实验诊断学课件：血栓和出血性疾病检查

1血栓和出血性疾病检查2血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血3正常的止血机制出血血管收缩破损处缩小闭合表达释放vWF血小板粘附、聚集激活FⅫ内源性凝血途径表达释放组织因子外源性凝血途径释放t-PA纤溶系统出血血栓与止血检查血管因素血小板因素凝血系统抗凝纤溶系统5血小板机制粘附功能：指血小板与异物的粘附聚集功能：指血小板与血小板的粘附释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外的反应促凝功能：指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面收缩功能：指血块回缩功能6血小板的黏附与聚集7皮肤出血点（2mm以内）8凝血机制两条途径：内源性和外源性凝血途径三个阶段：凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成9关节血肿101.凝血因子(bloodclottingfactors)凝血因子：血浆与组织中直接参与凝血的物质统称凝血因子。按国际命名法编号的凝血因子有12种，此外，还有前激肽释放酶（PK）、高分子激肽原（HMWK）以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。11

按国际命名法编号的凝血因子编号同义名因子I纤维蛋白原（fibrinogen）因子II凝血酶原（prothrombin）因子III组织凝血激酶（tissuethromboplastin）因子IVCa2+因子V前加速素（proaccelerin）因子VII前转变素（proconvertin）因子VIII抗血友病因子（antithemophilicfactor，AHF）因子IX血浆凝血激酶（PTC）因子XStuart-Prower因子因子XI血浆凝血激酶前质（PTA）因子XII接触因子（contactfactor）因子XIII纤维蛋白稳定因子（fibrin-stabilizingfactor）12关于凝血因子1、除了III因子外，都是血浆中的成分；2、除了IV因子与血小板磷脂外，都是蛋白质；3、除VII因子以活性型存在外，大多数因子均以无活性的酶原形式存在；4、因子II、VII、IX、X在肝脏合成并需vitK参与，称

VitK依赖因子；5、因子XII启动内源性凝血，因子III启动外源性凝血6、因子V、VIII是凝血辅助因子，可加快反应速度。13团结就是力量纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶原凝血酶凝血过程14正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物15（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽释放酶肝素16纤维蛋白溶解系

（fibrinolysis，纤溶系统）

主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋17纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP纤溶抗凝纤维蛋白形成凝血动态平衡等凝点凝血与纤溶系统之间的平衡19束臂试验（毛细血管抵抗力试验）【原理】毛细血管的结构或血小板质与量有缺陷时，则毛细血管的脆性或通透性增加。【方法】脉压带收缩压和舒张压之间的压力加压维持8分钟，观察前臂屈侧在直径5cm圆圈。【参考值】少于5个（男）10个（女）【临床意义】

①毛细血管壁异常②血小板量与质异常③血管性血友病20血栓和止血检查CRT(capillaryresistancetest)21原理:皮肤刺破后，血液自然流出到停止时间。主要受血小板数量和毛细血管通透性和脆性的影响。参考值:出血时间测定器法：6.9±2.1min，>9min异常

BT延长的临床意义:血小板明显减少：血小板减少性紫癜；血小板功能异常：血小板无力症和巨大血小板综合征严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物干扰，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫出血时间测定22血块收缩试验（CRT）【原理】血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足“抛锚”于纤维蛋白索上而呈向心性收缩,使纤维蛋白网眼缩小、血块缩小、血清析出。计算血清占原有血量的百分比，可反映血块回缩能力【参考值】

65.8±11%

。血凝后0.5～1h开始收缩，18～24h完全收缩【临床意义】

血块收缩减低见于：血小板减少、功能异常；凝血因子严重减少；红细胞增多症血块收缩减低见于：Ⅷ因子缺乏，严重贫血23血栓和止血检查血清析出血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白影响因素CRT(clotretractiontest)24纤维蛋白形成的电镜图25凝血时间测定（clottingtime，CT）【原理】新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。血液则发生凝固。观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程有无异常，与Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子关系最大【参考值】

4～12min（试管法）【临床意义】

①凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少；凝血酶原严重减少；纤维蛋白原严重减少；DIC后期②缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死

26血栓和止血检查CT(clottingtime)27[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆

[参考值]

30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）28血栓和止血检查活化的部分凝血活酶时间29

与CT意义相同延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多

5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]30

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）31血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)

Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

32[意义]

为外源性途径的筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏

2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）

3．Vitk缺乏症、严重肝病

4．纤溶亢进（如DIC后期）

5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-333缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）34凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长35凝血过程theprocessofbloodcoagulation凝血过程的三个阶段1.X

Xa

2.凝血酶原凝血酶3.纤维蛋白原纤维蛋白

36[意义]

主要检测凝血过程第三阶段

1．纤维蛋白原质与量异常

2．FDP增多，如纤溶亢进

3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质

4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤37血浆纤维蛋白原定量[参考值]

2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期38FDP定量及D二聚体测定FDP参考值：总FDP血清〈10mg/L

D二聚体参考值:血清或血浆〈400ug/L

临床意义:1、总FDP增高是体内纤溶亢进的标志,主要见于容易引起DIC的基础疾病，其它还见于肝病、手术后、静脉血栓等。2、D二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一。是继发性纤溶的标志，增高见于DIC、深部静脉血栓、肺栓塞、动脉病、卵巢癌，早幼粒细胞白血病。

39Catchthesun,catchthefun,catchtheeveryday,whenweareyoung！Thankyou!40APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长

提示内源性途径因子异常：尤其是

Ⅷ、IX、XI

不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ、抗IX抗