癌痛治疗时机及合理用药-20141027(2)分析解析

早期干预充分镇痛2023-10-27内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛掌握目标动态评估充分镇痛全球范围内癌痛发生率高且危害严峻52项癌症争论的荟萃分析(2023)1——癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度苦痛欧洲癌痛调查争论(EPIC)2——癌症患者的苦痛发作频繁且通常为长期性苦痛：73%的癌症患者忍受苦痛，与其癌症类型有关我国——癌痛发生率为61.6%3全球超过50%的癌症患者正在饱受苦痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2023;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2023.Availableat:://paineurope/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2023;16(3):175-178.国内外癌痛治疗现状不容乐观EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效掌握苦痛(n=441)2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279)EPIC：欧洲癌症与养分前瞻性调查争论EPICSurvey华北、东北7808例癌症患者苦痛状况调查第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2023年.美国与中国麻醉药品消耗量的差异

〔2023-2023〕美国麻醉药品消耗量中国麻醉药品消耗量羟考酮杜冷丁中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2023年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2023年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位中国阿片处方量缺乏

与癌痛治疗观念落后与重视度缺乏有关王雅杰.药学效劳与争论.2023;9(2):81-83.患者及家属阿片类药物成瘾问题的顾虑各种缘由不情愿向医生表达苦痛癌痛治疗方案的依从性等问题医护医务人员对癌痛问题重视缺乏医务人员癌痛诊疗学问储藏缺乏医务人员对癌痛诊疗的一些生疏误区社会与政策阿片类药物的可获得性〔处方限制以及药品掩盖〕医务人员癌痛诊疗学问的教育和培训问题癌痛很普遍掌握欠满足

内容癌痛的治疗现状

内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛掌握目标动态评估充分镇痛癌痛治疗时机—早期干预苦痛是一个连续的过程，急性苦痛可以进展为慢性苦痛苦痛掌握缺乏引起中枢敏化，易进展犯难治性苦痛癌痛治疗需要早期干预急性苦痛vs慢性苦痛急性苦痛一系列的刺激性大事经由外周和中枢忠实地传递出苦痛信号慢性苦痛〔外周神经敏化、中枢神经敏化〕在很多层面上转变了的神经生理和化学底物转变了的苦痛程度和损害性刺激之间的关系感受野扩大痛觉过敏特别性苦痛Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2023).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,587慢性苦痛是一种疾病，不是一种病症。慢性苦痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的苦痛1。也有些学者认为急慢性苦痛的转换时间是12个月。2还有的定义是30天以内为急性痛，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3最新的观点并没有定义苦痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的苦痛。41:DebonoDJ,etal.JAmOsteopathAssoc.2023;113(8):620-7.2.Main,C.J.;Spanswick,C.C.(2023).Painmanagement:aninterdisciplinaryapproach.Elsevier.p.933.Thienhaus,O.;Cole,B.E.(2023).“Classificationofpain“.InWeiner,R.S.Painmanagement:Apracticalguideforclinicians(6ed.).AmericanAcademyofPainManagement.关于慢性苦痛-定义不清慢性苦痛的机制苦痛敏化的表现为——痛觉过敏：对损害性刺激敏感性增加和反响阈值降低触诱发痛：对非损害性刺激引发损害性反响2刺激强度苦痛强度触诱发痛正常苦痛反响损害痛觉过敏长期持续的苦痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法掌握苦痛，苦痛进展犯难治性苦痛，成为姑息治疗中的一大难题1中枢敏化可以放大来自外周的输入信号

易进展犯难治性苦痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.癌痛不仅仅是“痛”身体负担-厌食-失眠-认知力量下降-丧失行为力量-疲惫心理负担-生活质量下降-社会交往削减-心理困扰-有关存在的苦恼-应对和调整力量受影响ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2023).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2023).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2023;363:733-42.“癌痛早期干预”争论2023年新英格兰杂志发表文章：争论对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者争论方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组主要争论终点：12周生活质量，包括3个指标：-肺癌治疗评价指数(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -试验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者得分LCS评分p=0.04早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2023;363:733-42.早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组消失抑郁病症的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组n=47早期姑息治疗组n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2023;363:733-42.早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(苦痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2023;363:733-42.其他“癌痛早期干预”争论针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验争论结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满足度，继而改善患者生活质量和病症掌握Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用争论争论结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和本钱，节省医疗资源1.JClinOncol30,2023(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2023(suppl;abstr6004).姑息治疗的主要病症

病症发病率苦痛 82%焦虑 28%呼吸困难 20%抑郁 20% 呕吐 12%认知障碍，精神错乱11%便秘 9%RadbruchL,NauckFetal.SupportCareCancer.2023;1:442-451WHO从20世纪80年月后期将姑息治疗

列入解决癌症问题的四个重点工作之一，

并将癌症苦痛的掌握作为推动姑息治疗的切入点.早期干预癌痛，削减慢性苦痛，避开难治性苦痛，患者多获益！内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击优选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛掌握目标动态评估充分镇痛选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性苦痛和治疗爆发痛乐观的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反响Bonica’sManagementofPain4thEdition2023p586癌痛药物选择遵循的原则123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛

非阿片

辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛

非阿片

辅助用药非阿片

辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996“三阶梯”止痛原则的演化对苦痛评估的深化；其次阶梯的淡化；代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化；二、三阶梯阿片类药物选择的多样化〔羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂〕；使用强阿片类药物止痛有条件的全程化〔用于各个阶梯〕；帮助性药物的专业化；具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化敬重患者感受，选择最适宜的止痛剂——金标准EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2023轻度苦痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。假设苦痛不能充分掌握，应依据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进展滴定

中度苦痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物

重度苦痛，治疗需要马上使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用帮助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)阿片类药物可用于癌痛全过程Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2023MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2023;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗早期掌握癌痛，患者的生活质量得到改善早期强阿片类药物镇痛治疗，患者苦痛掌握更佳，平均VAS评分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2023;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和马上服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满足度等治疗状况MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2023;27:409-416.100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和马上服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满足度等治疗状况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组n=48强效镇痛组n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗患者满足度更高，更少治疗更换苦痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2023;27:409-416.强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#**与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001多个指南建议癌痛患者强阿片类药物的早期应用2023年NCCN成人癌痛临床实践指南2023年ESMO癌痛治理临床实践指南2023年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2023年欧洲姑息治疗学会(EAPC)

阿片类药物癌痛治疗指南LancetOncol2023;13:e58–681、其次阶梯药物…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多指南推举用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO其次阶梯药物2023年欧洲肿瘤内科协会(ESMO〕

癌痛治理临床实践指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2023;23(Suppl7):vii139-vii154.中至重度癌痛管理强阿片药物+/-非阿片类镇痛药应在中度癌痛治疗中被考虑作为弱阿片药物的替代药物新增轻度苦痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保存短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的苦痛〔Alllevelsofpain〕未使用过阿片类药物患者的苦痛治理：NCCN成人癌痛临床实践指南

未使用过阿片类药物患者的苦痛治理癌痛的治疗原则：进一步尝试改进的WHO三阶梯镇痛原则NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼混合激动-拮抗剂(如布托啡诺、纳布

啡、喷他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰剂NCCN成人癌痛指南(2023).Availablleat.:///professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive

氨酚羟考酮氨酚待因I氨酚待因II氨酚曲马多对乙酰氨基酚

325mg

+

羟考酮5mg/片对乙酰氨基酚500mg

+

可待因8.4mg/片对乙酰氨基酚300mg

+

可待因15mg对乙酰氨基酚325mg

+

曲马多37.5mgNSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不便利2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方治理，易造成药物滥用NCCN指南〔PAIN-K〕指出： 对复方制剂使用需特别留神

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需特别留神或根本不要使用进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者依据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量阿片类药物定位1：不推举长期使用即释吗啡

NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来掌握慢性苦痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更便利不良反响更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，依据 “3-3标准”，应削减爆发痛给药次数，增加根底用 药剂量影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响

NCCN成人癌痛指南警示

发热、用热灯或电热毯加热，

会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线〕不能口服者可作为首选(一线〕起效缓慢阿片类药物定位2： 不推举首选使用芬太尼贴剂from

overdoses

of

the

narcotic

fentanyl

in

patientsusing

thefentanyl

transdermal

skin

patches

for

paincontrol.

Directions

forusing

the

fentanyl

skin

patch

mustbe

followed

exactly

to

preventdeath

or

other

severe

sideeffects

that

can

happen

from

using

too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2023fromMHRAandCHM 阿片类药物定位2： 芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推举用于 阿片类耐受患者且不能口服给药的患者芬太尼贴剂说明书的自我定位 芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的状况，对不能口服者可作为首选 阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/ 日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffects全球局部强阿片类药物消耗量Kg我国局部强阿片类药物消耗量Kg46为什么口服羟考酮被EAPC指南

推举作为中重度癌痛的一线药物之一奥施康定®治疗癌痛的优势奥施康定®中文说明书,2023.2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2023.Availableat::///professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2023;13(2):e58-68.4.WangYM,etal.ExpTherMed.2023;4(2):249-254.奥施康定®说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度苦痛强效不用中途换药，可以从中度苦痛开头，自始至终与阿片类药物复合制剂〔阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性苦痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者连续相应的放化疗治疗奥施康定®从中度苦痛即可起始应用*羟考酮：可以作用于κ阿片受体；吗啡：主要作用于μ阿片受体

羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡阿片受体分类及效应κδμ受体分类吗啡羟考酮具有内脏痛特点时要用羟考酮弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使苦痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的一个重要临床指标；钝痛或绞痛：四周脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏损害性苦痛部位不准确，性质难描述：局部患者〔老人、儿童等特殊群体〕对苦痛与不适区分困难受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的苦痛反响奥施康定®较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)对Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM进展检索，最终纳入7项随机、比照试验的613位中重度苦痛癌症患者，进展荟萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2023;4(2):249-254.癌痛治疗的药物选择—重拳猛击优选良药早期使用强阿片类药物有益于苦痛的满足掌握。内容癌痛的治疗现状内容

总结

癌痛药物选择

重拳猛击优选良药癌痛治疗时机

早期干预患者多获益癌痛掌握目标动态评估充分镇痛镇痛效果再确认—充分镇痛动态评估不到位；爆发痛处理不充分；患者及家属的宣教；……‘我不知道你痛了’--动态评估不到位癌痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则；动态评估对于药物止痛剂量滴定尤为重要；癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的苦痛变化状况，包括评估苦痛程度、性质变化状况，爆发性苦痛发作状况，苦痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反响等；居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的根底。剂量末期苦痛(end-of-dosefa