内镜中心内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)技术操作规范

内镜中心内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)技术操作规范内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-CP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注入造影剂做x线胰胆管造影检査，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】1.原因不明的梗阻性黄疸；2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；3.疑为胆源性胰腺炎者；4.病因不明的复发性胰腺炎；5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；12. 因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检査者；13.疑为胆道出血者；14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】1.非胆源性急性胰腺炎；2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者；4.其他h消化道内镜检査禁忌者；5.严重碘过敏者。【术前准备】1.患者准备(1)木前应签署有创检査知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检査。(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。(4)患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检査相同。(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痙灵)20mg，地西泮(安定)5〜10mg及哌替啶(度冷丁)25〜50mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。2.器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检査及治疗时，内镜活检孔径为2.8-3.8mm即可；若置入＞11F胆管支架或行母子镜检查，则要眾活检孔道4.2mm以上；若为婴儿行ERCP，则应准备小儿十二指肠镜；若为胃比尔罗特II式吻合术后患者行ERCP，还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备，(7)X线透视及摄影装置，传统胃腸钡餐检査的X线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式X线设备，并配有高分辨率的监视器，检査床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。(8)造影剂为无菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂史为理想。(9)所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】1.患者体位通常取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。2.内镜快速进入十二指肠按操作常规插入内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进入胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进入十二指肠壶腹。3.进入十二指肠降段稍许进镜并将镜身顺时针旋转60°〜90°，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55〜60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形，4.寻找乳头及开口拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱漿，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部，在乳头肛侧有1〜3条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；②颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型，开口呈纵线状裂彤开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。5.插管方法插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力艰深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注入造影剂不够或造影剂溢出过多及黏膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。(1)胆管造影：导管从乳头开口11〜12点钟处，从下方向上斜行插入，易进入胆管。(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。6.选择性插管造影困难可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功；②导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰腺分裂症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入黏膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀预切开，若插管十分困难，而又有极强的ERCP适应证，可用针状刀行预切开，是一种进入胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。7.特殊情况下插管①胃切除后：在胃毕洛I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧，一般插管没有困难。但胃毕洛n式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2〜5点钟位置寻找输人襻，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头，X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；②乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点；③乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血影响插管视野；④乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口；若乳头位于憩室内，则插管有一定困难；⑤孕妇及小儿ERCP：原则上没有极强适应证时，孕妇不宜作ERCP<5岁患儿行ERCP时应在全麻下进行，<3岁患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作时要求步骤简化，摄片时用专用的铅皮遮护生殖器官及使用最低限度的X线。8.造影与摄片插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释（15%泛影葡胺）造影剂，推注速度0.2〜0.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变（结石）。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2〜5ml，胆总管及肝管约需10〜20ml，充盈胆囊则需50〜80ml。若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1〜2min排空，故胰管尾部充盈后应立即摄片，摄片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡胰胆管及其病灶，造影剂在胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在X线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显影后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚，也应及时摄片。为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊。对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽量抽吸干净，退出内镜。按照病灶部位可转动体位使病灶显示淸楚再行摄片。【注意事项】1.严格掌握ERCP适应证与禁忌证。2.ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检査不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低ERCP成功率。3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。4.选择性插管造影姻难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影。除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入黏膜下，导致乳头水肿，影响进一步检査及治疗。8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。9.术后处理(1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。(2)术后禁食1d。(3)术后3h、24h常规检査血清淀粉酶，有升高者继续复査，直至恢复正常。(4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。(5)禁食期间常规补液。【并发症】诊断性ERCP并发症总发生率为1.01%〜9.2%，手术死亡率为0.13%〜0.5%。1.高淀粉酶血症及胰腺炎是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症可表现为単纯性血清淀粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%〜75%。若同时出现上腹痛及上腹部座痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%〜5+2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。2.胆道感染发生率为