普外科甲状旁腺探查（切除）术技术操作规范

普外科甲状旁腺探查（切除）术技术操作规范【适应证】1.原发性甲状旁腺功能亢进症，定位诊断发现甲状旁腺瘤或甲状旁腺直径超过1cm者；2.高钙血症，经B超、CT、选择性动脉造影术，选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度，有阳性发现者；3.慢性肾功能不全或肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进症，需施行肾移植术者；4.严重骨骼痛有进行性纤维囊性骨炎，经内科治疗无好转者；5.甲状旁腺癌或有颈淋巴结转移而无远处转移者。【禁忌证】1.病情已发展到晚期，合并有肾衰竭，颈、胸、腰椎发生病理性骨折者；2.甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。【操作方法及程序】1.体位、切口同“甲状腺叶次全切除”。2.甲状腺显露同“甲状腺叶次全切除术”。3.探查甲状旁腺(1)首先探查4个甲状旁腺正常所在部位：先从甲状腺右叶开始，切断、结扎甲状腺右叶中静脉。必要时可将甲状腺上动、静脉和下动、静脉的一些分支结扎、切断，以便暴露。把甲状腺向内前方牵引，钝性分离右叶的侧后壁疏松组织，直达食管及颈椎体侧筋膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤。一般在环状软骨下缘水平，靠近食管的后外缘可找到上方甲状旁腺，在甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的浅面可找到下方甲状旁腺。如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。如有2枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。甲状旁腺癌多呈圆形，呈灰白色，常与周围组织粘连。如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探査左侧。(2)探査异位甲状旁腺瘤：通常分3个解剖区域探査：①颈部甲状腺区；②胸骨柄后区；③上纵隔医，需劈开胸骨探查胸腺。4.切除甲状旁腺瘤或病变的甲状旁腺根据探查结果确定手术方式、范围，确定该腺体是否甲状旁腺。可切除腺体的一部分或一半送冷冻切片病理检査，待确诊为甲状旁腺后再行腺体切除术。(1)钝性分离肿大的腺瘤，切断、结扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲状旁腺：如果探査发现2枚以上旁腺明显肿大，可判定为增生，在探査4枚后，选其中一个切取部分组织送冷冻切片。待病理证实为增生时，可摘除3枚，仅留下1枚不大于40mg的旁腺即可维持正常功能；(3)如诊断为甲状旁腺癌，应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。如癌肿被膜未破溃，可保留喉返神经。如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时，则应一并切除。5.缝合颈前肌群及皮肤切口甲状旁腺腺瘤切除后，将创面可靠缝合止血。将甲状腺放回原处，可不放引流，缝合切口。对甲状旁腺增生或旁腺癌，手术范围广，创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。切口缝合方法同甲状腺切除术。【注意事项】1.甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速做冷冻切片，根据病理报告结果，采取相应术式。2.手术操作须细致，轻柔、无血。如在腺旁组织内有少出血，腺体即可被掩盖。探査中，应将可疑的腺体组织切下行冷冻切片病理检査。3.手术中探査寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶，必须探査前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难，可劈开上段胸骨，探査或切除胸腺。4.解剖时注意颈部淋巴结有无肿大或转移。5.术后1〜3d内，由于甲状旁腺功能不足，血钙过低，可发生手足抽搐。必须监测血钙、磷变化，并静脉注射10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙或口服维生素D3(Rocatrol)和钙