房颤合并PCI的抗栓治疗策略课件

房颤合并PCI的抗栓治疗策略目

录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率12中国32.4%的房颤患者伴发冠心病中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.GarfieldAF研究

房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):1076–1084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.风险因素RISK冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险CarlosJerjes-Sanchez.etal.2013ESCGARFIELDposter.事件发生率(%)房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率P=0.56HR=0.89(0.61–1.31)P=0.37HR=0.73(0.37–1.46)P=0.97HR=1.02(0.35–3.02)P=0.016HR=2.49(1.18–5.22)房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):1076–1084既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR:1.4(1.3–1.6)事件发生率(%)新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR3.2(2.9–3.5)事件发生率(%)OR1.3(1.1–1.6)OR1.3(1.1–1.5)OR1.4(1.1–1.8)OR3.1(2.7–3.6)OR1.97(1.4–2.7)OR2.0(1.8–2.3)动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓富纤维蛋白血栓抗凝治疗动脉血栓富血小板血栓抗血小板治疗为主血栓形成血流速度是影响血栓性质的重要因素房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006Jun10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目

录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策略2NOAC心血管保护3在心梗患者的血栓中发现同时有

纤维蛋白、血小板的沉积提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa(血小板标记物)和纤维蛋白血小板纤维蛋白血小板和纤维蛋白GP,glycoproteinYamashitaAetal,AmJCardiol2006;97:26–28GPIIb/IIIa凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用FibrinEndotheliumEndothelial

damageFibrinogenProtease-activated

receptorGlycoproteinActivated

plateletVesselwallLumenExposed

subendothelial

layersThrombinCollerBS.Circulation1995;92:2373–2380;FurieBandFurieBC.NEnglJMed2008;359:938–949AngiolilloDJetal,EurHeartJ2010;31:17–28CoagulationfactorsThrombinPAR-1PAR-4Quiescent

plateletActivatedplateletHaemostasis

&thrombosisFibrin

formationPlatelet

activationFactorXainhibitorsCoagulationPlateletactivation抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化房颤合并PCI患者：

抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件JAmCollCradiol2008;51:818-25回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双联抗血小板），其中373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例抗凝组无抗凝组P=0.03P=0.02P=0.6

房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc≥2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷，13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益AnneBernard,etal.ThrombHaemost2013;110:560–568OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%)OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险大出血发生率(%)P=0.63P=0.03WOEST研究设计方案DewildeWJetal,Lancet2013;381:1107–1115随机入选573例患者284例患者分配到双联抗栓组289例患者分配到三联抗栓组279例患者进行ITT分析284例患者进行ITT分析7例患者被排除

3例没有行PCI

2例撤回知情同意

1例失访

1例不符合入组标准6例患者被排除

1例没有行PCI

2例撤回知情同意

1例失访

2例不符合入组标准双联抗栓组2例患者和三联抗栓组1例患者在撤回知情同意前纳入到ITT分析人群中WOEST研究:双联抗栓or三联抗栓小样本、开放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性

：WOEST研究中69%患者合并有房颤***p<0.05DewildeWJetal,Lancet2013;381:1107–1115双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似*安全性结果疗效结果双联抗栓治疗(n=279)三联抗栓治疗(n=284)23%14%31%PowerWOEST研究的局限性局限性虽然双联抗栓组显著减少所有出血事件发生，但主要出血事件两组没有差异.该研究采取了更加积极的抗血小板治疗策略：超过70%患者接受1年的氯吡格雷治疗；三联抗栓治疗持续12个月；这些会导致出血风险增加.PPI使用率仅34%-39%研究样本量过小，不足以评估疗效结果（例如支架内血栓及死亡率）.该研究结果不能用于推测其他抗血小板药物及新型抗凝药物EurHeartJ.2014Dec1;35(45):3155-79.doi:10.1093/eurheartj/ehu298房颤合并ACS/PCI

如何合理选择抗栓治疗策略？抗凝+单一抗血小板or抗凝+双联抗血小板？应给予尽可能短期的三联治疗，之后接受OAC+单一抗血小板治疗（更推荐氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75~100mg/d可作为备选）三联治疗时间应综合考虑以下多个因素后决定：

-急诊手术还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）、支架类型（金属裸支架还是药物洗脱支架）房颤合并ACS/PCI患者GregoryY.H.Lip.etal.Eur

Heart

J.

2014Aug25.pii:ehu298.2016ESC房颤管理指南：

房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略AF+PCI患者抗栓治疗最新进展---2017年ESC指南推荐AF+PCI患者抗栓治疗最新进展---2017年ESC指南推荐缩短三联疗程，二联取代三联考虑NOACs替代VKA常规加用PPIs（质子泵抑制剂）目

录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3PIONEERAF-PCI研究：接受PCI的AF患者

服用NOAC的前瞻性研究AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOAC*CrCl30–49ml/min:10mgOD；

#鞘管撤出72–96小时后首次服药；

‡氯吡格雷

(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；

§ASA(75–100mg/天)+氯吡格雷

(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；

¶鞘管撤出12-72小时后首次服药1.JanssenScientificAffairs,LLC.2016./ct2/show/NCT01830543[accessed10Oct2016];

2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472–478e5;3.GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首个&目前唯一完成的

针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究利伐沙班

15mgOD*#+一种抗血小板药物‡治疗结束(12个月)利伐沙班

2.5mgBID#

+DAPT§VKA(INR2.0–3.0)¶

+DAPT§利伐沙班

15mgOD*

+低剂量

ASAVKA+低剂量

ASAN=2,1241:1:1入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：1,6或12个月DAPT时间(1或

6个月)DAPT：双联抗血小板治疗ASA：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6或

12个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组主要入选标准主要排除标准≥18岁有阵发性、持续性或永久性NVAF病史

接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时，INR≤2.5PIONEERAF-PCI

主要入选和排除标准*包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数

<90,000/µl，有颅内出血病史，12个月内临床显著胃肠道出血史，筛选期非VKA诱导的PT延长，不明原因的贫血伴血红蛋白水平<10g/dl(<6.21

mmol/l)或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常JanssenScientificAffairs,LLC.2016./ct2/show/NCT01830543[accessed14Oct2016]有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险*有卒中或TIA病史筛选期，CrCl<30ml/min两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594TIMI大出血，TIMI小出血或需医临床干预的出血(%)时间

(天)利伐沙班

15mgOD+一种抗血小板药物

vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班

2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组

2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)组

1(利伐沙班15mgOD

+

一种抗血小板药物)组

3(VKA+DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=

12NNT=

11使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例临床显著出血事件的发生NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险*p<0.05vs组

3GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血和临床相关非大出血

vs.VKA+DAPT方案*****致死性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%三种治疗方案的疗效相当**疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或非劣效GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594CV死亡，MI或卒中

(%)时间(天)864200306090180270360组

2(利伐沙班

2.5mgBID

+DAPT)组

1(利伐沙班

15mgOD+一种抗血小板药物组

3(VKA+DAPT)6.0%5.6%6.5%利伐沙班

15mgOD+一种抗血小板药物vsVKA+DAPT:HR=1.08;(95%CI0.69–1.68);p=0.750利伐沙班

2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.93(95%CI0.59–1.48);p=0.765治疗期提前停药的主要原因提前停药患者：VKA组比利伐沙班组多**********p=0.016;**p<0.001GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594]VKA+DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访提前停药的原因提前停药(所有原因)事后分析：

利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院(%)组

2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)组

1(利伐沙班

15mgOD+一种抗血小板药物组

3(VKA+DAPT)利伐沙班

15mgOD+一种抗血小板药物vsVKA+DAPT:HR=0.77;(95%CI0.65–0.92);p=0.005利伐沙班

2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.74(95%CI0.61–0.88);p=0.001ARR

7.4%ARR

10.3%NNT=

14NNT=

10时间(天)41.5%31.2%34.1%GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594504030200030609018027036010NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生28.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者比例(%)306090180270360时间(天)由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院GibsonCMetal,Circulation2016;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院组

2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)组

1(利伐沙班

15mgOD+

一种抗血小板药物)组

3(VKA+DAPT)组

1vs组

3:

HR=0.68;(95%CI0.54–0.85);p<0.001

ARR=8.1%;NNT=13组

2vs组

3:

HR=0.73(95%CI0.58–0.91);p=0.005

ARR=8.1%;NNT=13CV组1vs组3:

HR=0.61;(95%CI0.41–0.90);p=0.012

ARR=4.0%;NNT=25组2vs组3:

HR=0.51(95%CI0.34–0.77);p=0.001

ARR=5.1%;NNT=20出血小结房颤合并冠心病危害众多房颤合并PCI患者抗凝治疗策略NOAC在房颤合并PCI研究证据房颤患者合并冠心病比例高房颤和冠心病互为风险因素对于房颤合并PCI患者需要联合抗栓治疗通过评估栓塞风险和出血风险，尽量缩短联合抗栓治疗时间（特别是三联抗栓治疗）2017ESC指南推荐NOAC替代华法林用于房颤合并能够PCI联合抗栓治疗PIONEER-AF研究证实利伐沙班联合抗血小板治疗的安全性优于传统三联抗栓治疗房颤合并PCI患者可考虑NOAC联合抗血小板治疗谢谢!历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变