神经外科周围神经外科疾病治疗技术操作规范2023版

神经外科周围神经外科疾病治疗技术操作规范第一节 臂丛神经探查术第二节 腋神经损伤的神经修复第三节 肌皮神经损伤的神经修复第四节 正中神经损伤的神经修复第五节 挠神经损伤的神经修复第六节 腕管综合征的手术治疗第七节 腓肠神经活检术

第一节臂丛神经探查术【适应证】1.开放性损伤和整齐切割伤须早期探査。2.闭合性牵拉伤须延期探査和修复。【禁忌证】爆炸伤早期修复。【术前准备】1.神经影像检査如MRI有助于协助诊断。2.神经电生理检査【操作方法及程序】1.全身麻晬2.体位(1)仰卧，患肢前臂应位于伸直、外展的舒适状态，手部旋后位。(2)同侧肩下置垫，头略偏离术侧。3.切口以及入路(1)锁骨上入路①切口沿胸锁乳突肌后缘，向下延伸过锁骨。②副神经在胸锁乳突肌的后缘走行，辨认并保护之。③切断并牵开肩胛舌骨肌，可观察到位于前、中斜角肌间的臂丛神经。④膈神经位于前斜角肌表面，辨认且保护之。⑤循膈神经向近端找到第3〜5颈神经根，第5颈神经根位于前斜角肌的外侧面。⑥暴露臂丛神经干部，如须暴露更低分支，必须采用锁骨下入路。(2)锁骨下入路①切口起自锁骨中段，沿锁骨缘延伸至胸三角肌沟，显露股束支部。②注意不要损伤胸大肌后上部的神经。③首先暴露的是臂丛外侧束，如果存在瘢痕，向远端解剖辨认神经，以便于识别束支部。(3)腋部入路①切口从锁骨下起沿胸大肌边缘延伸至其肱骨止点，显露束支部。②将胸大肌从肱骨头上分离以利于充分的暴露，识别胸大肌腱下肌皮神经后，将肌腱部分切断(保留肱骨头腱性组织以便术后重建止点)。③如果存在瘢痕，必须向远端解剖以识别神经。【注意事项】1.应先暴露神经正常端，再暴露病变端。2.沿神经下方游离神经，并与之平行，以避免产生错误的分离界面。3.移植神经常采用腓肠神经。4.移植神经须无张力缝合。5.吻合神经采用6-0或7-0缝线吻合神经外膜，或用纤维蛋白胶。6.臂丛神经撕脱伤须行神经移植。7.所有切断的肌肉应用不可吸收缝线重建。8.缝合皮肤采用皮下缝线，运动幅度大的部位如腋部可采用尼龙线褥式缝合。9.用干燥的消毒巾包扎，并使用肩带悬吊前臂。【手术后并发症】1.伤口感染。2.伤口裂开。第二节腋神经损伤的神经修复【适应证】1.腋神经开放性操作、切割伤、枪弹伤、手术误伤等应尽早探査、修复。2，对肱骨外科颈骨折、肩关节脱位合并腋神经损伤，复位后可先行非手术治疗，多能自行恢复。若3个月未见恢复迹象，则行手术探查、修复。【禁忌证】相对禁忌为闭合性损伤未到3个月观察期或3个月以上有自行恢复迹象者，损伤时间超过2年者。【术前准备】1.腋窝以及术区备皮。2.相关电生理检查。【操作方法及程序】1.麻醉与体位气管插管、全身麻醉。病人先侧卧位、患侧向上，消毒铺巾后改平卧位，行腋神经起始部探査。探查腋神经四边孔段时再改用侧卧位。2.切口显露(1)探査腋神经起始部，手术切口沿胸大肌与三角肌间隙下行至腋前皱襞。此入路可在腋神经穿四边孔处探查腋神经的损伤情况。(2)腋神经四边孔段及以下部分探查时，病人改侧卧位，以四边孔投影为中心，做一“S”形直向切口。此入路可探査三角肌后缘腋神经发出肌支及皮支(即臂外侧皮神经)处。【注意事项】1.神经连续性存在，但被周围组织粘连压迫，应去除粘连压迫因素，必要时在手术显微镜下将神经外膜切开进行神经内松解。2.神经断裂或神经瘤巨大，应将病变的神经段切除，至神经断面神经束乳头清晰可见。两断端若无张力可行外膜一束膜联合缝合，有神经缺损不能直接缝合的，应采用神经移植术，移植材料首选腓肠神经。3.手术时，注意保护周围神经、血管等组织，如锁骨下的臂丛神经束部、上肢神经起始部及锁骨下动静脉等。4.由于腋神经在上臂部外伤时受到四边孔肌肉的钳夹，常常为双重损伤，故手术时应注意探査腋神经四边孔段的损伤情况。【手术后井发症】1.术后切口感染。2.切口裂开。3.修复失败，可考虑行肌肉移位以及肩关节固定术。第三节肌皮神经损伤的神经修复【适应证】肌皮神经有开放损伤、切割伤、枪弹伤、手术误伤等应早期探查、修复。对肩腋部撞击伤或牵拉伤合并肌皮神经损伤，复位后可先行非手术治疗，多能自行恢复。若3个月未见恢复迹象，则行手术探査、修复。【禁忌证】无特殊绝对禁忌，对于观察期未满3个月或观察期内有恢复迹象者建议继续观察。【术前准备】1.腋窝及术区备皮。2.神经电生理检査。【操作方法及程序】1.全身麻醉。仰卧位，上肢外展位。2.切口显露(1)肌皮神经起始部探査:切口及显露方法同腋神经起始部探查，术中显露臂丛外侧束外侧支(即肌皮神经起始)后，应注意观察肌皮神经穿喙肱肌部，此处常因喙肱肌萎缩纤维化造成肌皮神经双重卡压。(2)肌皮神经腋部探査：延续上述切口，过腋前皱襞后横行向内至臂内侧中点。此部分肌皮神经已经穿过蝝肱肌进入肱二头肌深面，有时可见肌皮神经发出交通支加人到正中神经。(3)肌皮神经上臂段探査：延续上述切口沿肱二头肌内侧沟向下至肘部中点，此段肌皮神经均在肱二头肌及肱肌间走行并发出多个肌支支配肱二头肌及肱肌。此段探査时应注意保护位于内侧肌间隙的神经血管。【注意事项】1.神经连续性存在，但被周围组织粘连压迫，应去除粘连压迫因素，必要时在手术显微镜下将祌经外膜切开进行神经内松解。2.神经断裂或神经瘤巨大，应将病变的神经段切除，至神经断面神经束乳头清晰可见。两断端若无张力可行外膜-束膜联合缝合，有神经缺损不能直接缝合的，应采用神经移植术，移植材料首选腓肠神经。3.因肌皮神经的变异率较其他上肢神经高，故术中应注意仔细应用显微外科无创技术暴媒神经，避免误伤神经。4.肌皮神经的穿喙脓肌段较易损伤与卡压，手术探査时应注意观察。【手术后并发症】1.术后切口感染。2.切口裂开。3.修复失败，可考虑行屈肘功能重建术，如背阔肌移位术等。第四节 正中神经损伤的神经修复【适应证】正中神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术误伤及药物伤等应尽早探查、修复。有腕管综合征及骨间前神经卡压症状者，也应考虑早期手术松解。【禁忌证】无特殊绝对禁忌，对亍观察期未满3个月或观察期内有恢复迹象者建议继续观察。【术前准备】1.腋窝及术区备皮。2.相关电生理检査。【操作方法及程序】1.麻醉与体位(1)正中神经起始部及上臂部损伤：采用全身麻醉，取仰卧位，上肢外展90度。(2)正中神经前臂及以下部位损伤：行臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，上肢外展90度。2.切口(1)正中神经起始部：切口及方法同腋神经起始部探査法。(2)正中神经腋部及t臂部:切口及方法同肌皮神经腋部及上臂部探査术。(3)正中神经肘窝部及前臂部：在肘窝前方做一“S”形纵向切口，打开深筋膜，在肘窝处可见正中神经在肱二头肌肌腱深面走行。在前臂部顺前臂正中做一“S”形切口，分离皮下组织及切开深筋膜，正中神经从肘窝部下行，经尺动脉近端前方中部跨过，主干进入旋前圆肌肱、尺两头之间(注意探査此段正中神经)，再沿指深、浅屈肌之间下行。(4)正中神经腕部及手掌部，沿手掌部大鱼际掌纹，垂直于腕横纹在腕掌侧正中做一"S”形切口，注意保护正中神经掌皮支及正中神经返支。打开腕横韧带，可见正中神经在腕管内位于屈肌腱的掌侧，在手掌部位于掌浅弓和掌腱膜相毗邻处。【注意事项】1.手术中应注意保护正中神经返支、掌皮支，以免误伤。2.正中神经在旋前圆肌肱、尺二头间走行时易引起卡压，应予注意。3.神经连续性存在，但被周围组织粘连压迫，应去除粘连迅迫因素，必要时在手术显微镜下将神经外膜切开进行神经内松解。4.神经断裂或神经瘤巨大，应将病变的神经段切除，至神经断面神经束乳头清晰可见。两断端若无张力可行外膜-束膜联合缝合，有神经缺损不能直接缝合的，应采用神经移植术，移植材料首选腓肠神经。【手术后并发症】1.术后切口感染。2.切口裂开。3.修复失败，可考虑行功能重建术，包括重建前臂旋前功能、重建屈指功能、重建对掌功能等。第五节 桡神经损伤的神经修复【适应证】1.挠神经闭合性损伤宜先采取非手术治疗，合并骨折、脱位应先行骨折复位，若伴挠神经麻痹可先观察1〜3个月，多数病人可以恢复。由于睡眠或手术时肢体位置不当、压迫所致的挠神经麻痹，一般预后良好。若非手术治疗3个月无效，考虑手术探査。2.挠神经开放性损伤宜及早手术。彻底清创后，仔细探查挠神经，挠神经断裂伤应一期修复，若污染重可考虑延期修复或二期修复。神经缺损可视具体情况做一期神经移位或二期修复。【禁忌证】观察时间不足者。【术前准备】1.切口周围皮肤备皮2.神经电生理检査。【操作方法及程序】1.全身麻醉（腋部挠神经损伤）或臂丛阻滞麻醉。取仰卧位，肘以下损伤，患肢外展90%2.切口显蒋。(1)桡神经起始部损伤，切口同腋神经起始部探查术，术中应探查后束发出腋神经后的挠神经起始部及以下至挠神经沟起始部。(2)挠神经上臂段损伤：从三角肌止点至肱骨外上髁前内侧2cm连线做切口进行探査，尤其应注意在挠神经沟内走行的形态，及挠神经深支起始部是否损伤。(3)挠神经肘窝段和前臂中上1/3段：在肘前及前臂近挠侧做一“S”形切口，上端应从肱挠肌和肱肌间隙进入，在旋后肌弓处应仔细解剖探查挠神经深浅支，观察挠神经深支的受损情况，应探查旋后肌支的全程，直至其穿骨间膜处。(4)挠神经深支骨间背神经段：在前臂背侧中下段做一“S”形切口，仔细分离指伸肌深浅层，可兕骨间背神经与骨间背动静脉一起走行。【注意事项】应仔细探査挠神经在挠神经沟的全程情况以及挠神经深支在旋后肌管内的情况。【手术后并发症】1.伤口感染。2.切口裂开。3.修复失败，可考虑行功能重建术、背阔肌伸肘功能重建术、伸腕功能重建术等3第六节腕管综合征的手术治疗【适应证】1.经6--8周非手术疗法无效者。2.有明确致病因素者。3.晚期病例症状严重者。【禁忌证】早期可试行局部封闭治疗、理疗等非手术治疗手段。【术前准备】1.了解详尽的病史、体格检查和其他必要的检査(如电生理检査)对诊断和成功地治疗此病至关重要。2.必须排除颈髓疾病3.术野局部皮肤准备【操作方法及程序】1.麻醉与体位臂丛麻醉。仰卧位，上肢外展，上臂置止血带。2.切口沿大鱼际横纹做“S”形切口，经腕部达前臂远端。3.显露神经暴露腕横韧带，注意保护腕横韧带远侧缘处大鱼际肌的正中神经返支。皮下做广泛游离，务必将腕横韧带与前臂筋膜及掌腱膜完全分开。为达到彻底减压的目的，应全部切除腕横韧带。此时，可显露正中神经及屈指肌腱。4.神经松解游离正中神经，探查并去除正中神经深面、腕管基底部的所有神经致压因素。必要时可在手术显微镜下切开外膜行神经外松解以及神经内松解，直至所有被粘连的神经束完全分开为止。5.缝合松止血带，严密止血、冲洗腕横韧带不须修复缝合，仅缝合筋膜。放置橡皮片引流，缝合皮肤。【注意事项】1.如正中神经掌支和鱼际感觉支走行有变异，应注意保护。2.术后不使用小夹板，多用一些敷料包扎手，术后指导患者轻微活动手指和做跨手腕的手部运动，以防止正中神经和周围组织粘连。【手术后并发症】1.术后麻木以及手的部分感觉异常。2.伤口感染。3.伤口裂开。第七节腓肠神经活检术【适应证】1.有助于诊断和处理多发神经病。2.有助于诊断和处理不明原因的严重神经病。3.活检结果对病情诊断和处理有帮助的其他情况。【禁忌证】1.凝血障碍疾病。2.单纯的神经元疾病。3.慢性炎性脱髓鞘性多发神经炎（CIDP）。【术前准备】1.告知病人神经活检有产生脚外侧感觉消失和慢性疼痛的危险。2.相关电生理检査。【操作方法及程序】1.麻醉(1)可在局麻下进行或局麻+可监控的麻醉镇静药下进行。(2)术中预防性应用1次抗生素。2.体位(1)根据医生的习惯以及是否同时做肌肉活检，病人可侧卧或仰卧。(2)标记手术切口。(3)在跟腱和外踝的中间做一个3cm长的纵切口。3.分离(1)切开皮肤和斯_帕筋膜(Scarpa筋膜)。(2)找到小隐静脉。(3)腓肠神经位于小隐静脉的后方