儿科呼吸系统疾病技术操作规范

儿科呼吸系统疾病技术操作规范第一节胸膜腔穿刺抽液【适应证】1.在发现胸膜腔积液后为了明确诊断应做胸腔穿刺，留取胸水做常规、生化、涂片、培养等检测，以明确胸水的性质，便于针对病因进行治疗。2.胸膜腔积液量大或伴有液气胸，临床上出现呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，则必须进行胸膜腔穿剌抽液来缓解临床症状，同时留取胸水送化验检査。3.胸膜腔穿剌为治疗化脓性胸膜腔积液（脓胸）的重要手段。对已确诊为脓胸的患者，需要每日或隔日定期抽脓、冲洗及向胸膜腔内注人抗生素和激素等药物。【操作方法与程序】1.患儿取坐位，患侧前臂举至头顶部，年长儿可倒骑坐在靠背椅上，胸部紧贴椅背上缘；婴幼儿则可以让助手坐在椅子上抱着患儿，两者胸部对胸部，患儿稍前弓，暴露背部并使之突出；重症者可取半卧位或仰卧位，由助手帮助其将两上臂枕于头下。2.术者站立于患侧，对背部进行叩诊，寻找叩诊实音明显又偏低处作为穿刺部位，穿刺点一般选择在肩胛角线第7〜8肋间，如穿刺点在腋前线则为第5肋间、腋中线为第6肋间、腋后线为第7肋间，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用甲紫棉棒在皮肤上做好标记，若为包裹性积液则必须由X线或超声定位来选择穿刺点。3.常规消毒皮肤，铺孔巾，用1%普鲁卡因局部麻醉皮内、皮下、肋间肌直至胸膜，边进针边给药，直至回抽有液体为止，用无菌纱布压迫针眼部位，撤麻醉针。4.左手示指、中指将准备进针的肋骨上缘处皮肤绷紧，右手拿穿刺针，针的尾部连接一橡皮管并用止血钳夹住，将穿刺针由肋骨上缘穿刺点垂直剌人，参考注射麻醉药时的深度（约2cm）,若感到阻力突然消失则表示已到达胸膜腔，将橡皮管尾端再接一注射器，放开止血钳抽吸液体，当注射器抽满液体后，应先用止血钳夹住橡皮管，然后移去注射器，将注射器内的液体注人准备送化验的消毒器皿及弯盘内，如此反复抽吸，并记录抽出的液体量。如将穿刺针尾部接一个三通管，三通管的一端接注射器，一端接橡皮管，则可不必使用止血钳，操作更为方便。5.胸腔穿刺抽液结束后，应迅速拔除穿刺针，用无菌纱布压迫针眼部位并用胶布固定。6.—次穿刺抽取液量不应超过500ml,年长儿最多不超过800ml。抽吸时应防止纵隔摆动过大，发生休克。7.患儿如抽液不锈，可用生理盐水反复冲洗，最后注药。8.须做胸水培养者，应用培养管接取胸水，瓶及瓶塞均应用酒精灯消毒后再送检。9.重复胸膜腔穿刺抽液时要有X线检査做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。第二节胸膜腔穿刺抽气【适应证】1.液气胸患儿，穿剌抽液后仍有压迫症状，气体不能排除者。2.张力性气胸、金黄色葡萄球菌肺炎等导致的自发性气胸，临床上突然出现喘憋、烦躁、发紺及肺部叩诊为鼓音或过清音，并经X线检査证实为气胸后，应立即行胸膜腔穿刺抽气以缓解临床症状。【操作方法与程序】1.患儿取半卧位或卧位，一般选择患侧锁骨中线上第2肋间为穿刺点，选好后用甲紫棉棒做好标记。2.具体操作方法见本章“第一节胸膜腔穿剌抽液”。3.穿剌抽气时尽量抽空气体，若边抽边长，疑为张力性、开放性气胸，需要持续排气时，则应釆取胸腔闭式引流。【注意事项】1.穿刺前必须再次进行胸部叩诊，明确健侧与患侧，并与胸部X线片核对。2.在穿刺抽液、抽气的过程中，应避免穿刺针移动，可由助手用止血钳紧贴胸壁夹住针头固定，以免损伤肺组织。3.操作过程中，如患儿出现面色苍白、大汗、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、胸痛、呼吸困难或抽出血性液体时必须立即停止操作，查找原因，并及时采取相应的措施。4.在穿刺时，应将穿刺针处皮肤拉紧，并与皮下针眼错开，待拔针后，表皮组织则自然将针眼盖上，以防形成瘘道。在操作过程中应保证与胸膜腔相通的各接头不脱落，注意三通的方向不能接错，以防止空气进人胸腔。第三节胸膜腔闭式引流【适应证】1.大量胸膜腔积液经反复抽液治疗仍不吸收者。2.张力性气胸伴呼吸困难，纵隔移位，出现持续性肺不张者。3.包裹性脓胸或局限性脓胸不易穿剌排脓者。4.脓液黏稠或有脓气胸者，治疗不顺利，需要反复进行胸膜腔冲洗或注药者。【操作方法与程序】1.借助胸片、胸透或B超选择置管位置。2.患儿取坐位或半卧位，用甲紫棉棒标记好穿刺点，胸膜腔积液或脓胸多于腋中线第5肋间（或液面下）穿剌，单纯气胸则在锁骨中线第2肋间进针。3.常规消毒皮肤，铺巾，用1%普鲁卡因进行局部麻醉。4.取消毒瓶塞1个，中间做一小孔，反套于胸膜腔穿剌引流管上，以控制送管长度并帮助固定。5.在标记好的穿刺部位做约1cm长的与肋骨平行的横切口，将带活动金属芯的硅胶多孔胸膜腔穿刺引流管在切口处垂直剌人，穿过胸壁时感觉阻力突然消失，停止进针，退出金属芯，同时将导管送人胸膜腔内。退出管芯后，荷包缝合胸膜腔引流管，将引流管与水封瓶连接，进行持续引流。6.局部消毒后，用纱布覆盖固定引流管。【注意事项】1.严格无菌操作，无菌引流瓶应每日更换。2.固定并保持引流管通畅，避免腔内脓液、气体沿套管壁溢出，导致切口周围感染或皮下气肿。抽吸、改变体位及导管方向是通畅引流管的常用方法。3.引流瓶内约有1/3无菌生理盐水，根据胸膜腔压力及治疗需要，调整长玻璃管在水面下的深度，以保证引流通畅和气体与液体的持续排出。4.负压吸引器一般应调至1kPa（10cmH2O），婴幼儿可适当减少负压水平。5.记录井观察引流液的性质、量及引流速度，如发现有特殊变化应及时处理。6.定期拍胸片了解病情变化及引流管的位置。7.拔管前应先用止血钳夹住引流管，并仔细检査体征和拍摄床边胸部X线片，如确定肺部已完全张开或已无明显胸腔积液时，方可拔管。拔管时先局部消毒，然后拔管，用细纱条填塞伤口，盖上纱布，包扎固定，直至伤口痊愈。第四节给氧疗法【适应证】1.由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度<0.85（85%）,PaO2<7.33kPa者。2.重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。3.—氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外.4.新生儿窒息。【操作方法与程序】1.鼻导管给氧法选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插人鼻腔，插人深度一般为1.5〜2cm。若用有双侧孔的鼻导管，则应将侧孔对准患儿的鼻孔，用胶布（对皮肤无刺激）将鼻导管固定在鼻旁，另一端接氧气，调节氧流量至2〜3L/min,或至水瓶内有连续气泡逸出。用此方法吸氧时，吸人氧浓度一般低于30%。本方法虽简便易行，但小儿不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此应用此方法给氧要经常检査导管是否通畅，及时清洗。2.面革法将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方，另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。此方法需要较大的氧流量，一般为5〜8L/min，此时吸人氧浓度为35%-45%。当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时，则可改用本方法。但用此方法时，漏斗容易移位，故应注意密切观察，随时调整面罩的位置。3.头革给氧法头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一个为出气孔，将氧气流量调整到5〜8L/min，则吸人氧浓度可达50%〜60%。应用此方法不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受，但是头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。另外还应注意头罩内的温度及湿度，若温度较髙可放置冰块降温，使头罩内的空气湿冷舒适，达到良好的给氧效果。4.连续正压给氧法此方法主要是使呼吸道保持正压，避免肺泡早期闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提髙血氧浓度。对经用各种给氧方法仍不能缓解缺氧症状者，可使用此方法。本方法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完成。【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通韨，须经常检査氧气流量及管道情况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。2.吸人的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲人输氧管内，若为肺水肿患儿，则可将水换成35%的乙醇。第五节 压缩雾化吸入疗法【适应证】1.各种原因引起的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。3.支气管平滑肌痉挛。4.气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。【操作方法与程序】1.不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加人储药罐，液量一般为2ml,不超过3ml，若太少，可加人生理盐水稀释。2.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。一般雾化10min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可人睡后治疗。3.治疗结束，将储药罐及面罩分解、清洗，消毒后以备再用。【注意事项】1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。2.雾化吸人的药物剂量应根据临床表现来增减。3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。第六节超声雾化吸入【适应证】1.各种原因引起的急性或慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、毛细支气管