医院培训课件：《骨质疏松症的诊治进展》

骨质疏松症的诊治进展

内容提要骨密度(BMD)对于骨质疏松的诊断价值影响BMD的诸多因素低骨量指导治疗的价值激素诱导骨质疏松(GIOP)抗骨质疏松药物疗效评估骨质疏松症的诊治现状

2050年一半的骨折出现在亚洲香港医师识别率仅15%

选择药物？治疗疗程？一半多的骨折发生在骨量减少甚至正常范围

BMD预测骨折相对不敏感

WHO：骨折危险因素评估系统Tai-PangIP,HongKong.2008,12.5thHuaxiaCongressofEndocrinology,PL10,Taipei脆性骨折者须抗骨松治疗,再次骨折率很高双膦酸盐具有降低骨折的发生率＜50%：坚持服药一年每周、每月、每年一次会改善依从性钙与D的争论骨质疏松症的诊治现状Tai-PangIP,HongKong.2008,12.5thHuaxiaCongressofEndocrinology,PL10,Taipei骨密度的影响因素骨质疏松症的诊断标准-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA，以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值((PBMD)相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多DXA选择统一部位统一应用高加索人(无需种族调整)正常数据库诊断仅用股骨颈的T分WHO诊断标准:股骨颈T分≤-2.5T分参考标准来自20~29岁白人女性的PBMD

加拿大Dr.DavidKendler4thconferenceonbone&mineralresearch&6thosteoporosissymposium2006.4DXA：T-score&Z-scoreT-score：用于绝经后妇女和50岁后男性Z-score：绝经前和＜50岁男性,尤其儿童Z-score应有本民族的数据库Z-score<-2.0,应诊为“骨量减低”

加拿大Dr.DavidKendler4thconferenceonbone&mineralresearch&6thosteoporosissymposium2006.4DXA诊断中的问题标准：同地区、同种族、同性别峰值骨量比男性缺乏标准，参照女性骨质疏松与正常有重叠不同仪器如何参照对比单次测量的局限性：骨质增生的影响

青岛男女性DXA骨密度参考数据库1013例女性，692例男性，年龄25~83岁采用8种回归拟合模型反映男女两性BMD随年龄变化的趋势提供本地区男女两性BMD参考图

杨乃龙等,《中华内分泌代谢杂志》2006,Vol22，No.3,209~212

杨乃龙等,《中国骨质疏松杂志》2008.14(9)629~632

青岛地区女性BMD随年龄变化趋势

杨乃龙等,《中华内分泌代谢杂志》2006,Vol22，No.3,209~212青岛地区男性BMD随增龄而平缓下降

杨乃龙等,《中国骨质疏松杂志》2008.14(9)629~632

不同DXA数据换算关系的建立DXAL2L3L4NeckWardGTChallenger1.026±0.1061.153±0.1171.144±0.1410.978±0.1240.934±0.1870.852±0.133Hologic0.646±0.0870.721±0.0660.804±0.0420.725±0.0970.458±0.1270.658±0.105Challenger与Hologic两仪器之间各部位的BMD相关系数及回归方程如下：L2BMDHologic=0.451×BMDChallenger+0.628r=0.645L3BMDHologic=0.319×BMDChallenger+0.723r=0.698L4BMDHologic=0.743×BMDChallenger+0.240r=0.853NCEKBMDHologic=0.529×BMDChallenger+0.250r=0.611WARDBMDHologic=0.628×BMDChallenger+0.111r=0.722GTBMDHologic=0.613×BMDChallenger+0.116r=0.902杨乃龙,王秋灵,王军等.

《中国骨质疏松杂志》,2008,14:249-253

不同仪器间BMD数据共享

青岛地区正常人群腰椎和髋部的BMD值（g/cm2，x±s）年龄L2L3L4NeckWardGT25～1.026±0.1061.153±0.1171.144±0.1410.978±0.1240.934±0.1870.852±0.13330～1.024±0.1141.061±0.1091.111±0.1170.978±0.1660.897±0.1560.887±0.15535～0.965±0.1501.068±0.1391.117±0.1241.000±0.1410.912±0.2020.883±0.13840～0.976±0.1301.077±0.1421.095±0.1481.013±0.1380.948±0.1690.920±0.13245～0.939±0.1591.045±0.1621.068±0.1950.984±0.1670.906±0.2170.895±0.18950～0.888±0.1650.994±0.1561.013±0.1740.993±0.1850.880±0.2220.887±0.15455～0.809±0.1220.896±0.1530.939±0.1270.941±0.1280.801±0.1630.853±0.13360～0.783±0.1340.877±0.1520.935±0.1720.903±0.1530.748±0.2060.828±0.14865～0.784±0.1330.872±0.1360.896±0.1450.858±0.1520.706±0.1750.779±0.15570～0.733±0.1310.835±0.1390.872±0.1390.813±0.1390.639±0.1780.728±0.14475～0.709±0.1090.832±0.1530.814±0.1750.818±0.1410.664±0.1880.712±0.16880～0.646±0.0870.721±0.0660.804±0.0420.725±0.0970.458±0.1270.658±0.105年龄L2L3L4NeckWardsGT25~1.028±0.1121.071±0.1161.081±0.1180.894±0.1070.763±0.0970.707±0.08630~1.049±0.1141.095±0.1191.105±0.120.906±0.1090.757±0.0970.714±0.08735~1.041±0.1141.094±0.1191.105±0.120.901±0.1090.732±0.0970.708±0.08740~1.015±0.1141.068±0.1191.084±0.120.883±0.1090.694±0.0970.694±0.08745~0.973±0.1141.028±0.1191.048±0.120.853±0.1090.645±0.0970.669±0.08750~0.918±0.1140.974±0.1190.999±0.120.816±0.1090.59±0.0970.639±0.08755~0.861±0.1140.918±0.1190.947±0.120.775±0.1090.531±0.0970.602±0.08760~0.802±0.1140.862±0.1190.896±0.120.73±0.1090.468±0.0970.564±0.08765~0.751±0.1140.814±0.1190.856±0.120.686±0.1090.411±0.0970.527±0.08770~0.713±0.1140.775±0.1190.823±0.120.644±0.1090.358±0.0970.489±0.08775~0.689±0.1140.75±0.1190.809±0.120.606±0.1090.313±0.0970.453±0.08780~0.672±0.1140.732±0.1190.797±0.120.575±0.1090.281±0.0970.419±0.087长沙地区正常人群腰椎和髋部的BMD值（g/cm2，x±s）杨乃龙,王秋灵,王军等.《中国骨质疏松杂志》,2008,14:249-253

校正前青岛与长沙地区成年女性BMD各部位各有高低校正后各部位BMD值均无显著差异

不同PBMD的差异

指标L2-L4NeckWardsGT本地女性区L21.026±0.106PBMDL31.153±0.1171.013±0.1380.948±0.1690.920±0.132L41.144±0.141

ChallengerL20.930±0.140

PBMD

L31.021±0.0830.861±0.1220.764±0.1390.766±0.113L41.045±0.143青岛地区汉族人群峰值骨量及Challenger型DXA峰值骨量（g/cm2，x±s）

YangNailong,WangJun,XuLilietal(2009).ChinJOsteoporosis15:929-931P<0.005本地区PBMD诊断敏感较高不同数据库各部位诊断骨质疏松的诊断率（%）应用指标L2L3L4NeckWardGT本地女性区PBMD43.7%*31.6%*33.2%*37.4%*36.3%*30.5%*骨密度仪自带PBMD26.2%23.1%23.6%13.1%14.7%12.6%*与骨密度仪自带数据库诊断率比较，P＜0.05YangNailong,WangJun,XuLilietal(2009).ChinJOsteoporosis15:929-931BMD预测骨折的敏感部位国际标准

(PBMD-2.5SD)

L225.3%L316.3%L417.4%Neck21.6%Ward18.4%GT21.1%国内标准

(PBMD-2.0SD)

L243.7%L331.6%L433.2%Neck37.4%Ward36.3%GT30.5%杨乃龙,徐丽丽,王军等.

《中国骨质疏松杂志》,2009,15:756-758

经卡方检验,L2对骨折的预测价值最大

骨密度预测骨折与指导治疗BMD预测骨折的敏感性191例低能量骨折病例BMD下降程度低能量骨折BMD仅

1.6-2.5SD胸椎、髋及腕骨分别

2.6、2.2和1.5SD绝经后女性低骨量即意味着骨折风险增加YangNai-long,YanSheng-li,QuNingetal(2006).ChinJEndocrinolMetab22:209-212加拿大女性低骨量问题>50岁低骨量和骨质疏松症为45.9%和7.9%风险评估:年龄、股骨BMD

、脆性骨折史、激素50岁<-2.5T分的骨折危险小于80岁<-1.0T分

CKYuen.4thconferenceonbone&mineralresearch&6thosteoporosissymposium2006.4WHO骨折风险因子评估工具

FRAX工具

（WHOfractureriskassessmenttool）代替BMD预测未来10年骨折1根据股骨颈BMD和骨折风险因子进行评估2

比较适合于临床，筛选和治疗更加精确和有效

1.KanisJA.Lancet

(2002)359:1929–19362.BonjourP,etal.(2007).WHOTechnicalReportSeries.WHO,Geneva如何应用FRAX？直接访问

http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm1录入性别、年龄、身高和体重，7个骨折风险因子既往低能量骨折史、父母髋部骨折史、吸烟服用糖皮质激素类药物、风湿性关节炎其他继发性因素如饮酒2自动计算10年内髋部骨质疏松性骨折的可能性可以计算出脊柱、髋部、前臂骨折的可能性10年骨折可能性超过7%，非常值得进行干预治疗21KanisJA,etal.OsteoporosInt

(2005)16:581–5892.J.A.Kanis,etal.UKOsteoporosInt(2008)19:385–397加拿大低骨量的治疗指南

绝经后妇女T分<-2.0,没有危险因素,治疗绝经后妇女T分<-1.5,有危险因素,治疗绝经后妇女脆性骨折,没有BMD,治疗

——TheCanadaNationalOsteoprosisFoundation4thconferenceonbone&mineralresearch&6thosteoporosissymposium2006.41998年美国骨质疏松基金会推荐：椎体骨折髋部骨折椎体外骨折妇女且BMDT-score<-1.5SDBMDT-score<-2.0SD

不存在危险因素者BMDT-score<-1.5SD+1个危险因素者>65岁的妇女，BMDT评分<-1.0SD者骨质疏松药物治疗指征中国低骨量的治疗指南药物治疗适应症骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折骨量减少(-2.5＜T＜-1.0)伴有危险因素者《临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》2006p5关于激素诱导的骨质疏松GIOP骨折风险与BMD骨折风险与BMD中等相关尽管BMD相同，骨折风险高于绝经后OP妇女T-分切割值要高于绝经后OP妇女（-2.5）-1.5是一个较好的切割点vanStaaTP,LaanRF,BartonIP,CohenS,ReidDM,CooperC.Bonedensitythresholdandotherpredictorsofvertebralfractureinpatientsreceivingoralglucocorticoidtherapy.ArthritisRheum2003;48:3224–9.美国GIOP的诊断率评估3031例使用强的松5mg以上至少90天骨质疏松防治情况FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.9.813.04.902468101214总体女性男性BMD检查率（％）美国风湿病学会(ACR)建议

强的松≥5mg/d，至少3月需应用双膦酸盐尤其男性或绝经后女性BMDT-score<-1者HarrisH.McIlwan,M.D,PreventiveMedicine36(2003)243~249糖皮质激素剂量与BMD下降

vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.腰椎占正常BMD百分比(%)R=-0.58P=0.00011009080700累积剂量(g)102030405060髋部累积剂量(g)R=-0.55P=0.0020102030405060100908070占正常BMD百分比(%)骨密度与疗效评估阿伦磷酸钠骨折干预研究3658例绝经后OP双盲，随机，安慰剂对照为期3~4年阿仑膦酸钠10mg或安慰剂元素钙500mgBMD变化及骨折风险DENNISM.etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2000,Vol.88,Issue11,4118-4124疗效结果*与基础值相比，p<0.001+与安慰剂相比，p<0.001骨密度变化(平均%) 阿仑膦酸钠 安慰剂

腰椎 5.00*+ 0.06

股骨颈 2.27*+ -0.15

粗隆 4.07*+ 0.43

全髋 3.09*+ 0.12 DENNISM.etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2000,Vol.88,Issue11,4118-4124随机、双盲、安慰剂对照，为期18月201风湿疾病患者，服强的松至少7.5mg/dAlendronate70mg/w+安慰剂（100例）Alfcalcidol1ug/d+

安慰剂（101例）双膦酸盐干预GIOP有效性与安全性RonN.I.etal.TheNewEnglandJournalofmedicine，2006.8（17）：676~684

腰椎BMD变化新发椎体骨折Alendronate2.5%3例Alfcalcidol1.9%8例双膦酸盐干预GIOP有效性与安全性RonN.I.etal.TheNewEnglandJournalofmedicine，2006.8（17）：676~684双膦酸盐与GIOP骨折脆性骨折须抗骨松治疗,因为再次骨折率很高1双膦酸盐具有降低椎体和非椎体骨折的发生率1双磷酸盐可增加GIOP的BMD,并可防治激素所致股骨头坏死21.Tai-PangIP,HongKong.USA.5thHuaxiaCongressofEndocrinology,PL10.2008,122.HarrisH.McIlwan,M.D,PreventiveMedicine36(2003)243~249双瞵酸盐与GIOP预防激素头3个月合用双瞵酸盐有预防GIOP作用1证据表明

Etidronate，Alendronate，Risedronate

可预防激素诱导的骨折1抑制破骨细胞功能而不减少数量2

抑制成骨细胞凋亡32.ChavassieuxPM,etal.Effectsofalendronateonbonequalityandremodelinginglucocorticoid-inducedosteoporosis:ahistomorphometricanalysisoftransiliacbiopsies.JBoneMinerRes2000;15:754–62.3.PlotkinLI,etal.Preventionofosteocyteandosteoblastapoptosisbybisphosphonatesandcalcitonin.JClinInvest1999;104:1363–74.

1.PhilippeOrcel,JointBoneSpine72(2005)461–465双膦酸盐对成骨细胞的影响目的

Residronate对MG63细胞OPG及TNFα的影响方法

10-10mol/L;10-9mol/L;10-8mol/L;10-7mol/L的Residronate

干预MG63细胞72h结果

Residronate与对照组比较:TNFα(3.1±0.8

pg

vs

7.1±1.0/)OPG(9753.0±790.1vs

5618.5±472.1vs

pg/)

提高ALP活性结论

Residronate影响成骨样细胞MG63OPG、TNFα的表达杨乃龙,张良岩等，《中国骨质疏松杂志》，2006.8,12(4)30~33

双瞵酸盐与GIOP预防近期研究证实[1,2]

双膦酸盐对GIOP的初级与次级预防椎体骨疗效好于近端股骨绝经后女性好于绝经前和男性1.HomikJE,CranneyA,SheaB,TugwellP,WellsG,AdachiJD,etal.Ametaanalysisontheuseofbisphosphonatesincorticosteroidinducedos-teoporosis.JRheumatol1999;26:1148~57.2.HomikJ,CranneyA,SheaB,TugwellP,WellsG,AdachiR,etal.Bisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosis.CochraneDatabaseSystRev2000;2(CD001347).评价GIOP骨折风险的原则激素应用预计>3个月不管剂量如何尽可能获得基线BMD评估其他危险因素有无OP骨折史

T分是否<-1.5PhilippeOrcel,JointBoneSpine72(2005)461–465若无OP骨折史强的松>7.5mg/dT分<-1.5应常规给予双膦酸盐三种剂型均可疗程?双膦酸盐干预GIOP的疗程理想疗程无循证,有2年证据,2年后再评估停用激素后可停用双膦酸盐长期服激素而未用双膦酸盐需定期测BMDPhilippeOrcel,JointBoneSpine72(2005)461–465双膦酸盐干预股骨头坏死60名（100hips），主要是激素所致Alendronate10mg/d或70mg/w，治疗3m~5y同时服500~1000mg钙及VitD观察指标：行走时间，疼痛程度，运动范围，残疾水平，影像资料41例(71hips)观察1y，24例(42hips)2y，21例(37hips)

>2y,14例(3~9m)S.Agarwala，etal.Rheumatology，2005；44：352~359疼痛与致残分数明显下降行走与站立时间延长所有髋关节功能在1年内改善X-ray稳定在原级别或改善一个级别MRI示骨髓水肿1年后缓解6例(10hips)需要手术，2例(3hips)退出双膦酸盐干预股骨头坏死S.Agarwala，etal.Rheumatology，2005；44：352~35940例Ⅱ阶段激素所致股骨头坏死随即分Alendronate70mg/w

和Placebo,25w结果:Alendronate2/29hipscollapsed,1例手术

Placebo19/25hipscollapsed,16例手术阿仑膦酸钠治疗股骨头坏死Kuo-AnLai,MD,etal.TheJournalofBone&JointSurgery,2005;87:2155~2159双膦酸盐与骨吸收抑制强度GreenJR,etal.JBoneMinerRes.1994;9:745-751.高钙血症小鼠体内相对抑制强度体外相对抑制强度，骨培养100101102103104105106100101102103唑来膦酸利塞膦酸盐伊班膦酸盐阿仑膦酸盐奥帕膦酸盐帕米膦酸Neridronate氯屈膦酸盐羟乙双膦酸盐R=0.97动物研究：双磷酸盐的骨吸收抑制强度唑来膦酸治疗3年增加全髋BMD–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.035153516322830613543354232483077ZOLn=PBOn=*P<.0001.

AdaptedfromBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]ZOL5mgPlacebo6.02%*与基线比较变化率%061218243036月–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]与基线比较变化率%ZOL5mgPlacebo268262236228265258226212ZOLn=PBOn=*P<.0001.

AdaptedfromBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.6.71%*唑来膦酸治疗3年增加椎体BMD

唑来膦酸治疗3年增加股骨颈BMD061218243036月–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]ZOL5mgPlacebo35223522323430673549354832543083ZOLn=PBOn=*P<.0001,AdaptedfromBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.5.06%*与基线比较变化率%

L2L3L4NeckWard’sGT唑来膦酸:我们的病例分享密固达5mg

静滴前后3月BMD变化双膦酸药物降低椎体骨折风险1.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118-4124.

Years0-10-30-2Years0-10-30-2Years0-10-30-2唑来膦酸5mg1阿伦膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3椎体骨折风险(%)非头对头研究结果71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%65%降钙素鼻喷剂预防GIOP骨丢失LuengoM,etal.Preventionoffurtherbonemasslossbynasalcalcitonininpatientsonlongtermglucocorticoidtherapyforasthrna:atwoyearfollowupstudy.Thorax.1994;49:1099-1102骨密度自基线值的变化(%)2.72.8-7.8-2.7鲑鱼降钙素+钙剂钙剂P=0.03P=0.004时间(月)420-2-4-6-8-10PROOF:密盖息预防骨质疏松再发骨折ChesnutIIIetal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosterporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturestudy.AmJMed.2000;109:267-276为期5年的随机、双盲、安慰剂对照研究1255例椎体骨折的绝经后骨质疏松患者随机接受密盖息或安慰剂治疗评估密盖息鼻喷剂对患者骨折再发风险的影响研究中患者骨密度变化ChesnutIIIetal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosterporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturestudy.AmJMed.2000;109:267-276密盖息200IU安慰剂时间(年)骨密度自基线变化百分比(%)2.01.61.20.80.40012345GIOP:其他制剂的疗效HRT可使低水平激素的妇女BMD增加[1]荟翠分析:钙+D或单用钙与安慰剂比较无差异[2]PTH具有治疗前景降低激素诱导的成骨细胞凋亡增加GIOP的BMD[3]1.HallGM,DanielsM,DoyleDV,SpectorTD.Effectofhormonereplace-menttherapyonbonemassinrheumatoidarthritispatientstreatedwithandwithoutsteroids.ArthritisRheum1994;37:1499~505.2.HomikJ,SuarezAlmazorME,SheaB,CranneyA,WellsG,TugwellP.CalciumandvitaminDforcorticosteroid-inducedosteoporosis.Co-chraneDatabaseSystRev2000;2(CD000952).3.PhilippeOrcel,JointBoneSpine72(2005)461–465GIOP:其他制剂的疗效HRT可使低水平激素的妇女BMD增加[1]荟翠分析:钙+D或单用钙与安慰剂比较无差异[2]PTH具有治疗前景降低激素诱导的成骨细胞凋亡增加GIOP的BMD[3]1.HallGM,DanielsM,DoyleDV,SpectorTD.Effectofhormonereplace-menttherapyonbonemassinrheumatoidarthritispatientstreatedwi