——确保诊疗护理器具的消毒、灭菌控制医院经医务人员诊疗活动的传播——实施标准预防——在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防合理使用抗生素和免疫抑制类药物传播方式所占比例预防措施直接接触90%标准预防飞沫传播（＞５um）9%额外预防空气传播（＜5um）1%额外预防按照科室的不同——综合ＩＣＵ的感染率较高，为％，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；——内科中，血液科和神经内科较高，为％和7.00%；——外科中，烧伤科和神经外科较高，为9.77%和8.53%；——儿科中，新生儿科较高，为％，主要是呼吸道感染。感染的主要的病原体是铜绿假单孢菌白色念珠菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌克雷伯氏肺炎杆菌不动杆菌真菌（二）预防和控制医院感染面临的挑战感染源方面：传统的传染病卷土重来结核病、血吸虫、梅毒、肝炎等新的传染病不断出现

1973年以来新发现的传染病近30种年份病原体所致疾病1973197519761977198019821983199719982002轮状病毒细小病毒Ｂ19隐孢子虫埃博拉病毒嗜肺军团菌汉坦病毒人嗜Ｔ淋巴细胞病毒Ⅰ型大肠杆菌Ｏ157：H7HIV病毒阮毒体尼巴病毒冠状病毒世界范围的婴儿腹泻５号病、慢性溶血性贫血隐孢子虫病埃博拉出血热军团菌肺炎肾综合征出血热Ｔ细胞淋巴瘤／白血病出血性结肠炎ＡＩＤＳ人类疯牛病脑炎、脑膜炎ＳＡＲＳ传染病虽然不是医院感染的主要病原体，但往往造成爆发流行，后果严重。在我国，预防和控制传染病在医院内的传播医院感染仍是医院感染管理的重点之一。“我们正处于一场传染病全球危机的边缘，没有一个国家可能躲避这场危机”——中岛宏《1996年世界卫生报告》我国传染病的流行情况根据今年１月份统计结果：发病率病种死亡数病种１肺结核１狂病２乙型肝炎２肺结核３淋病３乙型肝炎４细菌性和阿米巴痢疾４艾滋病５梅毒５流行性出血热真菌感染增加

北京协和医院感染科病房1980年至2000年真菌感染发生数量的变化年份真菌感染病例数1980-198241983-198521986-198811989-199131992-199531996-1998111999-200012频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染目前，耐药菌株出现造成抗菌药物失效；肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所有抗菌药物产生耐药；一些多重耐药菌（如：克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流行。——江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。——上海瑞金医院2003年监测到的MRSA占66.03%。耐药菌增加的原因——抗菌药物的不合理使用；——耐药菌通过医务人员特别是医务人员的手进行传播。介入性诊疗技术的广泛应用介入性诊疗技术的应用增加了医院感染的危险性：——与导管相关的感染——血液透析造成的感染每100人年HBV阳转率：美国0.40欧洲0.83日本——口腔诊疗造成感染美国1991年佛罗里达州发生1名AIDS病的牙医传播HIV病毒致6名患者感染。——内镜诊疗技术的应用带来的感染问题。医院感染特殊的易感人群——患有疾病——使用药物（化疗、免疫抑制剂）——住院的老年人、新生儿——住院患者中病毒携带者的威胁2003年调查：在被调查的91914名住院病人中HBsAg阳性12.11%，抗HCV阳性2.21%，抗HIV阳性0.25%。医务人员的职业安全——与医务人员有关的感染中，高危险性的包括：水痘、病毒性结膜炎、麻诊、结核。——由于锐器伤造成医务人员感染HBV、HCV、HIV在美国、法国均有报道。五、医院感染管理现状、问题、对策医院感染管理方面近10年来取得显著进展——医院感染管理法制化建设步伐加快

《医院管理评价指南》《医院感染管理规范（试行）》《医院感染诊断标准（试行）》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》及其配套文件《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《内镜诊疗器械消毒技术操作规范》

——组织、队伍建设1986年成立全国医院感染监控网，目前，我省有8所共约5000名住院病人处于医院感染综合性监测之下；1987年成立省医院感染管理专业委员会，开展对专业人员的培训；医院成立医院感染管理委员会，部分医院形成三级管理网络。队伍中以医生、护士为主。存在问题：管理层面：1、医院的重视程度不够，组织机构不健全，大部分医院没有独立的医院感染管理科，2、人员不到位，专业结构不合理，数量不足，3、基础设施配备和经费支持缺乏，4、有关管理，技术管理有待完善；现有的标准规范不落实；5、医院感染管理专职人员的知识结构，专业技术水平、科研能力、管理能力还不能满足医院感染管理发展的需要，6、医务人员全员培训不到位，7、医务人员的医院感染予以重视不够，措施不力8、科研工作需要加强。技术层面：基础性工作薄弱，表现在：——标准预防在临床工作中落实不够——医疗器械的消毒灭菌远不到标准——洗手的意识欠缺，方法欠妥医院建筑、环境、空气流通与感染预防脱节重点部门（如新生儿室、手术室）的感染控制有待加强2003年156家医院抗菌药物使用横断面调查抗菌药物使用率：中位数55.81%最高达98.76%最低为7.49%二联以上用药：近40%其中：三联以上用药5%预防性用药使用率：中位数35.00%抗菌药物不合理使用的问题突出表现在：无指征的预防用药；无指征的治疗用药；抗菌药物品种、剂量的选择错误；给药途径、给药次数及疗程的不合理。下一步工作重点一、健全组织机构，二级以上医院必须成立独立的医院感染管理科，健全医院感染三级管理网络；二、加强制度建设，明确机构和人员的职责；三、加强人才队伍建设，提高院感专职人员的理论知识，技术水平，科研能力和管理才干；四、完善岗位培训制度，提高培训的质量和效果五、加强法制化，规范化管理，组织专家指定广东省院感工作有关标准和规范；六、依照法律法规、标准规范，加强监管；将医院感染管理评价指标纳入医疗质量评价体系；七、健全省级监测网络，加强重点环节目标性监测；八、加强相关的课题研究和与国内同行的合作。关于院感科的建设1、300张床位以上医院设独立的院感科；2、专人专职，人员数量充足，专业配备合理，队伍要稳定；数量：1000长床位以上医院≥5人；500张床位以上医院≥3人；300-500张床位医院≥2人；300张床位以下≥1人；专职人员专业组成：有3年以上工作经验的医生1名，有处理感染疾病的背景，来自呼吸内科、ICU、或传染科；大专以上学历的护士2名，或公共卫生医师1名，有公共卫生和流行病学知识背景；兼职人员专业组成：从事微生物学，细菌学实验室的检验人员；抗生素使用知识和经验的临床药学人员；3、功能性质定位：为赋予一定管理职能的业务科室；协有关部门，负责全院医院感染控制工作的技术指导，管理和监督。4、培训上岗：经过省级卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。5、专业定位：晋升和聘任享受卫生技术人员同等待遇。6、明确医院感染管理工作职责，并与预防保健科界定清晰；·拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后组织实施；·负责全院预防控制医院感染知识与技能的全员培训考核；·负责进行医院感染病例的监测，定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测、分析、报告、干预等；·对医院发生的医院感染流行，爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施；·参与药事管理关于抗感染药物运用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施；·对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督；·开展医院感染专题研究，有条件的附属医院可建立实验室；·及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染监测，控制的动态，关通报预防保健科职责传染病疫情上服健康教育慢性非传染性疾病的预防、保健、康复非感