传染病学课件：疟疾

疟疾

Malaria2015年诺贝尔奖1902年诺贝尔奖罗纳德·罗斯RonaldRoss英国（1857～1932）发现雌性按蚊是传播疟疾的媒介1907年诺贝尔奖查尔斯·路易士·阿冯斯·拉韦朗CharlesLouisAlphonseLaveran法国（1845～1922）1880年他在疟疾患者血液中发现疟原虫疟疾简介疟疾是一种古老的疾病（三千年前），malaria来源于意大利语，意为：坏的空气隋代《诸病源候论》：此病生于岭南，带山瘴之气，其状发寒热，休作有时，皆由山溪源岭瘴湿毒气故也1904滇越铁路修建，七年间因疟疾死亡者6-7万，可谓“一根枕木一条命”民间俗称“打摆子”疟疾简介疟原虫人红细胞疟疾是由疟原虫侵入人体而引起的一种寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。40%的人口生活在流行区传播速度快年死亡人数达170~250万人每天均死亡约3000人90%的疟疾发生在非洲疟疾简介WorldwideEndemicMalariaEpidemiologySub-SaharaAfricaFundingforMalariaControl

EpidemicinChina50,000reportedcasesperyearinChina.

Basedonepidemicandmosquitodistribution,3categoriesmalariaareasinChina:Hightransmissionareas:Yunnan,HainanUnstabletransmissionareas:Anhui,Henan,Hubei,Jiangsu,etcUnder-Controlareas:otherprovinceswithMalaria

ReportedIncidenceTrends(1953-2013,China)三类县目标：继续保持无本地感染疟疾病例AreaDistributionin2013

目前世界疟疾猖獗具有三大原因：恶性疟原虫对氯喹耐药按蚊对有机磷等杀虫剂耐药尚未研发成功有效的疟疾疫苗疟疾简介学习内容概述及定义病原学流行病学发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗概述俗称：冷热病，打摆子按蚊(Anopheles)叮咬传播的寄生虫病疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病临床特点反复发作间歇性寒战、高热、出大汗后缓解间日疟及卵形疟可出现复发恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作病原学宿主为人共有4种疟原虫间日疟原虫(Plasmodiumvivax)卵形疟原虫(P.ovale)三日疟原虫(P.malariae)恶性疟原虫(P.falciparum)病原学宿主为人以外的灵长类巴西疟原虫（Plasmodiumbrasilianum）食蟹猴疟原虫（Plasmodiumcynomolgi）诺氏疟原虫（Plasmodiumknowlesi）许氏疟原虫（Plasmodiumschwetzi）猿疟原虫或吼猴疟原虫（Plasmodiumsimium）宿主为鼠伯氏疟原虫（Plasmodiumberghei）夏氏疟原虫（Plasmodiumchabaudi）约氏疟原虫（Plasmodiumyoelii）宿主为鸟鸡疟原虫（Plasmodiumgallinaceum）残疟原虫（Plasmodiumrelictum）疟原虫的生活史两宿主蚊子终末宿主---有性繁殖期人中间宿主----无性繁殖期人体内分两期肝细胞内：红细胞外期红细胞内：红细胞内期和配子体形成疟原虫的生活史疟原虫的生活史

肝细胞内的发育红细胞内的发育在蚊体内的发育阶段

间日疟原虫（Plasmodiumvivax）环状体（ringstage）配子体（gametocyte）大滋养体（trophozoite）裂殖体（schizont）卵形疟原虫（Plasmodiumovale）环状体大滋养体裂殖体配子体三日疟原虫（Plasmodiummalariae）环状体大滋养体裂殖体配子体恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）环状体

裂殖体配子体滋养体流行病学传染源

疟疾患者和带疟原虫者传播途径

传播媒介雌性按蚊，经叮咬人体传播少数：输入带有疟原虫的血液或经母婴传播人群易感性人对疟疾普遍易感感染后免疫力：有，但不持久各型疟疾之间无交叉免疫性常见蚊种伊蚊库蚊按蚊不同地区，疟疾传播媒介不同山区的疟疾：微小按蚊平原地区：中华按蚊丘陵地区：嗜人按蚊海南省的山林地区：大劣按蚊

疟原虫的生活史应明确以下几点:(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.(5)周期性发作:一部分裂殖子侵入红细胞内增殖后再释放入血.(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9)RBC内期：周期性发作有关.流行特征

全球致死的寄生虫病

第一位地区性热带和亚热带，其次为温带流行区以间日疟为最广，恶性疟主要流行于热带我国主要以间日疟流行为主季节性热带地区

全年均可发病其他地区

夏秋季较多肝细胞内红细胞内繁殖红细胞破裂无症状反复发作性寒战、高热、大汗致热原释放出裂殖子和代谢产物发病机制（1）

发病机制（2）带疟原虫者反复发作或重复感染后获得一定免疫力此时虽有小量疟原虫增殖，可无临床症状半免疫状态多次感染后出现的不完全免疫状态疟原虫数量被抑制在临床发作水平下严重性与原虫血症数量相关不同的疟原虫侵袭不同期的RBC间日疟、卵形疟侵袭年幼RBC，带疟原虫的RBC≥25000个/ml三日疟衰老RBC，带疟原虫的RBC≥10000个/ml恶性疟各年龄的RBC，贫血明显血中疟原虫量大，带疟原虫的RBC约100万个/ml临床表现潜伏期间日疟和卵形疟13～15天三日疟24～30天恶性疟7～12天症状

发复间歇发作体征

反复发作可有不同程度的贫血和脾肿大典型症状突发性寒战、高热和大量出汗寒战常持续20分钟～1小时发热体温迅速上升，通常可达40℃以上持续2～6小时伴头痛、全身酸痛、乏力大量出汗期间体温骤降，持续时间约为30分钟～1小时自觉明显好转，但常感乏力、口干间歇期特点两次发作之间有一定的间歇期早期病人的间歇期可不规则，但经数次发作后即逐渐变得规则不同疟原虫间歇长短不同，与发育时间有关间日疟和卵形疟48小时（2天）三日疟72小时（3天）恶性疟36～48小时恶性疟起病急缓不一寒战可能不明显发热较高，热型不规则，常无明显间歇期体征有明显贫血可凶险发作（微血管堵塞）

-脑：脑型疟

-肾：溶血性尿毒综合征,亦称黑尿热

-肺：非心源性肺水肿

-

肠道：腹痛脑型疟多见于恶性疟病情凶险，病死率较高表现为剧烈头痛、发热，不同程度的意识障碍其发生相关因素受感染的红细胞堵塞微血管低血糖细胞因子几种特殊类型疟疾输血后疟疾潜伏期较短，多为7～10天国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同母婴传播的疟疾较常于出生后1周左右发生 再燃血液中残存的疟原虫引起，四种疟疾都有发生的可能多见于病愈后的1～4周，可多次出现。几种特殊类型疟疾复发寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟复发多见于病愈后的3～6个月输血后疟疾及母婴传播：不会复发诊断流行病学资料是否到过疟疾流行区近期有无输血史等临床表现间歇发作性寒战、高热、大汗，贫血和脾肿大间歇发作的周期

：有一定规律性但发病初期及恶性疟：常不规则脑型疟：可出现神志不清、抽搐和昏迷实验室检查血液的厚、薄涂片寻找疟原虫具有确定诊断及判断疟原虫密度的重要意义厚血涂片：提高检出率薄血涂片：能区分疟原虫的种类骨髓涂片的阳性率稍高于外周血液涂片其他实验室诊断方法检测特异性DNA聚合酶链反应灵敏度高，可达10个/毫升血以上免疫学方法：特异性抗原与特异性抗体如酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等具有方便、快速、敏感的特点抗体出现较晚，仅用于流行病学调查鉴别诊断应与多种发热性疾病相鉴别败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等脑型疟乙型脑炎、中毒型菌痢、散发病毒性脑炎等注重点流行病学资料及临床表现最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体记住：警惕本病的重要性大多数临床上误诊的疟疾病例都是由于医生对本病缺乏警惕所造成的恶性疟发热不规则，如再忽视流行病学资料，则常致延误诊断凡是不明原因发热者，尤其是发作性、间歇性发热者及时作血液或骨髓涂片的疟原虫检查，绝大多数病例可获得明确的诊断治疗选药原则感染种类及密度感染虫种类是否为恶性疟疾

恶性疟疾感染即使无并发器官损害也建议应用两类药联合治疗，以免产生耐药原虫密度大小病情轻重来自流行地区类别是否来自耐药流行区局部地区的耐药类型当地可供使用的药物药物分类及选用（1）

喹啉衍生物

包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎宁、卤泛群、伯氨喹等大多针对红细胞内期，用作控制症状氯喹：目前非耐药疟疾的首选药物伯氨喹杀灭肝细胞内期及配子体，是目前唯一的预防复发和传播的药物药物分类及选用（2）青蒿素及其衍生物该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快，起效快，很适用于凶险疟疾的抢救。其中青蒿琥酯抗疟疗效显著不良反应轻而少耐药率很低，已在世界范围内广泛应用尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗药物分类及选用（3）抗叶酸类药物

通过抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类而起作用，主要用作联合治疗如周效磺胺，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制药物

四环素、多西环素、克林霉素抑制疟原虫核蛋白合成通常与快速起效的抗疟药合用（如奎宁）或作为预防用药药物分类及选用方法（4）抗疟药：又可根据其作用环节分杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子在抗疟病原治疗时需分别应用这两类药物首先用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等作G-6PD活性检测，若结果正常伯氨喹：杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子，防止复发或传播耐药疟原虫感染者抗疟治疗首选

效果好、不良反应轻、价廉，孕妇及儿童中安全青蒿琥酯：我国甲氟喹：欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾应采用联合用药治疗甲氟喹加周效磺胺，蒿甲醚加卤泛群，青蒿琥酯加苯芴醇，乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等对耐氯喹恶性疟疾可选用青蒿素类联合甲氟喹联合青蒿琥酯奎宁联合多西环素或克林霉素脑型疟疾的病原治疗可选用以下四种青蒿琥酯氯喹：可用于敏感疟原虫株感染的治疗奎宁：用于耐氯喹疟原虫株感染患者滴注过快可导致心律紊乱、低血压，甚至死亡磷酸咯萘啶国内最常应用：青蒿琥酯先静脉注射剂型神志恢复正常时，可改为口服妊娠妇女疟疾的抗疟治疗妊娠妇女特殊性对疟疾易感易发展为重症可导致流产或先天性感染妊娠早期氯喹敏感者选用氯喹耐氯喹或恶性疟感染者：奎宁联合克林霉素妊娠中晚期青蒿琥酯联合克林霉素或奎宁联合克林霉素对症及支持治疗脑型疟常出现脑水肿与昏迷脱水治疗监测血糖，以及时发现和纠正低血糖改善微血管

低分子右旋糖酐或加用血管扩张剂己酮可可碱高热者可加醋氨酚、布洛芬等解热镇痛药