2014重症医学大内科护理教学查房

重症医学科护理查房

2023-8-27〔休克病人个案分析〕2大纲

疾病介绍1病史汇报2实验室检查3护理诊断、护理措施4665查房小结新进展休克的概念、分型：休克的概念：指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧削减，导致器官和组织微循环灌注缺乏，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。休克的分型：低血容量性休克〔各种缘由引起的短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙，使有效循环血量减低所致〕心源性休克〔心脏功能极度减退，导致心输出量显著削减并引起严峻的急性四周循环障碍〕感染性休克〔急性腹膜炎等疾病的致病菌革兰氏阳性菌释放的内毒素导致的休克〕过敏性休克〔外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的休克〕神经源性休克〔动脉阻力调整功能严峻障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致四周血管阻力降低，有效血容量削减的休克〕疾病介绍—病理生理转变

始发缘由：血容量心泵功能障碍血管容量

微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害

休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)原始病因有效循环血容量↓微循环缺血〔代偿性低血压〕微循环衰竭细胞损坏、器官衰竭〔顽固性低血压〕〔MOF〕微循环淤滞〔代偿性低血压〕疾病介绍—依据病理生理机制分期

休克代偿期休克抑制期精神紧急、烦躁神志冷淡、反响迟钝面色苍白、手足湿冷口唇发绀、皮肤花斑心动过速血压下降、脉压更小脉压减小、尿量削减无尿、代谢性酸中毒、DIC

疾病介绍—依据临床表现分期

1、有休克的诱因2、意识障碍3、脉搏＞100次／分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h〕5、收缩压＜90mmHg6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较根底水平下降>30％疾病介绍—休克的诊断标准

原则〔尽早去除病因，快速恢复有效循环血量，订正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS〕。〔一〕一般急救1.现场急救包括创伤处包扎、固定、制动及把握大出血。

2.保证呼吸道通畅松解领扣，解除气道压迫：使头仰伸，去除呼吸道分泌物，保持气道通畅。严峻呼吸困难者做气管插管或气管切开，予呼吸机人工帮助呼吸。

3.取休克卧位头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以增加回心血量。4.其他留意保暖，及早建立静脉通道，遵医嘱应用镇痛药。疾病介绍—休克的处理

〔二〕补充血容量原则是准时、快速、足量。在连续检测动脉血压、尿量和CVP的根底上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉率和毛细血管充盈时间等状况，计算补液量。通常先输入扩容快速的晶体液〔如平衡盐溶液〕，再输入扩容作用长期的胶体液〔如羟乙基淀粉〕。〔三〕乐观处理原发病在尽快恢复有效循环血量后，准时手术处理原发病变。有时需要在乐观抗休克的同时进展手术，以免耽误抢救时间。〔四〕订正酸碱平衡失调由于酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，增加组织氧供，有助于休克复苏。因此，不是很严峻的酸性环境无需乐观订正，且在机体获得充分的血容量和微循环改善后，轻度酸中毒即可缓解。但重度休克在经扩容治疗后仍有严峻的代谢性酸中毒者，需用碱性药物，常用5%碳酸氢钠。〔五〕应用血管活性药1.血管收缩剂常用去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺等。2.血管扩张药常用酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。3.强心药常用的是强心苷，如西地兰。〔六〕DIC的治疗休克进展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为每公斤体重1.0mg，每6小时一次。〔七〕皮质类固醇的应用严峻休克及感染的休克病人可使用皮质类固醇治疗。〔作用：扩张血管改善微循环；防止溶酶体裂开；增加心肌收缩力及心排血量；防止白细胞凝集；减轻酸中毒。〕

疾病介绍—休克的处理

病史汇报患者谢子康，男，67岁；因无明显诱因消逝头痛，头晕，胸闷，恶心欲吐半小时由急诊于2023年8月24日10：40平车送入院。查体：患者神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，d：3mm，急性病容，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，全身麻木，乏力，颈项痛，阵阵呻吟，诉头晕、胸闷，咳嗽、咯痰，恶心欲吐。：T36.1℃,BP62/40mmHg，P35次/分，R19次/分。社会心理史及既往史患者诞生并生长于广西柳州，初中文化，无不良嗜好。2023年觉察鼻咽癌，经放疗后好转。近一月消逝颈项痛、咳嗽、咳痰，在我院门诊诊治，考虑颈椎病、颈椎失稳、支气管炎。否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。缺乏疾病相关学问，对治疗无信念，焦虑。家庭支持系统良好。

辅助检查单位肌酸激酶CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌钙蛋白Ing/ml日期参考值21-2320-250-1.78.24U/L325270.108.25U/L207310.308.26U/L98130.02试验室检查阳性血常规：LYM%43.70%〔20%-40%〕NEUT%47.5%〔50%-70%〕血气分析：PO2105.2mmHg〔95-100mmHg〕电解质：Na：127mmol/L〔136-145mmol/L〕Cl：88mmol/L〔95-106mmol/L〕随机血糖：8.64mmol/L〔〕乳酸：3.49mmol/L〔〕凝血功能：纤维蛋白原4.7g/l〔2-4g/l〕心肌标志物：肌酸激酶同功酶CKMB27U/L〔0-25U/L〕肌酸激酶CK325U/L〔21-232U/L〕心电图：1.窦性心动过速〔HR：134bpm〕使用药物后〔60-90bpm〕急诊心电图提示窦性心动过缓HR：35bpm2.ST转变AVL导联抬高心脏彩超：左室舒张功能减低治疗护理入院后予以特级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、抗凝、抗休克、持续心电监护、乐观治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并帮助完善相关检查。诊治经过入院后按中医内科“胸痹”常规ICU护理。下病危通知书，暂禁食。1、2023.08.2413:10:00BP62/40mmHg，P35次/分，NS〔-〕，休克缘由尚不明确，考虑心源性或神经源性可能性大，经使用升压药及兴奋心脏药物后血压上升至正常，心率110次/分。2、2023.08.2415:10:00心电图示：窦性心动过缓。考虑心源性休克可能性大，遵医嘱急予阿托品、肾上腺素兴奋心脏，多巴胺升压。经处理后患者心率上升到140次/分，心电监护示频发室早二联律，予利多卡因静注抗心律失常，10：45心率下降至100次/分，律齐，BP80/50mmHg，连续予多巴胺升压，加用多巴酚丁胺增加心肌收缩力。15：00心电监护示：HR84次/分，律不齐，BP104/55mmHg，R22次/分，SPO298%。3、2023.08.2510:38:00治疗连续予多巴胺、多巴酚丁胺强心、升压，泮托拉唑抑酸护胃，环磷腺苷葡胺养分心肌细胞，适当补液，维持水、电解质平衡。动态监测心肌标志物、心电图等。4、2023.10.2609:05:00患者状况好转，转入CCU。安康评估〔1〕1、安康感知初中文化，无不良嗜好。2023年觉察鼻咽癌，经放疗后好转。2、养分代谢低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄确定卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动限制活动，确定卧床休息5、睡眠-休息焦虑，紧急，苦痛，不能按时入睡安康评估〔2〕6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成不适，担忧疾病预后，及经济承受的力气低下。7.角色-关系形态家庭关系和谐，家属关心，乐观协作。8.应对-应急耐受形态对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。护理诊断依据24/8病情P1：心输出量削减：与心脏收缩力减弱有关P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍有关P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关P4：焦虑、恐惊:与疾病造成的不适，对疾病学问生疏缺乏有关P5：有受伤的危急:与微循环障碍、心律失常的晕厥有关P6：有感染的危急：与免疫力降低、侵入性治疗有关P7：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、心衰等P1:心输出量削减24/8P1：心输出量削减：与心脏收缩力减弱有关护理目标：循环稳定,收缩压维持100-130mmHg,CVP:5-12cmH2O、尿量在30ml/h以上。

P1:心输出量削减护理措施：1.建立静脉通路：快速建立两条以上静脉输液通道，行中心静脉穿刺插管，补液的同时检测CVP，以加减补液量。2.观看病情变化：定时检测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观看患者意识、面唇色泽、指端皮肤颜色和温度。〔意识变化可反映脑组织灌流状况，皮肤色泽、温度可

反映体表灌注状况。如病人从冷淡迟钝转为对答如流、口唇红润、肢体转暖，则提示休克好转。〕

3.准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并具体记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

4.动态检测尿量与尿比重：留置尿管并测定每小时尿量,定时监测尿比重。假设病人尿量30ml/h,提示休克好转。

26/8护理评价：患者体液维持平衡、生命体征平稳、尿量正常。

CVP意义

CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ML，于5-10分钟内经静脉滴入，假设血压上升而CVP不变，提示血容量缺乏；假设血容量不变而CVP上升，提示心功能不全。P2:气体交换受损24/8P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍有关护理目标：患者微循环改善、呼吸平稳、血氧饱和度95%以上，血气分析值在正常范围。

P2:气体交换受损24/8P2：气体交换受损：与心功能不全、微循环障碍关护理措施：1、亲切观看呼吸及血氧状况，并定时听诊肺部痰鸣音；2、准时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；3、定时湿化呼吸道，避开痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；4、按时翻身拍背，保持半坐卧,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；5、保证呼吸机正常运行，做好气管插管护理。26/8护理评价：患者微循环改善、呼吸平稳、血气分析值正常

P3：活动无耐力活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足护理措施：1、帮助患者进食、饮水及各项生活需要得到满。2、加强生活护理，并鼓舞患者说出需要。3、准时供给便器，把便器放在病人触手可及的地方。4、保持床单位洁净、洁净。5、加强巡察病房，准时觉察病人需要。护理评价26/8急性期患者确定卧床休息、日常生活力气评估50分，完全帮助，生理需要得到满足P4：焦虑、恐惊焦虑、恐惊:与疾病造成的不适，对疾病学问生疏缺乏有关护理目标：患者焦虑、恐惊心情缓解护理措施：1、做好心理护理，选择适当的语言劝慰患者，用通俗易懂的语言解释病情和各种必需的诊治措施，建立良好的护患关系。2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消退各种顾虑。3、让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关心和战胜疾病的信念。4、保持环境安静、舒适让患者在舒适的环境里治疗康复。护理评价患者焦虑心情减轻：8.25日精神差，不愿交谈。8.26日精神好，饮食可，主动与医生护士交谈，患者对待疾病乐观，能乐观协作治疗P5：有受伤的危急有受伤的危急：与微循环障碍、心律失常的晕厥有关护理目标：患者无坠床跌倒的发生护理措施：1、对患者及家属进展安全教育，床头悬挂警示标识2、使用床栏，夜班加强巡察，防范患者跌倒、坠床3、起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒26/8P6：有感染的危急有感染的危急：与免疫力降低、侵入性治疗有关。护理措施：1、严格依据无菌技术原则执行各项护理操作；2、避开误吸所致肺部感染，必要时遵医嘱每日3次雾化吸入以稀释痰液；3、加强留置尿管护理，防止泌尿系感染；4、监测体温，体温上升赐予物理降温；5、按医嘱使用抗生素，并亲切观看药物疗效；6、定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；7、加强根底护理，如口腔护理、会阴擦洗等；8、定时遵医嘱进展血培育细菌培育；9、室内做好换气、保暖，严防感冒；10、做好中心置管的护理。护理评价：患者入我科后未发生继发感染。〔26/8〕P7：潜在并发症潜在并发症：猝死心律失常心衰、出血护理目标：准时觉察心脏骤停，马上抢救、无出血等并发症的消逝护理措施：1、备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。2、亲切观看患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度。觉察特殊马上通知医生协作抢救。3、嘱患者保持情稳定，勿用力排便。4、留置针保存静脉通道，避开反复穿刺。5、告知患者及家属观看牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血有特殊马上通知医生。6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观看用药后的反响及效果。护理评价:患者住院期间未消逝并发症〔26/8〕

对患者的生活护理1、安全护理

2、保持呼吸道通畅3、保持病房环境安静4、注意保暖5、予高热量饮食6、保持衣被干燥清洁疾病相关知识1.疾病预防：指导病人及家