内镜中心胆道镜检查技术操作规范

内镜中心胆道镜检查技术操作规范胆道镜检査是将内镜送入胆道内进行检查治疗的操作，其使用的内镜有经十二指肠送入胆道的经口胆道镜及经各种人工造口进入胆道的专用胆道镜。一、经口子母胆道镜检査经口子母胆道镜检査是将细径前视式胆道镜(子镜)通过较粗的十二指肠镜(母镜)的钳道管插入胆管内进行检查和治疗。其操作技术难度较大，要有两名熟练的内镜医师配合，一人操作母镜，另一人操作子镜，共同完成操作。【适应证】1.疑有胆管内肿瘤，须行活组织检査者；2.原因不明的黄疽，经各种影像学检查可疑胆管病变者；3.胆管内巨大结石，须在子镜下行液电或激光碎石者；4.疑有胆管出血，须行子镜检査以明确出血原因者。【禁忌证】同本章第五节ERCP禁忌证。【术前准备】1.患者准备同本章第五节ERCP及内镜下乳头切开木(EST)。2.内镜准备(1)母镜：专用侧视式十二指肠镜，其钳道管内径为5，.5mm或4.2mm。(2)子镜：专用前视式细径内镜，其外径为4.5mm或3.7mm，长度超过130cm，钳道管内径1.7mm或1mm。子镜有上下角度钮。(3)子镜插入器，因子镜又细又长，插入过程中稍有不慎极易损环，故须借助专用的子镜插入装置将子镜送入。(4)附属器械：光源2台，分别提供母镜及子镜的照明。另须备活检钳、细胞刷、球囊扩张导管、取石篮、液电碎石机等。【操作方法及程序】1.常规行ERCP检查，了解胆道情况。2.行EST操作。3.将子镜插入器安装在母镜钳道管插口上，经子镜插入器插入子镜。4.子镜送达十二指肠后，两位医师协同操作，与ERCP一样将子镜插入胆管内。注意尽量不用抬钳器抬起子镜，以免损伤子镜导光纤维。子镜进入胆管后，母镜操作者主要是进行子镜的插入、后退及转动母镜，协助子镜进到合适的部位；子镜操作者则可利用子镜的角度钮使子镜处于最有利于各种检查和治疗的位置。子镜进入胆总管后，可以深入至肝总管、胆囊管开口，如胆管扩张明显，还可能送达一、二级肝管分支，偶尔可通过扩张的胆囊管进入胆囊。5.若发现肿瘤性病变，可经子镜钳道管钳取组织送检。6.发现结石可用子镜专用的取石篮取石，如结石过大必须进行液电碎石时，应先留置鼻胆管，再送入子镜，经鼻胆管向胆管内灌注生理盐水，再送入液电碎石电极，在子镜直视下进行碎石。结石击碎后，改用取石篮将结石碎片一一取出。也可选用其他碎石方法。【并发症】主要的并发症有胆管损伤、胆管出血、胆管穿孔、胆道感染等。二、胆道镜检査胆道镜捡査是胆道系统疾病检査的有效方法，其器械有硬式镜和软式镜之分，硬式镜只能观察胆总管，而软式镜可以将内镜送至2〜3级肝管，故目前多采用软式胆道镜。通常胆道镜进入胆道系统的方式有三种：手术中切开胆总管后插入、胆道术后经T型管窦道或经皮经肝途径插入。（一）术中胆道镜检查【适应证】胆道手术中，须更多了解胆管系统情况者，如：有无肝内胆管结石、狭窄、肿瘤；总胆管下段是否通畅，有无结石、狭窄、肿瘤，均可在术中进行胆道镜检査。【禁忌证】凡可进行胆道手术者均可行胆道镜检查，不能进行胆道手术者也不能进行胆道镜检査，从该意义上说，术中胆道镜检查无禁忌证。【术前准备】1.术中胆道镜经腹腔进入胆道，故对胆道镜的消毒要求较高，通常采用甲醛气体熏蒸后备用。2.冷光源、显示器、吸引器。3.活检钳、取石篮、其他治疗用配件和配套设备。4.灭菌生理盐水、输液器【操作方法及程序】1.在总胆管充分暴露的情况下，于胆总管前壁做一约0.5cm长的纵行切口，经此切口送入胆道镜探査胆道。通常先向上探查胆总管，左、右肝管，再向下探查胆总管，通过Vater壶腹直到十二指肠。为使视野清晰，必须不停地经胆道镜向胆管内灌注灭菌生理盐水，注水的流最以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量。因注入的盐水会经胆总管切口流至腹腔内，故助手必须随时将流出的水吸净。2.如发现肿瘤或需要活检时，可经胆道镜钳道管送入活检钳钳取肿瘤组织，取得的组织立即放入甲醛固定液中固定。3.如发现胆管内有结石，在确定结石位置后，退出胆道镜，指引术者用外科专用钳取石，如为高位肝内胆管结石，外科手术钳难以钳出，处理方法有两种：单发小结石，可经胆道镜取石；多发结石可不予取出，留待术后经T型管窦道取石。4.如发现胆总管狭窄，可经胆道镜钳道管送入气囊，在直视下对狭窄段进行扩张。5.如发现局部有活动性出血或活检后出血较多，可用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待视野清晰后，根据出血原因及性质再采用其他止血方法。6.各项检査完成后，退出胆道镜，继续外科手术。（二）经T型管窦道胆道镜检查【适应证】胆道系统手术T型管放置3周以上，T型管窦道形成后，如临床怀疑胆道系统仍有异常者，经T型管造影胆道系统有狭窄或结石残留，可行经T型管窦道胆道镜检查，【禁忌证】T型管窦道过弯曲或过长；2.有出血倾向；3.严重心、肺、肝、肾功能不全。【术前准备】1.检查血常规、出凝血时间及肝肾功能。2.T型管造影以了解窦道的粗细、走行及胆管内有无结石、肿瘤、狭窄等。3.术前30min肌注酿替啶（度冷丁）和解痉药物，如山莨菪碱（654-2）.异可利定（解痉灵）等，也可按麻醉科常规用药、4.器械准备(1)同术中胆道镜检查，但胆道镜宜用高标准消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。(2)另备消毒器械包，内备有消毒巾、单，手术衣等同腹部手术；手术器械同小手术包。【操作方法及程序】1.取仰卧位，拔除T型管，常规消毒、铺巾。2.胆道镜由窦口进入，边注水边进镜，分别对窦道、胆总管、壶腹部、肝总管和肝内胆管进行观察。 3.如窦道腔或胆道狭窄，不可盲目进镜，以免造成损伤。可用胆道镜专用扩张球囊对窦道进行扩张，扩张后用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待窦道壁渗血停止后，再进镜观察。4.发现病变取活检时，由于血迹影响视野，可在冲人的生理盐水中加去甲肾上腺素，边冲水边吸引，以保持视野的清晰。5.如发现结石残留，小结石可用取石网篮取出或推入十二指肠肠腔；大结石或肝内胆管的铸型结石可用液电碎石、激光碎石、微波砕石等，然后将碎片取出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成胆管或窦道损伤甚至穿孔。使用碎石技术时注意不要伤及胆管壁(尤其是肝外胆管壁)，以免引起穿孔。6.检査结束后，要重新将T型管或直胶管经窦道放回，确保胆汁引流通砀。7.一次胆道镜检查不能解决问题者，可再次行胆道镜检查，每次检査后一定要重新放回T型管。拔除T型管的时间，根据临床表现和经T型管造影结果，由临床医师决定。【并发症】主要并发症是出血、胆瘘及感染。【注意事项】1.观察生命体征和腹部情况，监测血常规及肝功能。2.术后要注意保持T型管引流通畅，碎石取石后，结石碎片容易堵塞T型管，造成引流不铴，应注意及时清理T型管内结石碎片。3.适量应用抗生素。4.术后第2天后可以根据临床表现，择期行T型管造影，以了解胆道情况，如结石已取净或狭窄已解除，可拔除T型管。【经皮经肝胆道镜检查适应证】肝内胆管结石，不愿行外科手术，影像学检查有肝内胆管扩张者。【禁忌证】1.虽有肝内胆管结石，但影像学检査无肝内胆管扩张者；2.有出血倾向者；3.严重心、肺、肝、肾功能不全者。【术前准备】1.肝脏B超或CT等影像学检査，了解胆道系统情况。2.査血常规、出凝血时间，肝肾功能。3.X线监视下或B超引导下行经皮经肝胆道穿刺，建立胆道镜进入胆管的通道，留置经皮经肝胆管引流(PTCD)，此后每隔5〜7d扩张一次引流通道，并留置较前大一号的PTCD管，直至PTCD引流通道口径足够让胆道镜进入，一般需3-4周。4.术前1〜2d经PTCD管胆道造影，了解胆道情况及结石位置。5.术前用药同经T型