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慢性肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis,CGN

12/7/20231肾小球疾病概述

肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症12/7/20232原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)12/7/20233发病机制

免疫介导的炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。12/7/20234（一）体液免疫1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。12/7/202352.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。

肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。12/7/20236（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。12/7/20237（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等12/7/202381、蛋白尿

尿蛋白定量＞150mg/d

尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量＞3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏分子屏障：电荷屏障：临床表现12/7/202392、血尿

尿沉渣红细胞＞3个/HP血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC血尿非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿

机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。12/7/2023103、水肿基本病理：水钠潴留

A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常球管失衡B、有效血容量肾素-血管紧张素-醛固酮活性

抗利尿激素

12/7/2023114、高血压又称肾性高血压机理A：钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主B：肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶—激肽，前列腺素12/7/2023125、肾功能损害急进性肾炎急性肾衰竭部分急性肾炎一过性肾损害慢性肾炎、肾综慢性肾衰竭12/7/202313慢性肾小球肾炎病因和发病机制病理类型临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗12/7/202314概述：

是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点：病程长，呈缓慢进行性。基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。12/7/202315病因和发病机制

目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。免疫介导性炎症主要因素非免疫因素A肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化；C长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；D脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。

12/7/202316病理

双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括：

系膜增生性肾炎肾小球硬化系膜毛细血管性肾炎肾小管萎缩膜性肾病肾间质纤维化局灶节段性肾小球硬化肾体积缩小、肾皮质变薄12/7/202317临床表现

可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见，

蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现。早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等）晚期表现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关

12/7/202318CRF病理类型保养，治疗慢性肾炎感染，劳累血压高，或肾毒性药物12/7/202319实验室检查

1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h时称为蛋白尿

尿蛋白常在1－3g/d.正常人尿沉渣镜检RBC0～偶见/HP若＞3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿

尿红细胞增多，可见管型

12/7/2023202、尿蛋白圆盘电泳尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿红细胞相差显微镜

尿畸形红细胞＞80％，可能为肾性血尿12/7/202321

4、肾功能检查CCr代替GFR评估肾小球滤过功能正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才异常5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等6、肾穿刺

12/7/202322诊断

1、病史2、临床表现3、尿检等4、肾穿刺凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。12/7/202323鉴别诊断

1、原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症）A：病史先有较长期高血压、后有蛋白尿等B：患者年龄较大C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症E：肾穿刺病理检查不同12/7/202324

2、狼疮性肾炎

A：多见于20-30岁女性B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性

12/7/2023253、慢性肾盂肾炎

A：多见于女性，常有尿路感染病史B：肾功能损害多以肾小管损害为主C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称12/7/202326

4、隐匿性肾炎主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退

5、急性肾炎A：链球菌感染后2～4周发病，过去无肾炎病史B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大D：病情短期内恢复12/7/2023276、Alport综合征

常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。12/7/202328治疗

治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。

12/7/202329一、积极控制高血压和减少尿蛋白高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg；蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。12/7/2023301、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）贝那普利（洛丁新）10mgqd氯沙坦（代文）50mgqd2、钙离子阻滞剂硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（络活喜）5mgqd3、β受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克12.5mgbid4、利尿剂氢氯噻嗪(双克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid

12/7/202331ACEI的作用机制通过抑制ACE减少AngⅡ的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性12/7/202332肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积12/7/202333ACEI的作用机制通过抑制ACE减少AngⅡ的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性1.舒张动，静脉，降低外周血管阻力2.减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管12/7/202334ACEI的作用机制3.减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低4．防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性5.减少肾脏中AngⅡ和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。12/7/202335

ACEI的治疗作用1）降低血压

高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。

ACEI通过抑制ACE，阻断AngⅡ合成，进而减少醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。12/7/2023362)保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展

各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：12/7/202337①全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力②

ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对肾功能起保护作用。12/7/202338③

抑制导致肾硬化的血管活性因子ACEI通过抑制AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ对TGF-β、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。12/7/2023393)减少蛋白尿①ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。②ACEI改善AngⅡ对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄12/7/2023404)改善高脂血症

ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。12/7/202341ACEI的不良反应1咳嗽

是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。2低血压新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。12/7/2023423

高血钾

ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并立即停药。12/7/2023434肾功能损害

所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害，尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高，故使用的第一月内最好每周监测。ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压，肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止于前者，相对禁忌于后者。12/7/2023445神经血管性水肿

较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病率为0.1～0.2%，于ACEI治疗的第一周多见，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其他活性物质刺激有关。12/7/2023456消化系统

服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20%。12/7/2023467粒细胞减少

大多文献认为可能与ACEI的结构有关。多发生在用药时间较长，剂量较大且肾功能障碍患者，一般为可逆性，停药后粒细胞自动回升，药物治疗疗效也满意。12/7/2023478过敏反应

血液透析患者同时使用ACEI过敏反应发生率增高。常在透析初期的2-3分钟，轻者皮肤瘙痒，重者可致支气管痉挛，低血压和休克。多认为与ACEI的结构及个体差异有关。12/7/202348肾功能不全者SCr<265μmol/L(3mg/dl)时仍可用ACEI，首选双通道排泄药物并根据肾功能适当减量；SCr>265μmol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症；所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化；用药开始的前2月宜每1－2周检测1次；使用ACEI的注意事项12/7/202349双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化；脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高；孕妇禁用。使用ACEI的注意事项12/7/202350

二、限制食物中蛋白及磷入量A：蛋白总量控制B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）C：高能量（食糖、植物油）低磷食物（动物内