骨科手外科指屈肌腱损伤修复技术操作规范

骨科手外科指屈肌腱损伤修复技术操作规范一、新鲜指屈肌腱损伤修复术（一）1区指屈肌腱损伤的修复术肌腱前移术【适应证】1.1区指深屈肌腱损伤，断裂处距止点在1cm以内者。2.1区指深屈肌腱从止点处撕脱，末节指骨未骨折者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口延长手指掌侧伤口或侧正中切口。4.手术操作（1）暴露回缩的指深屈肌腱，采用抽出钢丝法，用不锈钢丝缝合肌腱断端，并将回缩的指深屈肌腱断端向远侧牵拉。（2）将止点处残存的肌腱做鱼口状切开，或用骨凿在指深屈肌腱止点处掀起一骨片。（3）用针头将钢丝从指骨基底两侧引到指骨背侧，并从背侧皮下穿出，指深屈肌腱断端嵌人残存肌腱的鱼口状结构中或嵌人掀起的骨片下。（4）钢丝在指背用纱布和纽扣衬垫打结固定。术后石膏制动3〜4周，功能练习，6周拆除钢丝。【注意事项】1.肌腱前移的距离不能过大，避免手指屈曲挛缩。2.肌腱止点固定要牢靠，防止肌腱从止点处断裂。3.重建止点时尽可能不造成局部过多的损伤，使远侧指间关节成为固定关节。肌膻端端缝合术【适应证】1区指深屈肌腱损伤、断裂处距止点1cm以上者。【操作方法及程序】见本节“2区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术”。（二）2区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术【适应证】1.2区指深、浅屈肌腱损伤，伤后24小时进行修复者。2.2区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，2〜4周内进行延迟修复者。3.2区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，1个月以上探査见肌腱断端回缩不多者。【禁忌证】1.2区指深、浅屈肌腱损伤，伤后清创闭合创口，1个月以上探査见肌腱断端回缩过多者。2.肌腱损伤较電、解剖结构难以修复或肌腱缺损者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3切口延长手指掌侧切口。4.手术操作（1）根据腱鞘创口和肌腱损伤水平决定腱鞘切开暴露方式。注意保护重要滑车，如A1、A2和A4。（2）通过屈指或屈腕动作寻找肌腱近端，牵出后暂用针头固定，以利于减张及与远端肌腱缝合，缝合后拔除针头。必要时手掌或前臂做切口，寻找肌腱近端。（3）2区指深、浅屈肌腱损伤，--般只缝合指深屈肌腱，而切除指浅屈肌腱。或深、浅屈肌腱同时修复、早期功能练习。（4）腱鞘的处理应根据损伤程度、修复时间和浅腱处理方式等综合考虑。锐器伤或腱鞘单纯裂伤，在修复肌腱的同时应早期修复腱鞘；腱鞘损伤严重或有缺损，早期可不修复腱鞘。（5）术中止血，缝合皮肤。术后屈腕、屈掌指关节及伸指间关节制动。（6）在石膏或支具保护下行早期功能锻炼。【注意事项】1.加大肌腱缝接处的抗张强度。如双Kessler法、双津下法等。2.减少对肌腱血循环的影响，缝合线尽可能走行于肌腱的掌侧。3.缝接处对合良好，表面要求平滑。4.切除指浅屈肌腱时远端应保留一定长度，以保护指深屈肌腱的腱纽血液供应，防止近侧指间关节继发过伸畸形。5.注意保护重要滑车，如A1、A2和A4。6.术后早期功能锻炼应由有经验的理疗师根据手术情况进行，保证手指关节活动度（即较大的鞘内肌腱滑动幅度），而不强调活动频率，防止肌腱断裂。【并发症】1.肌腱断裂；2.肌腱粘连；3.指间关节屈曲挛缩；4.近侧指间关节过伸畸形；5.伤口感染。（三）3区指屈肌腱插伤的修复一肌腱端端缝合术【适应证】1.早期、延迟早期肌腱修复者。2.晚期修复、指深屈肌腱因有蚓状肌附着而不能回缩过多、可直接缝合者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口原切口或延长切口。4.手术操作暴露肌腱断端。用适当粗细的无创线缝合指深、浅屈肌腱。止血，缝合皮肤。术后制动3周，开始功能锻炼。也可以早期功能锻炼。【并发症】1.肌腱断裂；2.肌腱粘连；3.伤口感染。（四）4区指屈肌腱损伤的修复——肌腱端端缝合术【适应证】4区内的指屈肌腱损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口腕掌侧弧形或“Z”形切口。4.手术操作寻找肌腱远、近两端，选择改良Kessler法和津下法等缝合方法逐一缝合断裂肌腱。术后处理同本节“3区指屈肌腱损伤修复——肌腱端端吻合。【注意事项】1.腕管内空间狭窄，应切开腕横韧带后修复损伤肌腱。指深、浅屈肌腱损伤水平相近时，只须修复指深屈肌腱。2.注意区分肌腱与正中神经，以免错接。【并发症】同本节“3区指屈肌腱损伤修复——肌腱端端吻合术”。（五）5区指屈肌艙掼伤的修复——肌腱端端缝合术【适应证】5医内的指屈肌腱损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口腕掌侧弧形或“Z”形切口。4.手术操作（1）彻底清创，去除污染严重或失活的组织。（2）用适当粗细的无创线做肌腱缝合。（3）若神经、血管有损伤，可同时修复神经、血管。（4）术后石膏托屈腕位制动3周，也可以早期功能锻炼，但腕关节屈伸幅度不宜过大。【并发症】同本节“3区指屈肌腱损伤修复——肌腱端端吻合术”。二、陈旧指屈肌腱损伤修复术（一）1区指屈肌臁损伤修复术肌腱端端缝合术适用于指深屈肌腱损伤后回缩不多、且断裂处距止点在1cm以上可直接缝合者。肌腱前移术【适应证】指深屈肌腱损伤后回缩不多、且断裂处距止点在1cm以内、不能直接缝合者。【操作方法及程序】同本节“1区新鲜指屈肌腱损伤的修复术”。远侧指间关节融合术【适应证】指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良或关节已损伤者。肌腱固定术【适应证】指深屈肌腱损伤后回缩较多或缺损，不能直接缝合，断裂处距止点1cm以上者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.局部有感染灶、术后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉选择合适的麻醉方式。2.体位根据手术需要，选择合适的体位。3.切口侧正中切口。4.手术操作应用Bunnell法，用钢丝将断腱的远端行8字缝合，远侧指间关节屈曲30°位，将肌腱固定在中节指骨上。用克氏针将远侧指间关节固定在轻度屈曲位。肌腱移植术【适应证】远和近两侧指间关节被动活动正常，手指皮肤条件好者。【注意事项】如指浅屈肌腱完好，移植肌腱应穿过鞘管；如远侧鞘管已塌陷，则在鞘外移植并做滑车。（二） 2区指屈肌腱损伤修复术1.单一指浅屈肌腱损伤不必修复。2.单一指深屈肌腱损伤的修复同本节“1区指屈肌腱损伤修复术”。3.指浅、深屈肌腱同时损伤，且不能直接缝合者行游离肌腱移禎，重建指深屈肌腱的功能。（三） 3区指屈肌踺损伤修复术1.伤后时间较短，肌腱回缩不多者直接缝合指浅、深屈肌腱。2.伤后时间较长，肌腱回缩较多者行游离肌腱移植，重建指深屈肌腱的功能。【注意事项】1.只须修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。2.游离肌腱移植时应将肌踺缝接点置于3区和5区内。（五）5区指屈肌腱损伤修复术（1）断裂的肌腱无缺损时