你所不知道的压疮

——压疮的新实践2023/12/71一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，

通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。国际NPUAP-EPUAP压疮定义2023/12/72压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等2023/12/73压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮2023/12/74发生压疮的后果增加患者的痛苦；增加患者的住院费用；延长患者的住院天数；增加护理难度和工作量；严重并发症：感染、Sepsis等……压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要2023/12/75因此，我国护理人员谈“压疮”色变林菊英在《医院护理管理学》中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：

除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。这种观点在我国占统治地位压疮完全可以预防2023/12/76对压疮认识不足：存在误区，导致漏报、瞒报情况严重；护士教育不够重视：护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段；对压疮预测评估不够准确；医院缺乏正确的认识和系统的管理；对压疮的防治过程缺乏有效的反馈监督机制；缺乏压疮治疗的专业人才(目前我院已解决)；病人及家属知识的缺乏……因此，我国护理人员谈“压疮”色变2023/12/77“压疮”真的是完全能够预防吗？压疮的新认识皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变压疮大部分是可以预防的，但并非全部把所有的压疮都归结为护理当，这样的观念会极大地阻碍压疮护理技术的进展；NOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE2010/03NPUAP2023/12/78国外“压疮”护理认识若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就可以发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难；神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定；ARDS患者改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛……2023/12/79国外“压疮”护理认识—压疮发生率（国外）一般医院的发生率为2.5%～8.8%；脊髓损伤病人的发生率在25%以上；住院老年人的发生率为10%以上；手术患者压迫超过2小时发生率为4.7-6.6%；2023/12/7102023/12/711总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。欧洲压疮顾问小组（EPUAP）&美国压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果。2023/12/712压疮的评估—风险评估的政策在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据强度=C）教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。（证据强度=B）记录所有的风险评估。（证据强度=C）风险评估的文件能够确保多学科小组的沟通，并提供证据表明护理计划是适当的，也可作为监测患者康复进度的基准。2023/12/713压疮的评估—风险评估的实施入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何状况的改变，都需重新评估。（证据强度=C）当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。（证据强度=C）

在风险评估中识别危险因素，可指导制定一个个性化的护理计划，以最大限度地减少这些变量的影响。2023/12/714压疮的评估—识别高危人群使用结构化方法进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。（证据强度=C）结构化方法可能通过使用风险评估量表，并结合全面的皮肤评估和临床诊断而实现。使用结构化方法进行风险评估，其中包括的活动性和可移动性的评估。（证据强度=C）

卧床不起和/或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。2023/12/715危险因素评估量表（RiskAssessmentScale,RAS）如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU；Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的；研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法。NortonScale评分表BradenScale评分表WaterlowScale评分表2023/12/716<14分，则有发生压疮的危险Norton评分表2023/12/717改良Norton评分表参数4分3分2分1分分数年龄<10岁10—30岁30—60岁>60岁皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿过敏性皮损水肿，有伤口身体状况好一般不好极差精神状况清楚淡漠谵忘昏迷行走能力可走动他人帮助下可走动做轮椅卧床活动能力行动自如轻微受限非常受限或强迫体位不能自主活动或卧床不起失禁情况无偶尔失禁经常性尿失禁大小便失禁基础病变无抵抗力低下、发烧、糖尿病多发性硬化，肥胖动脉闭塞依从性好一般较差差总分24-25分为有风险，19-23分为中等风险，14-18分为较高风险，9-13分为很高风险2023/12/718BradenScale评分表15―18分，轻度危险13―14分，中度危险10―12分，高度危险9分以下，极度危险最高23分，最低6分2023/12/719BradenScale—临床指导意义轻度危险（15-18）经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动2023/12/720BradenScale—临床指导意义高度危险（10-12）保证翻身频率；增加小幅度的移位；使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势；最大限度的活动极高度危险（9或以下）采取以上所有措施；使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素2023/12/721保护足跟潮湿管理摩擦力和剪切力管理营养管理BradenScale—临床指导意义保护足跟2023/12/722潮湿管理使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿；如果可能，找出发生潮湿的原因并避免；按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水BradenScale—临床指导意义2023/12/723摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30°；必要时使用牵吊装置；使用床单移动患者；如果肘部和足跟易受摩擦，需保护BradenScale—临床指导意义2023/12/724营养管理BradenScale—临床指导意义增加蛋白质的摄入；增加热量的摄入以减少分解蛋白质；补充多种维生素（必须含有VitA、C、E）；以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏；必要时仔细专业营养师2023/12/725其他护理注意事项不得按摩骨突压红的部位；不得使用气圈类的装置；维持足弓的水分摄入；避免皮肤干燥BradenScale—临床指导意义2023/12/726压疮的评估—皮肤评估使用结构化方法进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。（证据强度=C）皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中。皮肤状况的改变可能包括皮肤干燥，红斑，以及其他变化。不变白红斑的存在增加了未来发生压疮的危险。教育专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别变白反应，局部过热，水肿，硬结（硬度）的技术。（证据强度=B）这些额外的评估技术可用于护理所有类型的患者。但是，有证据表明，I期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不容易看到。2023/12/727定期检查皮肤红肿的迹象，以识别压疮的危险。检查的频率可能在全身状况任何一点有恶化时增加。（证据强度=B）持续的皮肤评估对于检测压力损伤的早期迹象是必需的。皮肤检查应包括对局部过热，水肿，或硬结（硬度）的评估，特别是黑色素沉着的人群。（证据强度=C）

局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发展的警惕迹象。由于它在黑色素沉着的皮肤上并不总是能看到发红的迹象，在评估中应该考虑到这些额外的标志压疮的评估—皮肤评估2023/12/728要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。（证据强度=C）大量研究发现，疼痛是压疮患者的一个主要因素。部分研究也提供了一些症状表明，局部疼痛是组织损坏的前兆。观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强度=C）许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道（如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等）压疮的评估—皮肤评估2023/12/729记录所有的皮肤评估，标记任何可能与压力损伤有关的疼痛的细节。（证据强度=C）准确的记录对于监测患者的进展是必不可少的，并可帮助专业人员之间的交流。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。（证据强度=C）发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压。预防压疮不要按摩（证据强度=B）急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不能作为压疮预防的策略被推荐压疮的评估—皮肤评估2023/12/730不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度=C）当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。（证据强度=B）干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的危险因素使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度=C）

潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变压疮的评估—皮肤评估2023/12/731皮肤评估—皮肤检查流程面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）头面部躯干部胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上肢上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）臀部髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）下肢大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）2023/12/732皮肤评估—皮肤检查方法查看皮肤颜色和完整性及渗出液一视二触触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围三量测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2四断判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期五录记录于专用表格上2023/12/733压疮的大小、潜行分期形状部位渗出液的量感染疼痛压疮的局部评估2023/12/734评估并识别压疮风险并采取有效预防措施，对降低院内压疮的发生率至并重要。（证据水平A）压疮的预防措施—更换体位所有的高危人群都应更换体位。更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。

（证据强度=A）更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度=C）对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力，所造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险，减少她/他受压的时间和强度是非常重要的2023/12/735更换体位—频率更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度=C）和使用的支撑面的影响。（证据强度=A）更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度，他/她的活动度和可动性水平，他/她的一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况评估。（证据强度=C）评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率和方法。（证据强度=C）更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度=A）患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压力重新分配的性质2023/12/736更换体位—技术借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高，而不是拖拽患者。（证据强度=C）避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。（证据强度=C）更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度=C）2023/12/737更换体位—坐位患者的体位更换合理摆放患者体位，以维持他/她的全方位范围的活动。（证据强度=C）这可能是一个复杂的过程—例如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置，但脚凳可能妨碍患者上下扶手椅。选择一个患者易于接受的姿势，将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。（证据强度=C）

当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板上。（证据强度=C）当双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以下姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水平位置。2023/12/738压疮危险者预防措施建议预防措施轻度危险15~16分中度危险13~14分高度危险≤12分已有压疮建议证据水平翻身频度1次／2~4h1次／2h1次／1~2h1次／1~2hA级活动计划酌情根据病情制定根据病情和医生共同制定根据病情和医生共同制定GPP减压装置酌情需要需要需要A级评分频度每周1次3天1次每日1次每日1次A级告知患者或家属告知告知并签名告知并签名告知并签名GPP上报报告护士长报告护士长和经治医生逐级报告压疮干预组逐级报告护理部GPP2023/12/739压疮新难题—手术病人的皮肤管理手术室常见的皮肤问题长时间固定体位带来的皮肤压迫各种管道、线路的皮肤摩擦各种医疗设备导致压力损伤医生将患者的身体作为支撑点，加大局部的压力2023/12/740压疮新难题—手术病人的皮肤管理手术压疮的现状美国手术室注册护士协会调查显示：因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第四位。大手术患者因手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，压疮发生率已经超过了病房老年患者的压疮发生率。2023/12/741手术患者皮肤保护的负责人手术患者皮肤保护病房护士评估/宣教/措施手术室护士体位措施监护室护士措施压疮新难题—手术病人的皮肤管理2023/12/742病房护士的职责压疮新难题—手术病人的皮肤管理压疮评估患者及家属的术前教育预防性使用局部皮肤保护措施：泡沫敷料或各种透明贴、减压贴了解手术体位摆放的情况、消毒范围及特殊要求保护受压部位使用泡沫敷料和透明贴保护受压部位皮肤2023/12/743手术室护士的职责压疮新难题—手术病人的皮肤管理正确摆放体位肢体过度牵拉、受压，造成血管神经损伤或压疮形成，影响病人安全。所以手术体位是手术室护理中具有相当难度的一项护理操作。许多国家有正规的培训，由获得资格证书的人员负责摆放手术病人的体位。正确预防皮肤压力伤摆脱使用各种垫子的常规保护措施。除了各种减压贴，最好的工具是硅胶垫，可随身体形状的改变而改变。2023/12/744

细

节

护

理

、

保

护

皮

肤

监护室护士的职责压疮新难题—手术病人的皮肤管理耳廓的护理吸氧管的护理2023/12/745设备导管护理2023/12/746气管切开护理2023/12/747难免压疮概念：是指因患者的某些自身条件，如严重水肿、强迫体位、医源性限制等采用现有护理手段难以预防的压疮。做好难免压疮护理工作的意义（三甲）帮助护理免责能够及时甄别发生难免压疮的风险合理防范规范管理2023/12/748难免压疮—风险甄别风险评估常规化（100%）应用压疮风险评估量表初筛申报条件Norton评分≤13分；患者自身具有某些风险条件；必备条件：强迫体位需要严格限制翻身

造成强迫体位的原因：①昏迷②肝功能衰竭③心力衰竭④呼吸衰竭⑤偏瘫⑥高位截瘫⑦生命体征不稳定可选择条件

①高龄(≥70岁)②白蛋白<

30

g/L③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁符合上述必备条件和可选择条件2项以上者2023/12/749难免压疮—防范工作护理评估熟悉患者基本现状，包括病情、活动能力等；明确危险部位；充分了解患者的基本情况；掌握患者的支持体系，如陪护的状况；危险因素2023/12/750难免压疮—防范工作制定防范措施要有针对性：结合评估结果，体现个体差异要有可行性：结合病情，结合现有条件（工具和人员）客观评价：评价护理效果，为措施的调整提供依据动态调整：找出最适合最有效措施2023/12/751切实落实防范措施难免压疮—防范工作计划中拟给措施的落实（护士）护理用具：气垫床、水胶体敷料、尿不湿、保护膜三餐饮食质量（营养）患者着装（皮肤抵抗力）患者体位、床单位计划中宣教内容的执行（患者）二便失禁的护理告知定时