骨科手外科手部感染性疾病治疗技术操作规范2023版

骨科手外科手部感染性疾病治疗技术操作规范第一节 常见化脓性感染的治疗技术一、表皮下脓肿切开引流术二、甲沟炎切开引流术三、脓性指头炎切开引流术四、指蹼间隙脓肿切开引流术五、化脓性腱鞘炎切开引流术六、化脓性滑囊炎切开引流术七、鱼际间隙脓肿切开引流术八、掌中间隙脓肿切开引流术九、前臂掌侧间隙脓肿切开引流术十、骨关节化脓性感染切开引流及病灶清除术第二节 特殊性感染的治疗技术一、气性坏疽扩创引流术二、结核性感染病灶清除术

第一节常见化脓性感染的治疗技术一、表皮下脓肿切开引流术【适应证】表皮下感染，形成脓肿者。【禁忌证】全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位，一般为仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。3.手术操作（1）根据脓肿的部位选择适当的切口。（2）切开表皮，排出脓液，亦可将脓肿表面的表皮全部切除。（3）用盐水纱布湿敷创面，定期更换敷料，良至伤口愈合。【注意事项】有时伤口换药时间较长。二、甲沟炎切开引流术【适应证】单纯化脓性甲沟炎或并发甲下脓肿者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉指总神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）无切口引流：用扁而圆钝的剥离器分离侧甲襞与后甲襞，使指甲的近端充分暴露，同时用剥离器在近端甲下与甲床间剪除近侧1/3指甲，排除脓液后塞人油纱条于甲襞下引流，保持脓腔开放。48h后拔出引流条，用温生理盐水浸泡，每日2次，促进脓液排出和创口愈合。该法通常适用于一侧甲沟炎。（2）单切口引流：自指侧甲襞中点做一切口，向近端延伸到甲体基部，提起甲根部的皮肤，钝性分离近侧1/3指甲并切除之，塞人油纱条引流，48h后拔出，用温生理盐水浸泡。（3）双切口引流：在指甲两侧做切口，分别同单侧切口。钝性分离甲根部皮肤与甲板，将甲根背面皮肤像皮瓣一样掀起，暴露甲体基部，将甲板与其下的甲床及甲基质分离，切除近侧1/3指甲，在甲根皮瓣下塞人引流条。48h后拔出引流条，用温生理盐水浸泡。该法适用于整个甲周组织受累时。【注意事项】1.未形成脓肿者暂不予切开。2.做切口时有可能损伤甲床和甲基质。3.甲下脓肿较大时，可拔除整个指甲。三、脓性指头炎切开引流术【适应证】脓性指头炎出现跳痛、触痛明显或脓肿形成者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉指总神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）指腹侧方切口：为最佳切口，即在指腹侧方做纵切口，切口距甲缘2〜5mm，示指、中指、环指的切口宜在尺侧，拇指和小指宜在桡侧。用尖刀或血管钳将炎症的纤维隔从指骨膜上分开，充分引流。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡。（2）掌侧切口：适用于脓肿局限在指腹中部者，可做横切口或纵切口，切开后钝性分离组织，清除坏死组织，彻底引流。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡。【注意事项】1.掌侧横行切口有可能损伤指神经。2.掌侧纵行切口易造成指腹疼痛性瘢痕，捏物时指腹疼痛。3.指腹侧方切口不宜超过指尖，以免伤及腱鞘，使感染向腱鞘扩散。4.不宜采用鱼口状切口或双侧对口性的引流切口。四、指蹼间隙脓肿切开引流术【适应证】指蹼部肿痛，脓肿形成者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据手术部位选择适当切口，如弧形切口或横切口。（2）掌面纵向弧形切口：在受累的相邻两指之间掌面做切口。切开皮肤，钝性分离皮下组织，排出脓液。彻底冲洗，放置引流条。（3）掌面横切口：在掌指关节横纹的近端做横切口，可在两掌骨头之间纵行延长。钝性分离皮下组织，排出脓液。必要时亦可在背侧做切口。彻底冲洗，放置引流条。（4）掌侧和背侧灌注引流：在手掌部做“Z”形切口，起自指蹼近端，止于掌中纹远端、掀起皮瓣，分离掌浅横韧带和掌腱膜的其他纤维，最大限度地暴露脓腔，排出脓液，在手背近节指骨底部之间做纵切口，使之与掌侧切口相通。从掌侧切口放置引流管并固定于皮肤上，背侧切口内放置引流条。加压包扎，患手适当固定。用生理盐水或抗生素溶液持续冲洗。（5）感染消除后，拔除引流管，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1.指动脉和指神经位于脓腔旁或脓腔内，手术时可能造成损伤。2.横切口可能引起指蹼挛缩。五、化脓性腱鞘炎切开引流术【适应证】手指肿痛，经确诊为化脓性腱鞘炎者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）选择切口：根据手术部位和引流方法选择适当切口，如指侧方纵切口、手指部横切口。（2）敞开引流法：手指侧方纵切口，自远侧指间关节横纹向近端至指蹼，指掌侧固有动脉和神经保留在切口的掌侧。切除腱鞘和滑膜，保留滑车，引流出脓液；在手掌部肌腱上方再做一横切口引流。伤口内用生理盐水或抗生素溶液充分冲洗，留置引流条。术后酌情更换引流或用温生理盐水浸泡，并进行早期功能锻炼。（3）单切口滴注抗生素法：在手掌部，掌中纹以远做小横切口，打开腱鞘，经切口向腱鞘内尽可能远地置入导管，术后每1〜2h注入适量抗生素溶液，根据感染消除情况，适时拔除导管，早期功能锻炼。（4）近端滴注抗生素远端引流法：在远侧指间关节横纹近端做一小横切口，打开腱鞘，排出脓液，在手掌部腱鞘的近端，用注射器向腱鞘内注入抗生素溶液，使其从远端切口流出，冲洗至流出的抗生素液清澈为止，然后拔出注射器，关闭创口，手部制动数天后，开始主动功能锻炼。（5）反复抗生素灌注法：远侧指间关节横纹近端做一横切口，打开腱鞘引流，再在对应指的掌横纹远端做-横切口，将导管剪出多个小孔后插入腱鞘，用抗生素溶液冲洗，直至无脓液流出。将导管留置，反复冲洗。必要时可持续滴注抗生素溶液，炎症消退后拔管，开始功能锻炼。（6）闭合腱鞘灌注法：在掌横纹远端腱鞘起始部做适当的切口，打开腱鞘，插入导管，关闭切口，将导管固定于皮肤上。在手指中、远节尺侧做第2个切口，在指掌侧固有动脉和神经背侧显露远端腱鞘，并切开腱鞘，放置一引流条通入腱鞘并将其固定于皮肤上。用生理盐水或抗生素溶液冲洗腱鞘。术后用纱布包扎，支架固定，适时用生理盐水或抗生素溶液冲洗腱鞘，感染消退后，拔出导管和引流条，进行功能锻炼。【注意事项】1.以上方法可根据病情适当选用。2.切开引流时有可能损伤指固有动脉和神经。3.感染严重时，有可能导致肌腱坏死。六、化脓性滑囊炎切开引流术【适应证】化脓性滑囊炎经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）尺侧滑囊炎切开引流术①开放引流法：在小指屈肌腱鞘的近端做切口，沿小鱼际的桡侧向近端延长，显露尺侧滑囊的远端；在腕横纹近端，尺侧腕屈肌的桡侧做切口，向尺侧牵开尺侧腕屈肌和尺动脉、尺神经及其背支，在屈肌腱和旋前方肌之间可发现尺侧滑囊。在两端打开滑囊，充分灌注冲洗，置引流条，适时拔出，功能锻炼。②反复灌注法：在手掌小指屈肌腱鞘近端做切口，显露尺侧滑囊的远端；打开滑囊，向滑囊近端引入导管；在腕部尺侧腕屈肌桡侧做切口，向尺侧牵开尺侧腕屈肌和尺动脉、尺神经，向桡侧牵开指浅、指深屈肌腱，显露滑囊近端，切开滑囊，置引流条，切口的关闭和冲洗同化脓性腱鞘炎。（2）桡侧滑囊炎切开引流术：切口在近鱼际纹处和桡侧腕屈肌的尺侧，其余同尺侧滑囊炎手术方法。【注意事项】1.手术时有损伤神经的可能。2.拔引流条和冲洗时间根据患者的具体情况而定。七、鱼际间隙脓肿切开引流术【适应证】鱼际间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作根据手术部位选择适当切口，以下方法可根据具体情况予以选用。（1）鱼际纹切口：在手掌部鱼际纹旁做平行于鱼际纹的切口，切开皮肤和皮下组织，向深层拇内收肌方向钝性分离，直至脓液排出。充分冲洗引流后，继续向拇内收肌远侧缘分离，减压第1背侧骨间肌间隙，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（2）背侧横切口：在第1、第2掌骨远端之间，第I指蹼背侧做切口。切开皮肤和皮下组织，钝性分离至第1背侧骨间肌和拇内收肌远侧缘，充分冲洗后，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（3）背侧纵切口：切口在第1指蹼背侧，起自指蹼，向近端沿第1背侧骨间肌的桡侧延伸。在第1背侧骨间肌和拇内收肌间钝性分离，直至引流出脓液。充分冲洗和清创后，置引流条，适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼，（4）掌侧和背侧联合切口：采用鱼际纹切口和背侧纵切口，分别在这2个切口内放置引流条，引流相应间隙.适时换药或用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（5）掌侧和背侧切口灌注：龟际纹切口和背侧纵切口，掌侧切口内放置导管，背侧切口内放置引流条，加压包扎，支架固定，生理盐水或抗生素溶液滴注，适时拔除引流条和导管。用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1.掌侧横切口和鱼际纹切口有可能损伤指神经、正中神经掌皮支和返支，以及手掌部的血管。2. 引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。八、掌中间隙脓肿切开引流术【适应证】掌中间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作根据手术部位选择适当切口。（1）远侧掌横纹切口：在远侧掌横纹或与之相平行做横切口，横跨第3和第4掌骨，沿环指屈肌腱解剖至掌中间隙，在屈肌腱两侧进行分离，直至脓液流出，彻底清创冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（2）通过蚓状肌管的远端掌侧切口：在中指、环指指蹼的掌面做纵切口，切口自指蹼近侧延伸至远侧掌横纹的远侧。切开掌腱膜，在切口内用血管钳向第3蚓状肌管的近端、屈肌腱的背侧分离，暴露掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（3）横向与纵向联合切口：在第2和第3掌骨头之间平行于远侧掌横纹做切口，并向第4掌骨横向延伸，然后弯向近侧至小鱼际桡侧、切开掌腱膜，暴露环指屈肌腱，沿屈肌腱边缘分离进入掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。（4）纵切口：沿近侧掌横纹从桡侧向尺侧，然后沿第3掌骨轻度弧形转向桡侧，向近端沿鱼际纹做切口。切开掌腱膜，暴露环指屈肌腱，沿屈肌腱边缘分离进入掌中间隙，排出脓液。彻底冲洗后，置引流条，术后适当时间拔除引流条；也可在切口近端置导管，远端置引流条，滴注生理盐水或抗生素溶液，术后适当时间拔除引流条和导管，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。【注意事项】1.术中有可能损伤指神经和血管。2.引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。九、臂掌侧间隙脓肿切开引流术【适应证】前臂掌侧间隙脓肿经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据手术部位选择适当切口，如前臂远端掌侧纵切口或形切口。（2）切开皮肤和皮下组织，显露屈肌腱和正中神经，将肌腱和神经牵向侧方，直至旋前方肌掌面。（3）切开前臂掌侧间隙，排出脓液，充分冲洗后置引流条。术后适当时间拔除引流条，用温生理盐水浸泡，早期功能锻炼。也可用导管进行抗生素溶液灌注治疗。【注意事项】引流条和冲洗导管根据具体的情况适时拔除。十、骨关节化脓性感染切开引流及病灶清除术【适应证】骨关节化脓性感染经确诊者。【禁忌证】伴有全身疾病不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉，小儿可用全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）切口：根据手术部位选择适当切口，如指骨骨髓炎和指间关节化脓感染可做手指侧正中切口，掌骨骨髓炎和掌指关节化脓感染做掌背侧纵切口。（2）骨髓炎：暴露病变的指骨和掌骨，刮除感染灶，做病灶清除，并在骨皮质上钻孔引流，清除死骨，开放创口，放置引流条，定时更换。感染控制后去除引流条，伤口2期缝合。也可在伤口近端放置导管，用生理盐水或抗生素溶液持续灌注冲洗，远端放置引流条，感染控制后拔除，做功能锻炼。（3）化脓性关节炎：在脓肿明显的部位切开关节囊，显露关节腔。清除脓液，彻底冲洗，放置引流条，定时更换，感染控制后拔除。也可在伤口近端放置导管，远端放置引流条，用生理盐水或抗生素溶液持续灌注冲洗，感染控制后拔除，进行功能锻炼。（4）慢性骨髓炎，有时可能要切除病变骨段，残留小的骨缺损，待感染控制后，行骨移植修补。对于已行多次手术，骨髓炎已经治愈，但患指功能很差，或病变广泛，预计经多次手术仍难以恢复功能者，可考虑截指术。慢性关节炎关节功能障碍者，可行关节融合术。术后患肢适当制动。【注意事项】全身积极使用抗生素。引流或持续灌注的时间根据具体情况而定。第二节 特殊性感染的治疗技术一、气性坏疽扩创引流术【适应证】气性坏疽经确诊者。【禁忌证】无特殊禁忌证。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）以受伤部位为中心，根据具体部位选择适当切口。（2）切开皮肤、皮下组织及深筋膜，清除感染坏死组织，直至创面新鲜，用过氧化氢（双氧水）、碘仿（iodoferm）及生理盐水等溶液反复冲洗创口。（3）敞开创面，深部组织放置引流条引流，患肢用石膏托、夹板或支架适当制动。定期换药，过氧化氢冲洗伤口。待感染消除后2期缝合伤口或植皮覆盖。【注意事项】1.积极全身支持治疗和足量使用抗生素。2.扩创的范围要足够大。须经3次伤口涂片检査细菌为阴性、全身症状消失后方可行伤口2期缝合或植皮覆盖。3.患者应隔离治疗，防止交叉感染。结核性感染病灶清除术（一）腕关节结核病灶清除术【适应证】单纯滑膜结核、早期全腕关节结核，经正规抗结核治疗无效者；单纯骨结核有明显死骨、冷脓肿或经久不愈的窦道者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.病变周围局部有感染灶，术后有交叉感染可能者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据具体部位选择适当切口。如在腕关节背侧，以桡骨背侧结芳为中心，起自第2掌骨基底向尺侧呈“S”形延民切口。如为尺桡骨远端结核，可在尺桡骨远端背侧分别做纵形切口，或以病灶为中心做纵形切口。（2）切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在拇长伸肌腱和指总伸肌腱之间纵形切开腕背侧韧带，显露并切开腕关节囊。显露病灶后吸出脓液。（3）如为单纯滑膜结核，应将关节囊内及其附着处、桡骨远端掌侧和尺骨茎突及尺骨桡侧的滑膜切除.如腕骨结核已穿破软骨或皮质骨，则可将骨瘘孔扩大，刮除骨腔内结核病灶。如关节软骨未穿破，但软骨表面有局限性失去光泽、变薄、变软等，可切除该处软骨，刮除其内的结核病灶，如尺桡骨结核病灶尚局限，可切开骨膜做骨膜下剥离，显露病灶后凿除皮质骨，将病灶刮除。刮除后空腔较大者，可用松质骨填充。（4）止血、冲洗伤口后，放人适量的链霉素或（和）异烟肼于关节腔内，逐层缝合。术后患肢用石膏托或石膏管型适当制动。根据病情适时去除固定，开始功能锻炼。【注意事项】1.术前及术后应进行正规抗结核治疗。2.若并发其他感染，术前应使用抗生素。（二）腕关节融合术（腕关节结核）【适应证】成人全腕关节结核，病灶清除彻底，周围软组织条件较好，桡腕关节及腕中关节已基本破坏者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.病变周围局部有感染灶，术后可能有交叉感染者。【操作方法及程序】1.麻枰臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据具体部位选择适当切口，见本节“腕关节结核病灶清除术”。（2）按腕关节结核病灶清除术的方法显露腕关节。显餺腕骨和桡骨远端，吸净关节内脓液，刮除桡腕关节、腕骨间及第3掌骨基底部的病灶，尽可能地彻底切除滑膜和肉芽组织。破坏严重的腕骨应予以切除。（3）切除桡骨远端及手舟骨、月骨、头状骨和第3掌骨近端所有关节面软骨，制备骨槽.植入髂骨块。（4）止血、冲洗伤口后，关节内放置适量链霉索和异烟肼，逐层缝合伤口。患肢用石膏管型固定，至骨愈合后拆除外固定。【注意事项】1.处于结核活动期，术前应进行正规抗结核治疗。2.并发其他感染者，术前应使用抗生素。3.术后应继续进行正规抗结核治疗。（三）腕关节切除术（腕关节结核）【适应证】1.腕骨破坏广泛旦不能做关节融合术者。2.晚期全腕关节结核经全身和手术治疗后复发者。3.晚期全腕关节结核虽已治愈，但残留严重腕下垂和尺偏畸形者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.病变周围局部有感染灶，术后有交叉感染可能者。【操作方法及程序】1.麻醉臂丛神经阻滞麻醉、连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。2.体位根据手术部位选择适当的体位。3.手术操作（1）根据具体部位选择适当切口，见腕关节结核病灶清除术。（2）按腕关节结核病灶清除术的方法显露腕关节&纵行切开关节囊，向两侧剥离，显露桡骨远端、两排腕骨及掌骨基底，切除两排腕骨及尺桡骨远端关节面，若仍无效，可做桡骨远端楔形截骨，纠正腕下垂及尺偏畸形；如有旋转功能障碍，可切除尺骨远端。（3）止血、冲洗伤口后，关节内放置适量链霉素和异烟肼，逐层缝合伤口。患肢用适当的方法予以固定。（四）掌骨和指骨结核病灶清除术【适应证】掌骨或指骨结核经非手术治疗无效，有明显死骨者。【禁忌证】1.伴有全身疾病不能耐受手术者。2.病变周围局部有感染灶，术