急性缺血性脑卒中的护理新进展

急性缺血性脑卒中的护理新进展脑病科

急性缺血性脑卒中现状

急性脑缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60—80%，严重影响人类健康和生活。其发病率、致残率和死亡率均高，循证医学证实，急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法是溶栓。

目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。

由132家城市医院参加的中国国家卒中登记（ChinaNationalStrokeRegistry,CNSR）是目前唯一在全国范围内进行登记的卒中项目，对参与项目医院所有适合使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA）的患者进行了分析。20%发病３小时内到达急诊室12.6%适合溶栓2.4%进行了溶栓1.6%使用rt-PA静脉溶栓规范卒中治疗流程必须建立在拥有一个成熟团队的基础上，相关医护人员必须经过严格培训、分工明确，同时必须规范绿色通道：急诊与神经科卒中团队、检验科、影像科应做到无缝隙连接，多学科团队协作，规范化、流程化、专业化是疗效的保证，同时医护一体通力协作，为急危重症患者提供全方位、立体化的医疗护理服务。【通用名】注射用阿替普酶【商品名】爱通立

是全球第一个也是唯一一个被循证医学证明和批准用于缺血性脑卒中急性期治疗的溶栓药物。禁忌症１、活动性出血或已知有出血倾向者２、CT显示早期明确有前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）３、血小板计数低于100*109/L４、严重心、肝、肾功能不会或严重糖尿病患者５、近２周内进行过大型手术６、近３周内有过消化道或泌尿系统出血７、药物无法控制的高血压８、妊娠适应症１、发病３小时以内，部分病例可放宽２、ＣＴ排除颅内出血，SAH３、急性缺血性脑卒中，影像学证实为大血管闭塞４、患者或法定代理人签署知情同意书关键抓住时机掌握适应症选择适当的药物为了使更多的急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，许多有救治能力的医院都成立了快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心认证体系等措施来保障患者得到及时救治。美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成。一、院前脑卒中的识别国际上将“ＦＡＳＴ”口诀作为判断脑卒中的预警信号，用通俗的语言概括就是“言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院”

120原则

１看一张脸

２２支胳膊抬起来０聆听患者的语言二、院前急救关键点现场急救人员应尽快进行简要评估及处理（气道、呼吸和循环、心脏监测、静脉通道、吸氧、评估有无低血糖等），迅速获取简要病史，对卒中进行快速识别，尽快送往就近有救治条件的医院，第一时间与急诊科的直接沟通（电话、对讲机）。三、急诊室处理启动绿色通道疑似卒中进入流程。急诊科医生筛查疑似卒中，通知卒中团队：神经内科、影像科及检验科。一旦怀疑时间窗内卒中，通知神经科医生会诊（电话、对讲机），不要等ＣＴ结果再通知神经科医生。立即行ＣＴ、血常规、血糖、凝血检查及病史采集。ＣＴ室应做好准备，开机，优先发报告。急诊护士立即采血，标记绿色通道，检验科见标记立即优先检验。急诊科医师在ＣＴ、化验进程中完成“十问”病史采集，如此时神经科医生已到，由神经科医生完成。（1）何时发病？发病时症状如何（ＦＡＳＴ）（2）醒后发病，最近一次看起来正常的时间是何时？（3）有无血液病病史？（４）近期有无口服抗凝药物（华法林、利伐沙班、达比加群等）？（５）24小时内有无静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素？（６）3个月内有无新发脑梗死、脊髓手术、颅内手术史、严重外伤？（７）3周内有无活动性出血史、胃肠道出血、泌尿道出血史？（８）2周内有无重大手术、重大创伤史？（９）１周内有无不易压迫处动脉血管穿刺史？神经科医生到场后，（1）迅速核实病史（２）快速体检，NIHSS评分（３）决策：Ａ是否溶栓Ｂ是否需要CTA以备介入桥接（４）一旦签署知情同意书，通知护士立即溶栓有数据表明，阿替普酶溶栓治疗急性期脑卒中作用突出，但其临床副作用较大，在治疗期间需辅以有效护理措施尤为重要。因此，溶栓患者第一时间入住卒中单元。在溶栓治疗前对脑卒中病人的心理状态应当引起重视。首先应当缓解病人的紧张情绪，通过询问他们的自觉症状并进行安抚，使他们感觉到安心；其次护理人员需要针对病人的不同状态制定个性化的心理调节方案和健康教育方案，从而能够针对性的缓解不同病人的负面情绪，使他们能积极地配合治疗，提高溶栓治疗效率。一、准确用药护士在执行静脉溶栓时，掌握配制药物的准确剂量事关重要，可以直接影响到溶栓治疗的效果及并发症的发生。一般用法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）其中总量的10%在最初１分钟内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注１小时。用药过程中，应密切监护生命体征，维持氧饱和度95%以上。二、生命体征及病情变化监测

密切观察记录患者意识、瞳孔、肌力、语言功能有无变化，关注病人的主观感受，如有无头痛、腹痛，四肢是否胀痛感以判断溶栓的效果及病情进展。静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟测量记录血压一次。然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时一次，直至24小时。此时血压适当升高，是脑组织保证血流量的保护机制。血压宜控制在160/90mmHg左右。若有临床症状或体征加重，意识改变立即通知医生。定时进行神经功能评定NIHSS评分，术后2小时内每15分钟一次，其后每30分钟一次至6小时，然后一小时一次至24小时。观察患者是否有出血征象静脉溶栓24小时后最容易发生出血的并发症，故应严密观察患者

穿刺点是否渗血

皮肤黏膜：皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位出血

消化道：呕血、便血

泌尿系：血尿

颅内出血：意识程度加深，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即报告医生，急查CT并及时采取相应救治措施。

防止损伤及出血24小时内避免放置鼻饲管，用药30分钟内避免放置尿管，避免多次反复穿刺及注射。避免食用过硬食物，避免用力擤鼻涕。三、加强基础护理严格卧床休息24小时，定时更换卧位，防止坠积性肺炎，泌尿系感染及压疮的发生，做好患者的口腔护理，皮肤护理。保持大便通畅，避免用力咳嗽。

四、早期康复护理早期康复护理被认为是恢复患者功能非常重要的部分。世界卫生组织推荐的脑卒中康复开始时间为患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展48小时后即可开展。五、情志护理急性缺血性脑卒中发病急骤，患者往往难以接受，缺少适应过程，尤其是肢体突然偏瘫，突然生活不能自理，治疗周期较长，患者易产生焦虑、抑郁情绪。医护人员应多与患者沟通，及时了解掌握患者心理状况，向患者介绍疾病相关知识以及康复的成功案例，同时鼓励家属积极参与心理护理，让患者感受到来自家庭和社会的关爱，积极配合治疗与护理，以达到最佳康复效果。六、并发症护理１、脑出血是溶栓治疗最危险的并发症。护士除严密监测血压外，还应注意观察患者神志、瞳孔变化，如患者出现意识障碍，躁动不安，呕吐、颅内压增高等脑出血症状，应立即遵医嘱予以脱水剂降低颅内压，床头可抬高20至45度，定时监测瞳孔，警惕脑疝形成。２、上消化道出血严密监测呼吸、心率、血压，若患者出现呼吸、心率增快，血压下降，四肢湿冷，甚至呕血、黑便，则提示并发消化道出血。３、再灌注损伤溶栓血管再通，血流恢复，氧气、营养物质增加，会产生再灌注损伤，引起自由基产生、血脑屏障破坏以及脑水肿。临床上约有28%的患者发生脑水肿，10%的患者为严重脑水肿。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹等提示颅内压增高。４、血管神经性水肿临床研究显示发生率约为1－５%。大部分患者临床表现比较轻微，是短暂的，但严重的口舌水肿可能会堵塞气道、危及生命，需紧急切开。可以采用CT判定水肿是出血引发还是神经源性的。（不对称唇水肿、大舌头、厚嘴唇）对于血管神经性水肿的患者，首先要中断输液治疗，考虑使用抗组胺、皮质类固醇药物，对于喘鸣的患者，需使用气管插管。５、血管再闭塞

是临床上使用rt-PA治疗的一个重大的潜在的并发症，一个公认的临床恶化和预后不良原因。临床目前尚没有很好地研究措施以防止再闭塞，可以使用实时TCD监测，对识别再闭塞风险的的患者可能会有帮助。

护理人员应当对进行溶栓手术后的病的每6小时进行血常规和凝血功能的检查，并在治疗以后的24小时进行CT复查。如果没有出血情况的话让患者开始服用拜阿斯匹林300mg/d，治疗10天后将药物改为100mg/d，并进行长期服用。对患者进行定时的检查，对其血常规、凝血