肛肠外科肛管及直肠脱垂治疗技术操作规范

肛肠外科肛管及直肠脱垂治疗技术操作规范一、直肠脱垂注射疗法. 二、Ripstein直肠固定术 三、直脂前壁折叠术. 四、经会阴部脱垂肠管切除术. 五、肛门环缩术. 一、直肠脱垂注射疗法直肠脱垂的注射疗法有黏膜下注射法及直肠周围注射法。前者将药物注射到黏膜下层，使黏膜与肌层粘连；后者将葯物注射到直肠周围，使直肠与周围粘连。常用药物有5%苯酚（石炭酸）植物油、明矶注射液。【适应证】1.儿童直肠黏膜脱垂，对症治疗失败者。2.成人直肠黏膜脱垂，因体弱、年迈或因其他并发症不能耐受手术时，可以试用，【禁忌证】黏膜脱垂伴有急性感染、溃烂或坏死时，不宜采用注射疗法【操作方法及程序】1.黏膜下注射法，经肛门镜消毒注射部位黏膜后，在齿线上直肠黏膜下层前、后、左、右四个象限各注射5%苯酚（石炭酸）植物油3〜5ml，7〜10d可重复注射1次，一般需注射2〜4次。若用5%明矶注射液，每个部位各注射5ml，总量20ml，注射方法同上。2.直肠周围注射法：在两侧坐骨直肠间隙和直肠后间隙中注射。取侧卧位或折刀位，肛门周围常规消毒，在肛门两侧及后正中距肛缘2cm处，用0.5%普魯卡因各注射3〜5ml，深度为5〜6crn，然后用腰麻穿刺针先在右侧正中垂直刺入皮肤、皮下、坐骨直肠间隙及肛提肌，到达骨盆直肠间隙。在穿刺前，注射需将示指插入直肠做引导，触摸针头部位，证实针头位于直肠外侧时，再将针逐渐刺入5〜7cm，到达骨盆直肠间隙后，将药液缓慢呈扇形注入，一侧5%明矶总量为8〜10ml.注射左侧时，更换腰麻穿刺针，同法注射。在后正中注射时，注射针沿直肠后壁，刺入4cm，到达直肠后间隙，注药三个部位注药总量为20〜25ml。【注意事项】1.第1次黏膜下注射，应注射到脱垂黏膜的最高处，以后逐次下移到齿状线以上。2.直肠周围注射前，注射者的示指应插入直肠作引导，保证针头不刺入直肠，以避免感染、3.注射治疗后须卧床休息2〜3d。4.给予适当的缓泻剂，保持大便通畅。5.必要时可适当给予抗生素。二、Ripstein直肠固定术【适应证】成人完全型直肠脱垂。【操作方法及程序】1.按结直肠手术做术前准备，放置导尿管。2.持续硬膜外麻醉，头低仰卧位。3.取下腹部左旁正中切口，用温盐水纱布垫将小肠全部推向上腹部。4.将直肠后壁游离至尾骨尖，提高直肠。5.用宽5cm的Teflon网悬带围绕上部直肠，用细丝线固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直脑前壁及其侧壁，不修补盆底。6.最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。【注意事项】1.直肠应完全游离到盆底部，抬高直肠，使其固定。2.缝合Teflon于直肠壁时，切勿将直肠壁弄破，一旦直肠壁破损，不宜置入Teflon网。3.分离直肠后壁时，要在骶前间隙内，否则易引出难以控制的骶前出血。4.止血要彻底，否则易致感染。三、直肠前壁折叠术【适应证】同“Ripstein手术”。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、切口同“Ripstein手术”2.显露直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠上段两侧弧形剪开腹膜。3.分离腹膜后疏松组织，直迖尾骨尖。再分离直肠前疏松组织，直达肛提肌边缘、将原来切开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用丝线间断缝合于提高后的直肠前壁上。4.乙状结肠下段向上提起，在直肠上段和乙状结肠下段前壁自下而上或自上而下做数层横形折叠缝合，每层用细丝线间断缝合5-6针，每折叠一层可缩短直肠前壁2〜3cm，每两层间隔2cm，肠壁折叠的长度一般为脱垂两倍（一般折叠以不超过5层为宜）。由于折叠直肠前壁使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身的病变，也加固了乙状结肠、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。5.最后按常规缝合腹壁各层。【注意事项】1.肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中而引起炎症。2.折叠缝合时，缝针只能穿过浆肌层，不得穿透肠腔，以防感染。3.折叠的层数视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂长度的1倍，但如直肠脱垂任度超过10cm时，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强取符合上述缩短长度的要求。4.直肠后壁不予处理，因为直肠前壁的脱出长度较后壁多，且后壁脱垂的发生是后壁随于前壁，故仅折瓮直肠前壁，足以防止直肠脱垂的发生。5.术后处理同“Ripstein手术”。四、经会阴部脱垂肠管切除术【适应证】1.老年人直肠脱垂。2.脱出时间较长，不能复位或肠管发生坏死者。【操作方法及程序】1.腰麻或低位硬膜外麻醉后，取截石位。2.将脱垂肠管用组织钳夹住拖出，在齿状线上3cm处环行切开黏膜及肌层，将肠壁外层拉向下，显露出内层；切开膀胱直肠窝的腹膜下降而形成的囊，经囊口拖出因脱垂而；长的部分乙状结肠及直肠。3.高位缝合腹膜囊后，在乙状结肠、直肠前方缝合肛提肌。4.在齿状线处切断脱垂的肠管，依次结扎出血点，用可吸收缝线做间断端端吻合，手术完毕后，肛门内置裹有凡士林纱布的肛管1根。【注意事项】1.外脱垂的肠管有内、外两层，其间为腹膜囊，与腹腔相通。小肠常随之脱出而嵌入其中。切除前做直肠指诊以明确有无小肠嵌入，若有小肠嵌入，必须将其还纳。2.操作中注意无菌技术。3.术后2周内卧床休息，不得起立行走。4.术后6-7d去除肛管，给予口服止泻剂，控制大便4〜5d。5.术后继续给予抗生素治疗，如有感染，需及时控制，以免发生腹膜炎。五、肛门环缩术【适应证】1.肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂者。2.老年和身体衰弱的直肠脱垂病人。3.常与其他治疗直肠脱垂手术相辅应用。【禁忌证】肛周皮肤有感染者，应在控制感染后再行本手术。【操作方法及程序】1.骶麻或局麻。折刀位或截石位。2.在前正中位距肛缘12cm做一3cm长弧形切口，切开皮肤及浅筋膜。3.用弯止血钳围绕肛管钝性分离至会阴浅、深肌。4.左手承指插入直肠，右手示指继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右手示指从肛管左右两侧向后分离。5.更换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一2cm长纵切口，用弯止血钳钝性分离外括约肌肌间隙，至肛尾韧带。6.用右手示指进入直肠后间隙，分离肛管两侧，各做一隧道，成环形，使其能顺利通过示指。7.用大弯止血钳从前位切口进入，经右侧隧道，从后位切口穿出，夹住涤纶带，平整地从前切口引出。按同法将另、端涤纶带，从后切口经左侧隧道引出会合于前切口。8.肛门镜插入肛管，围绕肛门镜拉紧网带，两端重叠，用丝线将网带做两道间断缝合，取出肛门镜。9.拉钩拉开前、后切口