异位妊娠课件-2022.09

异位妊娠12

掌握临床表现目标与要求3熟悉处理原则了解病因、病理（难点）概述子宫体腔外着床、发育输卵管妊娠占95%（壶腹部占78%）病因：炎症（主要）、发育、功能、其它病因输卵管炎症：粘连、变窄、扭曲输卵管发育不良或功能异常其他内分泌失调、神经精神机能紊乱输卵管手术、子宫内膜异位症放置节育器病理流产：壶腹部，8-12周。破裂：峡部，6周。陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔，存活。持续性异位妊娠：近年异位妊娠早期诊断率明显增高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守手术明显增多，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为…临床表现症状

：典型症状为停经后腹痛与阴道流血停经：多有6-8周停经史腹痛：占95%，为就诊主要症状，常为一侧下腹部隐痛或酸胀痛阴道流血：占60%-80%，多为不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量晕厥与休克：急性大量内出血，剧烈腹痛，休克与阴道流血量不成正比腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿时间过久，可因血液凝固，逐渐机化变硬并与周围器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。检查诊断检查：腹部检查：压痛、反跳痛，移动性浊音，包块盆腔检查：摇举痛，子宫稍大而软，漂浮感阴道后穹隆穿刺：

暗红色不凝血检查辅助检查：妊娠试验：血HCGB超检查腹腔镜检查：大量出血或伴有休克者禁做子宫内膜病理检查：少用诊断1、血HCG：异位妊娠时，血HCG较宫内低，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。2、孕酮：输卵管妊娠时，血清孕酮偏低，多数在10~25ng/ml之间。血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%，如果其值小于5ng/ml，应考虑宫内流产或异位妊娠。3、B型超声：异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。4、血HCG测定与超声检查相配合：经阴彩超在血HCG＞2000IU/L检测到妊娠囊，如果经阴超声未发现妊娠囊，应再复查血HCG。如果血HCG＞2000IU/L则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。如果血HCG＜2000IU/L则应48h后复查血HCG，若血HCG升高≥66%则再次复查阴超。若血HCG升高≤66%，则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。5、阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血说明有血腹症存在。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或者直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此穿刺阴性不能排除输卵管妊娠存在。6、腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期病人和诊断有困难的病人。腹腔内大量出血或伴有休克者禁做腹腔镜检查。诊断处理原则手术治疗为主，其次是药物治疗治疗药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。适应症（1）无药物治疗的禁忌症（2）输卵管妊娠未发生破裂（3）妊娠囊直径≤4cm（4）血HCG≤2000IU/L（5）无明显内出血。禁忌症：（1）生命体征不稳定（2）异位妊娠破裂（3）妊娠囊直径≥4cm或者≥3cm伴胎心搏动。常用药物为甲氨蝶呤，治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，用药治疗期间应用B型超声和血HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。治疗手术治疗：分保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。手术适应征：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；（2）诊断不明确者；（3）异位妊娠有进展者（如血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；（4）随诊不可靠者；（5）药物治疗禁忌症或无效者保守手术适用于有生育能力的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。术后严密检测血HCG水平，若术后血HCG升高、术后1日血HCG下降小于50%、或术后12日血HCG未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，应及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时再行手术。根治手术适用于无生育要求的输卵管异位妊娠、内出血并发休克的急症患者。腹腔镜手术是根治异位妊娠的主要方法。护理措施手术治疗严密监测生命体征纠正休克术前准备心理护理护理措施保守治疗卧

床休息，避免增加腹压观察出血情况及主诉监测生命体征和一般情况及时告知患者药物的不良反应告诉患者病情发展的一些指征（出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等）护理措施保守治疗加强营养（富含铁蛋白食物）预防感染（体温