肛肠外科先天性巨结肠手术技术操作规范

肛肠外科先天性巨结肠手术技术操作规范一、经肛拖出式巨结肠根治术.二、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）. 三、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）.四、直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）. 六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）. 七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）. 八、升结肠固肠侧侧吻合术（Boley法）.

第一节先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术【适应证】明确诊靳为巨结肠者，病变类型为常见型巨结肠、短段型巨结肠、长段型巨结肠，年龄无特殊限制，尤其适于新生儿及婴幼儿。病变肠管过长（如长段型巨结肠）经肛游离困难，需在腹腔镜辅助下或开腹手术游离结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型巨结肠者。【操作方法及程序】1.俯卧位或仰卧位（截石位）均可。留置尿管。2.麻醉：全麻加骶管麻醉。3.切口：充分扩肛，直肠内消毒，肛管内置一条油纱条/肛门口等距缝合数针牵引线，显露齿状线及直肠黏膜。4.游离黏膜层：于齿状线之上方环行切开黏膜层，前面于齿状线上1〜1.5cm左右切开，后面于齿状线上约0.5cm切开（使吻合口径增宽），呈前高后低位，黏膜层近端断缘缝线一周作为牵引。向近端游离黏膜层成管状达腹膜返转水平后环行切断肌鞘。肌鞘后方V字形切除一部分肌鞘，一般达肛门内括约肌处，以防术后便秘。在游离黏膜层时注意勿将黏膜层弄破，注意严密止血。5.游离肠管：经肌鞘将结肠向肛门口拖出，边拖肠管边分次切断相应系膜血管并确切结扎系膜血管，直至结肠管径、肠壁厚度肉眼观接近正常结肠止，于外观正常结肠处取全层组织一小块，行术中送冷冻活检，确认其神经节细胞正常，以此确定切除肠管段的位置，并缝标志线，标志吻合的斜面及方向。在进行上述各项步骤时，要注意充分暴露，直视下尽量紧贴肠管段系膜，结扎系膜要牢固，防止血管回缩造成出血。6.吻合肠管：检査拖出的肠管血运良好，肠管无扭转，方向正确无误。按上下左右四个象限将拖出的结肠浆肌层与肌鞘各缝合一针固定拖出的肠管以防回缩。于吻合水平(缝标志线处)切除多余结肠，断端与肛管保留的黏膜层端端结节吻合一周，使吻合口呈斜面.留置肛管。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠10〜14d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前估计好病变类型及其病变肠管长度，以明确能否经肛完成手术。(5)术前3d口服肠道消炎药如甲硝唑及庆大霉素。(6)术前须清洁洗肠.胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)除气管插管全身麻醉外，还应加骶管麻醉，利于肛门口松弛，容易暴露肛内，扩大操作空间。(2)肌鞘后正中V形切除一部分，切除的最低位置应达齿状线上方肛门内括约肌处，以防造成便秘复发。(3)肌鞘长：度保留不可过长，根据患儿年龄大小不同一般保留在4.6cm左右。保留过长，亦可使便秘复发。(4)在游离直肠黏膜时注意仔细止血，防止术后肌鞘间积血感染。游离时勿使黏膜破裂，以免污染肠外造成肌鞘间感染。(5)在游离结肠结扎系膜时应贴近肠壁，如远离肠管结扎有误伤两侧输尿管的可能。(6)在确定肠管切除部位时，除了肉眼判断外还应术中冷冻病理证实有正常神经节细胞。(7)在行肠管与肌鞘壁固定之前，要确保肠管系膜方向正确，肠管拖出充分，血运正常。(8)在男孩手术时，在固定肠管前壁与肌鞘时进针不可太深，以防误伤屁道。(9)吻合口应成椭圆形以防术后吻合口狭窄。吻合缘应整齐防止术后形成息肉。3.术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。(2)无排尿困难者术后24h可拔尿管。(3)术后24〜48h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(4)肠功能恢复后可除去胃管。(5)术后肠功能恢复良好者可进水，无不良反应改进奶，持续3-5d达正常进奶量。(6)术后1周以后恢复良好者可出院，术后两周常规肛诊检查吻合口，如有狭窄进行扩肛，每天一次，每次持续20〜30min，坚持3个月至半年左右。若吻合口较宽排便较好者可不扩肛。(7)此间应定期复査注意术后肠炎、吻合口感染、吻合口瘘、肛门内括约肌痉挛症及尿潴留等。二、拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson法)【适应证】各种年龄的常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型巨结肠、短段型巨结肠者。【操作方法及程序】1.仰卧位(截石位)，留置尿管。2.麻醉：全麻或加骶管麻醉。3.切口：左中下腹经腹直肌切口，自脐上2〜3cm到耻骨联合上方。4.游离肠管，探査病变并确定病变肠管切除长度，环行切开腹膜返折，注意勿伤双侧输尿管和输精管(男性)。游离直肠后壁到齿状线水平(术巾以手指能在直肠后触到尾骨尖为参照)，两侧壁做相应游离，前壁一般不游离。于拟切除处肠管缝标志线(前后左右各一针)。游离准备切除的结肠时，在切断相应系膜血管时要判断准确，既不能影响保留结肠的血运，又使保留结肠在没有张力的情况下能拖至肛门。在游离直肠时注意保护盆腔神经丛。5.病变肠管的切除：从肛门内将直肠呈套叠状翻转并拖出肛门外。拖出的直肠用安尔碘消毒。环行切断直肠上段，将上方结肠拖出达要切除的水平部位。6.吻合肠管：于标志线水平切除结肠后，将直肠和结肠对正缝合两层(浆肌层和全层)，直肠保留不可超过2cm。吻合完成后将结肠还纳人肛内。肛内留置肛管。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠，10〜14d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前3d口服肠道消炎药如甲硝唑及庆大霉素。(5)术前须洗肠，胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)切口上端应取至可以游离结肠脾曲为准，下方应达到耻骨联合上方利于腹膜返折处的操作。(2)游离直肠及乙状结肠时注意保护两侧输尿管及输精管.(3)游离直肠后壁及两侧壁时不可过于广泛，否则易使盆腔神经丛受损。注意勿伤慨前血管。(4)在将肠管拖出前做好吻合处标记防止拖出后难以确定。(5)在行肠管吻合时一定确认肠管系膜方向无误，肠管无扭转，系膜血管无张力，肠管血运良好。吻合确实，尤其后壁。(6)直肠保留不能太长一般为2cm左右，过多可造成便秘，过少可能造成污便。3.术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。(2)肠功能恢复后可除去胃管。(3)无排尿困难者一般术后2〜3d可拔尿管。(4)术后24〜48h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(5)术后3〜4d时肠功能恢复良好者可进水，无不良反应改进流食，持续3〜5d达到正常进食。(6)术后两周检査吻合口，应常规扩肛，每天1次，每次持续20〜30min，坚持半年左右，定期复查。若吻合口较宽排便较好者亦可不扩肛。(7)术后注意肠炎、吻合口感染、吻合口瘘、肛门内括约肌痉挛症及尿潴留等发生。三、拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson改良法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎、全结肠型和短段型巨结肠者。【操作方法及程序】1.留置尿管，体位可截石位亦可平卧位。2.切口：左下腹旁正中或经腹直肌切口，切口上端以能游离脾曲为度。3.游离肠管：探查病变并确定肠管切除长度，游离肠管时步骤及注意事项与拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson法)相同a结肠游离后，在预定行肠吻合的部位，间距等同地缝4针标志线釆标记吻合部位并使其成斜面(前高后低状)。4.拖出结肠：均力扩张肛门，用两把宫颈钳，将直肠经肛内呈套叠状拖出肛门外。肠管消毒.保留直肠前壁5cm在其下沿直肠纵行切开直肠前壁6-8cm后环断直肠，并将余下的直肠按3、6、9、12点纵行剪成四瓣，截石位12点锯齿状线上5〜点1〜2cm，3与9点3〜4cm，每瓣的顶端缝一牵引线，继续向下牵拉结肠至有标志线处。5.吻合肠管并切除病变肠管：用1号丝线结节缝合结肠浆肌层与直肠肌层按4个象限法依次缝合一周。然后边切肠管边全层结节缝合。缝毕将直肠还纳回盆腔，肛内留置肛管一枚。6.更换手术衣和手套后修补盆底腹膜及关腹：修补前注意检查盆腔有无出、渗血，出血应有效结扎止血，渗血用热盐水纱布填塞压迫止血后，将剪开的盐底腹膜返折部与结肠的浆肌层缝合固定。同时缝合结肠系膜裂孔，以防发生内疝，逐层关腹。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈，最好恢复一段时间.(3)术前每日清洁洗肠10〜14d，术前3d口服肠道消炎药如甲硝唑和庆大霉素。(4)术前须清洁洗肠，胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)切口上端应取至可以游离结肠脾曲为准，下方应达到耻骨联合上方利于腹膜返折处的操作。(2)游离直肠及乙状结肠时注意保护两侧输屁管及输精管。(3)在盆腔操作时注意勿伤盆腔神经丛及骶前血管。(4)在将肠管拖出前做好吻合处标记防止拖出后难以确定。(5)在行肠管吻合时一定确认肠管无扭转、系膜方向无误，系膜血管张力不太，肠管血运良好。(6)直肠前壁保留5〜8cm，后壁1〜2cm，使吻合成椭圆形。以利于直肠感觉和反射建立并防止术后吻合口狭窄。(7)在术中注意肛侧操作结束后要更换手术衣及手套后方可转至腹部操作。3.术后注意事项(1)术后24h内注意吻合口处出血。防止肛管脱落。(2)无排尿困难者一般术后2〜3d可拔尿管。(3)术后24〜48h去掉肛管，拔肛管后肛门局部灯泡照烤清洁护理，预防肛周皮炎。(4)术后3〜4d时肠功能恢复良好者可除去胃管试进水，无不良反应改进流食，持续3〜5d后改为正常进食。(5)术后两周始扩肛，每天1次，每次持续20-30min，坚持半年左右，定期复查。若吻合口较宽排便较好者亦可不扩肛。(6)术后注意肠炎、吻合口感染、吻合口瘘、肛门内括约肌瘂挛症及尿潴留等。四、直肠切除直肠后结肠拖出术(Duhamel法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎者.【操作方法及程序】1.切口、确定近端结肠切除部位及游离结肠的原则和步骤与拖出型直肠乙状结肠切除术Swenson改良法相同。2.切除乙状结肠乙状结肠及降结肠游离完毕后，于膀胱直肠腹膜返折处稍上方为切断直肠的合适部位《于预定切断直肠处置两把肠钳，在两钳间切断直肠，用1号丝线结节全层缝合直肠残端，再将其残端的两角做半荷包浆肌层缝合埋入，中间做浆肌层结节缝合.然后，在结肠预定吻合部位缝合一针黑辁线作为标志，在预定切除结肠的部位稍下方，置两把肠钳后切断。移去切除的肠段，将结肠断端缝合闭锁，保留部分缝线，留做牵引用。3.分离直肠后窝用示指或纱布球紧靠直肠后壁中央向下做钝性分离达肛门部，使形成一隧道。此处很易分离，一般在新生儿能容纳指即可。在较大儿童须能容纳二指，结肠即能顺利通过、4.切开直肠后壁 用手指充分扩张肛门后，消毒直肠黏膜，于肛门皮肤周围用组织钳或缝合牵引线使肛门张开。在肛门齿状线上0.5cm处横行切开直肠后壁半圈穿过直肠后壁肌层，进入盆腔，这样可以保留部分内括约肌。5.拖出结肠自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住结肠断端的缝线，向下轻轻牵拉，使结肠拖出于肛门外至露出缝线标志为止。在牵拉的同时，助手一手提起直肠断端的缝线，另一手将结肠的位置放正，配合牵拉动作向下推送。6.吻合肠管拖出结肠后，用1号丝线将结肠后壁浆肌层和直肠后壁近肛门切缘的肌层缝合固定，距该缝线0.3cm处环形切除多余的结肠。全层结节缝合结脉与直肠后壁近直肠肛门切缘。最后，用两把大弯止血钳分别于左右两侧插入直肠和结肠腔内，呈“A”形钳夹直肠后壁与结肠前壁，或用肠吻合器吻合。7.修补盆底腹膜及关腹在会阴部做吻合的同时，助手将直肠盲端与结肠前壁缝合固定2-3针，使直肠后壁与结肠前壁贴紧，一旦术后会阴、肛门部发生感染，不致向上蔓延。最后修补盆腔腹膜，按层缝合腹壁。腹腔或骶骨前均不放置引流。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈，最好恢复一段时间。(3)术前每日清洁洗肠10〜14d，术前3d口服肠道消炎药如甲硝唑和庆大霉素。(4)术前须清洁洗肠，胃肠减压，留置原管。2.术中注意事礓(1)钳夹吻合为该手术的关键步骤，应特别注意。放置止血钳的深度一定要合适，如放入过深，因钳尖压迫直肠盲端有造成穿孔的危险I过浅，则使直肠结肠之间所形成的孔道小，并残留-个较枝的直肠矩状隔，不仅使吻合口狭窄，造成排便困难，还可引起近端结肠的继发性扩张，同时形成一个较大的直肠盲袋，长期潴留粪便。因此，在放置止血钳之前应测量残留直肠的长度，置止血钳的深度应较所测长度短1cm。有人用各种直肠矩夹代替止血钳，对防止吻合口狭窄及形成矩状隔有一定的效果。(2)在腹腔内切除巨大结肠，缝合直肠结肠时注意勿污染腹腔和盆腔。3.术后注意事项(1)术后要注意夹具的护理，防止过早脱落，出现夹具引起的各种并发症。(2)术后可出现直肠残端形成盲袋，大便滞留压迫盆腔内周围脏器；直肠结肠间隔造成的“闸门综合征”；肛门狭窄，排便困难，近端结肠继续扩张。五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术(Soave法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎者。【操作方法及程序】1.切口确定近端结肠切除部位及游离结肠等歩骤与拖出型直肠乙状结肠切除术Swenson改良法相同。2.剥离直肠黏膜于腹膜返折稍上方用含有肾上腺素的生理盐水溶液环形注入直肠黏膜下层，以便于剥离直肠黏膜。于该处环形切开直肠浆肌层至黏膜下，注意保持黏膜层完整，止血钳钳夹切口下緣浆肌层，用止血钳钳夹小纱布球或用剪刀剥离直肠黏膜直达肛门，然后沿后正中线将直肠肌鞘纵行切开。3.自肛门拖出直肠黏膜及结肠扩张肛门后，于齿状线稍上方环形切开直肠黏膜，并向上分离使之与直肠上段相通，缓慢地将直肠黏膜与结肠自直肠肌鞘内拖出至预定结肠的切除部为止。4.结肠肛门缝合环形切除多余的结肠，将结肠断端与坦状线上方的黏膜切口做间断缝合。肛内留置肛管并固定。5.关腹关腹前将直肠肌鞘上缘与结肠壁缝合固定数针，修补盆底腹膜，按层缝合腹壁。【注意事项】1.术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠，10〜14d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前3d口服肠道消炎药如甲硝唑及庆大霉素。(5)术前须清洁洗肠。胃肠减压，留置尿管。2.术中注意事项(1)术中在剥除直肠黏膜时勿破损，破损可致肌鞘污染。(2)拖出的肠管与肛管处黏膜缝合时要确切，防止肠管术后回缩。(3)术中可将肌鞘后壁切开防止肌鞘内积血感染。3.术后注意事项(1)注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘内积脓，肠管回缩。(2)注意切口感染，肠梗阻。(3)术后需长期扩肛防止便秘。六、经肛门内括约肌切除术(Lynn法)【适应证】适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效者。【禁忌证】巨结肠病变长度超过直肠上段者。【操作方法及程序】1.切口截石体位，臀部垫高。消毒手术野后，用手指扩张肛门，以红汞消毒直肠及肛管。为了防止结肠内容物污染术野，将用庆大霉素及甲硝唑溶液浸泡的大纱布填塞于直肠腔内。纱布的一端缝有丝线，将其留于肛门外。于肛周留一牵引线。在肛门后部(截石位6点)齿状线处向肛管黏膜下注入含肾上腺素生理盐水溶液，使直肠后壁黏膜呈乳白色并与肌层分离，于肛门后壁齿状线上呈半环形切开黏膜、2.切除内括约肌紧靠直肠黏膜向上分离，露出肛门内括约肌，用血管钳夹持、牵引，继续向上游离至适当高度。然后，将内括约肌及直肠肌层沿直肠壁纵行剪除一条.一般宽1.0cm，其长度在嬰儿为3〜5cm，儿童为5〜7cm。3.缝合切口最后将直肠黏膜~肛门皮肤缝合，取出直肠内的纱布，留置肛管压迫止血。【注意事项】术前注意事项术前应无肠炎；(2)术前清洁洗肠。2.术中注意事项(1)肛内注意消毒。(2)直肠内充填含抗生素的纱布防止在操作过程中肠内容流出污染术区。(3)切除内括肌及直肠肌层时祆度及宽度要适当。(4)直肠黏膜游离时勿破损，防止术后大便污染致感染。3.术后注意事项(1)肛管术后24〜48h可拔出。(2)术后肠功能恢复良好者可进食。七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠恻侧吻合术(Martin法)【适应证】全结肠型(包括回肠远端)无神经节细胞症者。【禁忌证】1.除全结肠型无神经节细胞症者外其他类型的巨结肠均不适用。2.年龄过小及营养状态不允许者。【操作方法及程序】1.切口和预定回肠切除部位：与拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson法)相同。2.切除病变肠段：游离回肠远端及升结肠和横结肠，切断、结扎肠系膜血管，于病变肠段近端15cm处横行切断回肠，近端回肠暂时缝合闭锁。在横结肠脾曲处斜行切断结肠，除去病变肠段，降结肠断端暂用肠钳钳夹，并用纱布保护。3.分离直肠后窝、切开直肠后壁：与结肠切除直肠后结肠拖出术(Duhamel法)相同。4.拖出回肠：自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住回肠断端的缝线，向下轻轻牵拉，使回肠拖出肛门外。5.吻合肠管：拖出回肠后，结节缝合回肠与直肠后壁近肛门切缘D最后用两把太止血钳分别于左右两侧插入回肠和直肠腔内，呈“A”形钳夹直肠后壁与回肠前壁，或用肠吻合器吻合。6.回结肠侧侧吻合：使回肠在内侧与降结肠和乙状结肠并列，自降结肠断端到腹膜返折上方的乙状结肠，做一层浆肌层间断缝合，再沿缝线全校切开回肠、降结肠和乙状结肠，做吻合口后壁全层间断缝合，最后同样缝合吻合口前壁二层。7.修补盆底腹膜与按层缝合