急危重症护理常规2011

(2011版)青田县人民医院二0一一年三月第一章症状护理常规第一节恶心、呕吐护理常规第二节咳嗽、咳痰护理常规第三节呼吸困难护理常规第四节咯血护理常规第五节水肿护理常规第六节压疮护理常规第七节疼痛护理常规第八节高热护理常规第九节惊厥护理常规第二章急危重症救护第一节感染性休克的救护第二节过敏性休克的救护第三节低血容量性休克的救护第四节心源性休克的救护第五节溶血反应的救护第六节输液发热反应的救护第七节急性肺水肿的救护第八节空气栓塞的救护第九节心脏骤停的救护第十节高钾血症的救护第十一节低钾血症的救护第十二节急性左心衰的救护第十三节I型呼吸衰竭的救护第十四节Ⅱ型呼吸衰竭的救护第十五节高热的救护第十六节低血糖的救护第十七节躁动的救护第十八第十九节抽搐的救护第二十节气管套管滑脱的救护第二十一节气管插管非计划性拔管的救护第二十二节急性呼吸窘迫综合征的救护第二十三节大咯血的救护高血压危象的救护第二十五节急性心肌梗死的救护脑疝的救护低心排综合征的救护第二十八节室速、室颤的救护第二十九节消化性溃疡伴大出血的救护第三十节哮喘持续状态的救护流程第三章呼吸系统护理常规第一节支气管哮喘护理常规第二节慢性肺源性心脏病护理常规第三节呼吸衰竭护理常规第五节急性呼吸窘迫综合征护理常规第六节肺栓塞护理常规第七节气管切开护理常规第八节气管插管护理常规第九节无创机械通气护理常规第十节有创机械通气护理常规第十一节气管插管或气管切开套管的气囊检测常规第十二节纤维支气管镜第四章循环系统护理常规第一节高血压护理常规第二节急性冠脉综合征护理常规第三节心律失常护理常规第四节心脏压塞护理常规第五节心包穿刺术护理常规第六节急性左心衰护理常规第七节急性左心衰患者床边单纯超滤护理常规第八节休克护理常规第九节起搏器植入术护理常规第十节动脉导管置入术护理常规第十一节有创动脉血压监测常规第十二节动脉导管拔除护理常规第十三节中心静脉压(CVP)监测常规第十四节中心静脉导管置入术护理常规第十五节中心静脉导管拔除护理常规第一节上消化道出血护理常规第二节急性肝功能衰竭护理常规第三节重症急性胰腺炎护理常规第四节腹泻护理常规第五节肠肠外营养护理常规第五章神经系统护理常规第一节神经系统监护第二节颅脑损伤护理常规第三节脑出血护理常规第四节急性脑疝护理常规第五节颅高位脊髓损伤护理常规第六章多发伤第一节多发伤护理常规第二节多发肋骨骨折护理常规第三节胸腔闭式引流护理常规第四节气胸护理常规第七章其他护理常规第三节急性肾衰竭护理常规第四节电击伤护理常规第五节溺水护理常规第六节酸碱平衡紊乱护理常规第七节水和钠代谢紊乱护理常规第八节低钾、高钾血症护理常规第九节深静脉血栓形成护理常规第十二节急性中毒患者血液灌流护理常规第十三节中暑护理常规第一章症状护理常规第一节恶心、呕吐护理常规护理评估3.评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、4.对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、护理措施3.患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食第二节咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理常规。2.询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害护理措施2.无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励器每日饮水量>1500ml,适当增加蛋白质、第三节呼吸困难护理常规护理措施3.给予清淡、不易发酵(不产气)、易消化的饮食。或5.2发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床呈45°,托起头部向背部稍屈曲，撬开牙关，清除口腔咯血护理常规7、及时清理因咯血污染的床单位、患者衣裤等，咯血后给予口腔护理2.限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为<5g/d;重度水肿者，限制为<1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即<2g/d。心源性水肿4.注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给予适当按摩，避8、观察并记录24小时出入量。第六节压疮护理常规2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股护理措施2.1对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局2.2定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。3.2翻身时，动作应轻巧，避免推、托、拉等动作产生摩擦力和剪切力。4.1I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。4.3Ⅲ期，以清除坏死组织、促进组织生长为主。5、严格按照Braden评分表进行评估，评分小于12分每日评估，评分小于8第七节疼痛护理常规护理评估6.检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、护理措施第八节高热护理常规护理评估皮护理措施2.患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防4.对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32~36℃的温水擦浴(血液病患者除外),或采取冷盐水灌肠。6.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。第九节惊厥护理常规疾4.抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管1感染基础上出现体温>39℃或不升，畏寒、寒战，四肢皮肤温暖潮湿。22突然胸闷、气促伴濒死感、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、2确认有效医嘱并执行：①肾上腺素0.5mg皮下注射。3监测：第三节、低血容量性休克的救护①快速补液，必要时备血、输血。促，有原发心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常)。监护及处理1输血10一20ml(约5min)后出现头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心3黄疸、血红蛋白尿(尿呈酱油色),少尿或无尿。监护及处理②保留剩余血和患者血标本重作血型鉴定和血交叉试验。②发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。1输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀伴濒死感2病的改变①抢救药物：肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺。②钾制剂(静脉、口服)。①10%葡萄糖酸钙。③25%一50%葡萄糖溶液。①静脉补钾(快速补钾时需监测心电图的变化)。第十二节、急性左心衰的救护评估及判断3面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷，双肺布满⑤抢救器械及药品。③扩血管药(硝酸甘油、硝普钠)。3监测：1呼吸频率异常>30次/分或<6次/分。监护及处理⑤做好机械通气的准备。痰，舌根后坠者可采用仰头抬颊的手法或放置咽通气管，必要时用呼吸囊通气。①改善气体输送条件：纠正低血容量；纠正低心排出量；纠正低血红蛋②血气分析第十四节、Ⅱ型呼吸衰竭的救护评估及判断1呼吸频率异常>30次/分或<6次/分。6PaCO2>6.6KPa3心率加快。3监测：4保持舒适：3血浆葡萄糖浓度<3.9mmol/L(70mg/dl)。4皮肤潮湿多汗、面色苍白、心悸、脉搏细速。意识清楚者：口服15--20g快速起效的糖类(如葡萄糖片);15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L,再给予15g糖类食品口服；血糖在3.9mmol/L意识不清者：静脉推注50%葡萄糖25g;15分钟复查血糖；血糖仍≤39mmol/L,再给以25g。②必要时静脉滴注5%--10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。3监测：吸氧(流量10L/min)。人工呼吸(口对口，胸廓挤压和呼吸皮囊使用),通知麻醉科人员作气管插2头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，全身或局部骨骼肌出现强直性或阵①生命体征及意识情况③感、知觉④血电解质⑤瞳孔大小及对光反应⑥备好气管套管、凡士林纱条等更换气管套管的用物第二十一节、气管插管非计划性拔管的救护⑦自主呼吸恢复者，予吸氧，必要时放口咽通气管。第二十二节、急性呼吸窘迫综合征的救护评估及判断2突发呼吸频速和窘迫(>35次/分),进行性发绀，伴烦躁、焦虑、出处理①高浓度给氧(50%的氧浓度)。③做好机械通气的准备。第二十三节、大咯血的救护2一次咯血量>200ml。②吸引器吸痰、床边纤维支气管镜吸痰或气管插管吸痰。③自主呼吸减弱或消失者需紧急实施机械辅助通气。1血压>26.6-34.6/17.3--34KPa(200一260/130一180mmHg)。2剧烈头④建立静③舌下含服硝酸甘油，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。④建立静⑧药物的作用和副作用。③广泛前壁心梗者控制输液速度及输液总量。合并右室心梗者，根据血压情况第二十六节、脑疝的救护1小脑幕切迹疝：⑤生命体征改变及急性颅内压增高表现。1心脏手术后；2收缩压值降低(<90mmHg),CVP升高(>15cmH20),呼吸急促，PaO2温相差3～5℃,以及烦躁不安等神志改变监护及处理为30%~④、ACT值：正常80～110s;4常规治疗24小时不能缓解。1呼吸困难2咳嗽咳痰3吸入剂治疗4重症哮喘5教育需求2体重和营养状况4神志和精神状况6呼吸音：哮鸣音12家庭用药情况1生命体征、血氧饱和度2咳嗽、咳痰、胸闷、气急、喘息等病情及主要症状3氧疗的效果4是否有其它疾病，是否能正确使用吸入剂6辅助检查：胸片、心电图、胸部CT7肺功能的测定8特异性过敏原的检测9患者对各种吸入剂的正确使用方法10使用糖皮质激素的效果和副作用13家庭支持和以济情况14自我对疾病的认知程度干预措施1环境和体位1.1病室4.2观察患者吸氧的效果，监测氧饱和度5止咳排痰5.1协助患者排痰，指导有效咳嗽，床边备吸引器，不能自行排痰者予吸痰5.2痰液粘稠者多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水25003000ml5.3按医嘱使用止咳化痰药物：沐舒坦、吉诺通等，观察用药后的效果5.4雾化治疗：可选用化痰药、解痉平喘药进行雾化治疗6解痉平喘常用药物6.3茶碱类：氨茯碱、茶碱控释片、多索茶碱等6.4糖皮质激素：甲强龙、强的松、布地奈德(令舒)7药物副作用的观察7.2糖皮质激素使用后观察气急缓解程度，哮鸣音的消失情况，观察激素的副作用(满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等),同时要预防口腔真菌感染8重症哮喘的护理8.1饮食护理：重症哮喘发作期间，应进食清淡、易消化、高营养的食物，避免过饱、太甜、太咸及过于油腻的食物摄入，对某食物8.3密切观察生命体征、呼吸节律、频率、深浅度8.6监测患者电解质，记录24小时出入量8.7机械通气的护理：见机械通气(无创/有创)护理常规哮喘持续状态的救护1.1极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸>30次/分。1.4常规治疗24小时不能缓解。2.2.1支气管扩张剂。2.2.4饮食指导：清淡富含营养，多吃蔬菜水果，无禁忌的情况下摄水2.4.3保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘患2.4.4保持空气流通，室学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。第二节慢性肺源性心脏病护理常规1呼吸困难2咳嗽咳痰3营养不良4心律失常5体液过多：水肿6并发1病程及此次发病的诱因，人院方式(步行、轮椅或平车)。3缺氧的症状体征、呼吸困难程度、呼吸频率节律情况，咳嗽4乏力、心悸、尿量、双下肢水肿及体重情况，有无颈静脉怒张、肝区压痛、2病情及主要症状2.1精神神经症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。早期有判断2.6循环系统症状：以右心衰竭、体循环淤血体征为主。表现为明显倦怠、乏2饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低盐的3氧疗：根据血气结果等选择氧疗方法如持续低流量吸氧及呼吸机辅助通气等。4抗感染4.2观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰是否减轻和消失，肺部罗音是否5保持呼吸道通畅5.1协助患者排痰，指导患者咳嗽时坐起，身体前倾，给5.2祛痰止咳：常用化痰药有沐舒坦(氨溴索)、标准桃金娘油(吉诺通)、乙5.5观察用药后痰液是否变稀，是否容易咳出。对于呼吸储备6强心利尿药物的治疗呕吐，心率、心律变化，及有无头晕、头痛、黄绿视现象。如出现以上及神经系统症状，心率<60次/分或节律发生突然变化(如二联律、三联律、阵发性心动过速、房室传导阻滞等),应考虑洋地黄毒性反应，及时报告医生予6.2非洋地黄类正性肌力药物：有肾上腺能受体激动剂如多巴酚丁胺及6.3利尿剂使用时注意尿量、电解质变化，防止低钾血症7.1肺性脑病：注意有无多语、兴奋、昼睡夜醒甚至嗜睡、昏迷等。7.2酸碱失衡、电解质紊乱：以呼吸性酸中毒最为常见，7.5消化道出血及弥散性血管4吸烟者戒烟。重视7药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣相关知识点呼吸衰竭简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血下，动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg,并除外心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧，即可1呼吸困难2紫绀3肺性脑病4周围循环衰竭4呼吸机支持5教育需求初始评估1病程及此次发病的诱因，人院方式(步行、轮椅或平车)。4检查及化验：胸片、血气、电解质、血常规等。5饮食、生活习惯、营养状况、吸烟史、工作环境等。6家族史、家庭用药及家庭氧疗情况。持续评估1意识及生命体征。2病情及主要症状出现体循环淤血等右心衰竭表现。二氧化碳储留可使皮肤红润、温暖7营养及进食情况。干预措施1体位、休息与活动：取半卧位或坐位，尽量减少活动和不必要的操作2氧疗：根据血气结果等选择氧疗方法如持续低流量吸氧及无创呼吸机通气等，一般氧流量1一2升/分。当严重低氧血症而无二氧化碳储留可适当增加3促进有效通气：Ⅱ型呼衰病人进行缩唇式呼吸。4保持呼吸道通畅，促进排痰：4.1指导并协助病人有效咳嗽咳痰。4.2每2小时翻身一次，并拍背。4.3如病情严重、意识不清的患者，头偏向一侧，必要时予以吸痰。4.4饮水，5用药护理：5.2使用呼吸兴奋剂。5.3.2观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰是否减轻和消失，肺部6.1缺氧及CO2潴留情况：如有无发绀，球结膜水肿、肺部有无异常呼吸隐及啰音音6.2呼吸情况：呼吸频率、节律和深度，使用呼吸机情况，呼吸困难的程度。6.3循环状况：监测心率心律及血压情况。6.4意识状况及神经精神症状：观察有无肺性脑病的表现6.5液体平衡状态：记出入量4进行呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸及缩唇呼吸，拍背。5药物6定期门诊随访。第四节自发性气胸护理常规护理问题1呼吸困难2咳嗽、咳痰3胸痛4胸穿或胸腔闭式引流5教育需求初始评估3有无咳嗽、咳痰，痰量及性状；胸闷、胸痛(疼痛的部位和性质)、气促、4胸部体征，如叩诊有无鼓音，呼吸音是否清5根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，及时配合医生进持续评估2胸穿抽气情况或闭式引流术后观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情4特殊检查结果。5用物情况，药物的作用及副作用6患者心理状态和活动能力。干预措施4观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以鼻导管2--4升/分吸氧。7疼痛评分>5分，报告医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。教育2进高热量，高蛋白，富含维生素易消化或粗纤维饮食。3预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽；有效深呼吸、咳嗽咳痰。4鼓励患者逐渐增加活动量，以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。气胸痊愈1定义：急性呼吸窘迫综合征是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)严重阶段或类型。其临床特征呼吸频率加快和窘迫，进行性低氧血2病因：ARDS病因尚不清楚。2.2肺外因素：包括各种类型的休克、败3发病机制3.1直接损伤病因：致病因子→机体→全身炎症反应综合症4临床表现4.1除原发病表现外，常在原发病起病5天内(约半数发生于24小时内)突然4.3早期多无阳性体征，中期可闻及细湿罗音，后期可闻及水泡音及管状呼吸5.1.2机械通气PEEP宜从低水平(3～5cmH2O)开始，逐渐增加至最适应用IRV时，患者感觉不适难受，可加用镇静或麻醉剂。好输入新鲜血。在保证血容量、稳定血压前提下，要求出入液量轻度负平衡(-500～-1000ml/d)。5.2.2为促进水肿液的消退可使用呋噻米(速尿)。ARDS的早期不键点1呼吸困难2紫绀3肺性脑病4周围循环衰竭4呼吸机支持5营养失调6酸碱和电解质紊乱7教育需求初始评估1病程及此次发病的诱因，人院方式(步行、轮椅或平车)。4检查及化验：胸片、血气、电解质、血常规等。5饮食、生活习惯、营养状况、吸烟史、工作环境等。持续评估1意识及生命体征。2病情及主要症状2.5循环系统症状：可发生周围循环衰竭、血压下降、心肌损害。二氧化碳储4辅助检查结果：胸片、心电图、心超、肺功能。6用药的效果及药物的不良反应。干预措施1.取半卧位或坐位：病人需卧床休息，并尽量减少自理活动和不必要的操作。250%)给氧，可采用经面罩持续气道正压吸氧。3.保持呼吸道通畅：促进痰液引流，如有人工气道患者，必要时也可用纤维支气管镜吸痰并冲洗，严格无菌操作，做好痰液的观察与记录。4.1按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。4.2病人使用呼吸兴奋剂时保持呼吸道通畅，适当提高吸氧浓度，静滴时速度不宜过快。5.密切监测病情：包括呼吸状况、循环状况、意识状态、液体平衡状态、血气分析及电解质结果。6.配合抢救：备好急救用品及物品。8.机械通气的护理：见机械通气(无创/有创)护理常规9.营养支持第六节肺栓塞护理常规护理问题1呼吸困难2胸痛3咯血4溶栓、抗凝治疗5教育需求初始评估1判断呼吸困难的程度，有无长期卧床史。2评估基础生命体征、疼痛、意识情况。3咳嗽咳痰、胸痛，有无痰中带血，两肺呼吸音情况及有无哮鸣音及湿罗音。1基础生命体征、疼痛、意识、血氧饱和度。2病情及主要症状：有无呼吸困难、紫绀、咳嗽咳痰、咯血、有无痰中带血及呼吸音情况，并观察有无胸前区压榨性疼痛。3氧疗的效果及动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称。5药物的效果和副作用。干预措施1体位：舒适的卧位，急性期绝对卧床休息。2饮食：指导选择低脂、清淡饮食，减少胆固醇的摄人，多吃蔬菜水果，适量饮水。保持大便通畅，避免便秘、剧烈咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静4呼吸困难者：鼻导管或面罩吸氧，心电及血氧饱和度监测。5胸痛的护理：根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分2.1紧急处理2.2.2溶栓疗法：链激酶、尿激酶、重组纤维蛋白溶酶原激活剂(rt2.2.4保持大便通畅。2.2.5必要时做好术前准备。2.3.4血氧饱和度。2.4.2保暖，及时更换气管切开护理常规1呼吸道管理2感染3意外脱管处理4教育需求初始评估6辅助检查结果：胸片、肺功能、胸部CT等。8过去史：有无呼吸系统疾病，如哮喘、气管炎、肺炎等。干预措施5气切口皮肤护理5.1保持切口皮肤的干洁，用5%碘伏棉球消毒切口。6.1使用一次性气切套管时，需要使用呼吸机及预防误吸的患者常规气囊充6.2气管痰口：气切口在1周后窦道形成，可以更换金属套管。7金属套管的护理午，以便白天观察，拔管1--2天气管插管护理常规1呼吸道管理2感染3意外脱管处理4牙齿松动或脱落5教育需求护理评估肌相关知识1无创机械通气(NIV):指使用面罩或鼻罩通过患者上呼吸道进行机械通气2无创通气的适应证和禁忌证2.2禁忌证：需要大剂量镇静的患者；有呕吐的倾向，咳嗽和窒息反射较护理问题/关健点1患者的配合程度2咳嗽咳痰3呼吸困难4肺性脑病5胃胀气6误吸7鼻部皮肤损伤8血气分析9教育需求10气压伤2.3呼吸机通气参数：如氧浓度，潮气量，压力，频率，吸气时间，漏气3循环系统：体温、心率、心律、血压、出入量等。4.3进食情况：患者进食时常因为中断呼吸机使用而出现呼吸困难，影响发症观察6.1呼吸困难加重，当患者病情改变时，可以使NIV辅助无效，呼吸困难加6.2胃胀气，误吸：患者如果配合不佳可导致气体进人胃6.6漏气，恐惧，干预措施2.2摄水量每日保证1500--2000ml,防止痰液干结。3.2一旦出现呼吸窘迫，随时进行紧急气管插管，改成有创通气。3.3病情允许时，定时拍背，鼓励有效咳嗽，及时清理呼吸道和口4.2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选用合适形状和大小的面罩，摆好位置和调整合适的固定张力，间歇松开面罩让患者休息或轮换使用不同类型的面罩，均有利于减少压迫感和避免皮肤损害。必要时预防性使用皮4.3恐惧(幽闭症):部分患者害怕面罩，尤其是对封闭罩有恐惧感，合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧，有利于提高患者的信心和接4.4胃胀气：教育患者少说话，闭口呼吸，面罩选择合适，有明显胃胀气5基础护理：保持口腔清洁，长时间处于半卧位者注意防止尾骼部皮肤破损。6交流和沟通采用合适的方式交流，重视患者的主诉，并且提供紧急呼叫设施。教育1讲述治疗的目的(缓解症状，帮助康复)。2指导患者如何配合NIV。6进行呼吸功能的锻炼，指导深呼吸和有效咳嗽。第十节有创机械通气护理常规相关知识3.1CMV(机械控制通气):指呼吸机完全替代患者的自主呼吸。用于：患者的间歇指令模式):指呼吸机在每分钟内按预先设置给予患者通气。用于：脱机前3.3CPAP(持续气道正压):指患者在有自主呼吸的前提下，在吸气相，呼吸机产生持续的正压气流，正压气流大于吸气气流。在呼气相，呼气活瓣系统给呼出气流以一定的阻力使整个呼吸周期中的气道压力均3.4PSV(压力支持通气):指在呼吸机上预先设置好触发灵敏度和压力支大吸气流速的25%或阈值水平以下时，呼吸机切换到呼气相。用于：患者存在4正压通气(PEEP)对人体生理的影响4.1对血流动力学的影响：正压通气可增加胸腔4.2对脏器功能的影响：正压通气时隔肌下移，腹3呼吸机评估3.1呼吸机参数设定：氧浓度的设置应以尽可能低的吸人氧浓度同时能获得较理想的氧合状态(PaO2≥60mmHg)为原则；模式根据患者情况；潮气量(成人7--10ml/kg);呼吸频率(成人12--20次/min);吸气时间一般为0.8--1.2秒，吸呼比为1:1—1.5,COPD吸呼比可选择1:2—2.5,限制性通气功能障碍的患者可选择1::1—1.5;压力(成人15--20cmH20)等。吸气压力一般设定在35cmH2O以下，过高的气道压力可以增加气胸的发生机会。吸3.2呼吸机湿化和加温装置，湿化液温度一般37℃左右，过高可引起3.3环路是否积水或扭曲：环路积水可引起高压报警误触发，积水进入气4人工气道评估4.3气道是否通畅，吸痰时吸痰管进人是否顺利。吸痰管置入受阻应怀疑4.4固定是否妥当：松紧度，布胶及系带固定处有无皮肤破损，患者的舒4.5并发症：气管插管注意是否有口腔溃疡形成，气管切开注意有无切口5消化系统有胃5.5肠6.2.3气道损伤：吸出痰液呈血性。6.2.4氧气中毒：胸骨后不适，灼痛感，吸气后可加重，咳嗽及呼吸困难、痉挛、肺纤维化等，缺乏特异性表现，给氧浓度超过60%持续24--48小时或吸纯氧持续6小时便有可能出现氧中毒。6.4脑：通气过量或者不足，可以导致脑血管收缩或扩张，会影响颅6.5消化系统：胃肠道胀气，胃肠道出血，肝功能受损，主要原因为机械8撤机时评估患者是否有不耐受的临床表现：心率增快、血压升高、大汗、呼吸9交流方式评估：评估患者的文化程度、听力等，选择合适的交流方式。干预措施1.1患者应卧床休息，无禁忌情况下床头抬高大于30度。1.2恢复期可以帮助患者下床坐椅，以增强信心，增加肌肉的力量有助于1.4必要时使用镇静剂和止痛剂保证患者舒适，减少耗氧和提高呼吸机的2.1尽早肠道3.2吸痰：每次吸痰前后给予高浓度氧气，吸痰时间少于15注意无菌操作防止交叉感染，动作轻柔，并使用合适的负压。观察痰液性状和3.4人工气道妥善固定，更换体位时防止牵拉及扭曲；气切套管应始终保持垂直于颈部，以免导管尖端压迫气道4.2对存在HAP高危因素的患者，建4.3鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先4.7建议使用可吸引的气管导管，定期(每小时)作声门下分泌物引流。48加强气囊管理：应该经常评估气囊的压力，保证气囊的压力始终在4.9呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；可直接倾倒在室5.2.3窒息报警处理：检查管道有无堵塞，扭曲或折叠。气切5.4清醒患者提供有效呼叫方式：床边铃或者其他能够发声的装置，以备5指导患者配合撤机6做好家属宣教，指导家属如何与患者进行交流。第十一节气管插管或气管切开套管的气囊检测常规护理评估操作步骤3.准确检测气囊压力，维持气囊压力25~30cmH2O。4.5注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml康教育第十二节纤维支气管镜检查护理常规适应症1胸部X线阴影原因不明、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、胸腔4引流呼吸道分泌物、做支气管肺泡灌洗、去除异物、摘除息肉、局部止血及2严重心、肺功能不全，频发心绞痛，呼吸衰竭者。评估2胸片，肝功能，出、凝血时间和血小板等检查结果。一般干预措施1向患者解释检查的目的及注意事项，了解病史和体格检查，评估各项检查和肌注地西泮10mg,年老体弱、病重者或肺功能不全者，给予吸氧。3用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源器，药物(1%麻黄素、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、生理盐水),氧气，术后干预措施3术后半小时循环系统护理常规定义：静息状态下的动脉收缩压和(或)舒张压大于等于140/90mmHg,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变以器病因发病机制临床表现原发性高血压早期无症状，可偶于体检时发现。主要出现头昏、头痛、眩晕、并发症高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层。护理问题/关健点1血压的监测2头痛3常见并发症的观察4抗高血压药物的护理5教育初始评估10坠床/跌倒风险评分。护理措施食护理：①控制钠盐摄入，每天应低于6g。②控制动物脂肪的摄入，避免高胆4.1需在固定条件下测量血压，测量前患者需静坐或静卧30分钟。如发现患者血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等症状时，应考虑发生高5对症护理(头痛)5.2对有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗。5.3对有心、脑、肾并发症患者，应严密观察血压波动情况，详细响。注意饮时服用缓泻剂。适当参与运动。定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛、第二节急性冠脉综合征护理常规临床表现时出现第四音奔马律或一过性心尖部收缩期杂音，一般经休息或含服硝酸甘油数分钟后缓解，ECG检查大多出现暂时性ST段压低或抬高，T波平坦或倒置。冠状动脉造影显示冠状动脉粥样硬化性病变；核医学检查可显示心肌缺血。2急性心肌梗塞：先兆表现：有乏力、胸部不适、心悸、气急等前驱症状，原有心绞痛加重最为突出2.1疼痛：突发胸骨或心前区持续性剧痛，可向左肩和左上肢放射。2.2全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快。2.3胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。2.4心律失常：24h心电图表现：1.乳头肌功能失调或断裂1、ST段明显抬高呈弓背向上型3.栓塞3、T波倒置4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合症溶栓适应症1.2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV)。3.发病<12h溶栓有效指征2.心电图ST段2h内下降>50%。3.2h内出现再灌注性心律失常。4.血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)。心梗定位诊断V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死V3-V5导联示局限前壁心肌梗死V1-V5导联示广泛前壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死I、aVL导联示高侧壁心肌梗死V7-V8导联示正后壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右室导联(尤其是V4R)ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。护理问题/关键点1疼痛2药物护理3溶栓治疗4介入治疗5常见并发症的观察6教育需求初始评估1生命体征、精神状态。2血氧饱和度。312导联EKG,如果怀疑后壁梗死或右室梗死者，行18导联EKG。4简短而有目的评估病史，体检，重点：溶栓适应症。5心肌坏死标记物检查。6血电解质及凝血功能评价。7床边胸片检查。2立即给氧：4升/分。3阿司匹林：300mg嚼服；波立维300mg口服；硝酸甘油舌下含服或喷雾(即刻，每5分钟重复一次×3次),血压稳定者硝酸甘油针静脉维持，视血压调整；1评估胸痛的部位、性质、有无向其他部位放射、有3重要脏器功能：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢支等。4患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧等。干预措施1)疼痛发作时，立即协助患者卧床休息。2)给予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同时予床边12导联或18导联EKG,3)患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的诱因，总结预防的方法，如避免过4)教给患者在心绞痛发作时应采取的应对技巧。5)止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，使用硝酸甘油针应监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。6)溶栓治疗的护理：①评估患者是否有溶栓的禁忌症。②完善溶栓前检查：7)需急诊PCI治疗者，做好介入前准备和术前指导。1)保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，可让患者和家属与同种手术患者交2)积极采取止痛措施，有效缓解胸痛。3)医护人员应以一种有条不紊的方式进行工作，以免增加患者的不安全感和4)将监护仪的报警声音量调低，以免影响患者休息，增加患者心理负担。烦3注意药物不良反应的观察和处理(常用药)1)血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂：常见副作用有皮疹、体位性低血发生率低于ACEI。2)β受体阻滞剂：常见副作用有体位性低血压、头晕、疲乏、水肿、心衰、低患者在服用降糖药时因它会隐藏低血糖的反应，每天检测患者的血糖以防低血3)抗凝溶栓及抗血小板药：常见副作用有肝功能损害、出血、胃肠道反应。皮下注射的患者，应经常更换注射部位，并避免按摩，应持续按压2--3分钟。4并发症的护理1)监测患者血清电解质的情况。2)注意观察各种并发症的先兆症状，及时发现并通知医生(常见并发症包括1)少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，如动物内脏等。以进食植物油为主，2)进食清淡，不食过咸的食物，如咸菜、咸酱瓜、咸鱼等。忌食辛辣刺激性1)负重训练等阻力运动，心血管病患者不宜做，因为它极易诱发心血管病的2)全身运动时，动作要慢，不要过快低头。避免长时间静止站立和屏气用力。1)绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然要弯腰屏气。2)放松精神，愉快生活，保持心境平和。每周至少要有三次认真的体育锻炼，年龄)×0.75。3)不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当。4)要注意气候变化。5)懂得和识别心肌梗塞的先兆症状并给予及时处理。6)应定期进行心电图、血糖、血脂的检查。坚持服药，保持大便通畅。第三节心律失常护理常规相关知识点定义临床表现1胸闷、心悸2头昏、乏力3心源性晕厥4心脏骤停5药物及电复律6起搏器植入7教育需求初始评估1入院方式(步行、轮椅、平车):判断病情严重程度。持续评估1.1严密观察脉搏、心率、心律、血压及呼吸的变化，给予心电监护，并注意I--IⅡ度房室传阻滞，阵发性室性心动过速等，应立即报告医生，协助采取积极的处理措施。并观察局部皮肤有无发红、痒等过敏反应，定期更换电极。2治疗护理2.1严格按医嘱给予抗心律失常药物，口服药应按时按量服用，静注时速度应2.2观察药物疗效及不良反应2.2.1奎尼丁对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、窦性停博。房室2.2.2利多卡因可致中枢神经系统毒性反应和心血管系统不良反应，如嗜2.2.3胺碘酮肺纤维化是最严重的不良反应，还可发生转氨酶升高、光过敏、甲减、胃肠道反应如恶心呕吐，心脏方面反应如心动过缓、房室传导阻滞或因QT间期延长致尖端扭转型室速。2.2.4维拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，有负性肌力作用与延缓2.3心电方面治疗有电除颤(或电复律)和起搏两种。如果行电复律或起搏器3并发症2指导注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶，避免饱3有晕厥史患者避免从事驾驶、高空作业等有危险工作，有头昏、黑朦时立即正常心包腔1-2cm处进针)穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图1)心包填塞患者出现静脉压上升，颈静脉怒张。2)奇脉，心音遥远。3)心动过速，脉快而弱。4)收缩压下降，舒张压升高或不变，脉压差缩小。5)呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、大汗。6)胸闷、胸痛、心悸。2监护及处理1)紧急处理2)确认有效医嘱并执行3)监测⑦尿量。4)保持舒适1术前宜行X线及(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度。积液3用物准备：心包穿刺包、干燥胸液专用试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)、无菌手套、量杯、利多卡因、静脉切开包，深1常规心电监护，选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进1)心尖穿刺点：于左第5、第6肋间隙心浊音界急性左心衰护理常规护理问题/关键点1水肿2胸闷气急呼吸困难3药物使用护理4急性肺水肿5心律失常61发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累8坠床/跌倒风险评分。2)根据患者心功能分级情况确定患者的休息方式心功能I级患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动。3)注意观察患者的心律、心率、肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢浮肿、尿4)限制钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要性，以取得患者的1.5g/d;重度限制在1g/d。水肿不十分严重或利尿效果好的患者，限盐无需5)注意减慢输液速度，<40滴/分，防止心衰加重。6)给予低流量吸氧，氧流量为2--4升/分。7)遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂，注意观察药物效果及有无副作用的2气体交换受损的护理：患者可有口唇发绀、1)注意观察发绀情况，评估呼吸困难的程度，以及肺2以乐观的态度对待生3控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现5指导患者注意体重及尿量的变化，观察足踝部有6服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏。若脉率增快、节律改变并出现厌食，第七节急性左心衰患者床边单纯超滤护理常规措施波动决定出超量及速度。对血压偏低者进行扩容后再脱水，必要时停止脱水。5.3密切监测生命体征的变化，测血压、脉搏每10~15分钟1次。询问患者有5.5回血流速宜慢，宜控制在200ml/分钟以休克护理常规护理问题/关键点1休克的分级2CVP3多脏器功能衰竭4血管活性药物5教育需求初始评估2气道维持情况。持动脉血氧分压在85—100mmHg,指氧饱和度在95%以上。4及时补充血容量：开放静脉通路，至少一路接输血器(16—18#留置针两路或深静脉置管),开始可用血浆容量扩张剂如代血浆，待交叉配血后应立即快速输6.1清创缝合撕裂的组织，还可根据出血的情况采用大动脉出血的临时止血法6.2对四肢闭合性骨折，立即用小夹板或石膏作临时固定。6.4检查出血的隐蔽来源，当怀疑休克是由于8监测进出量。11感染性休克的高热患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法进行物理降温。12血管活性药物的应用：尽可能深静脉14皮肤护理：保持床单位整洁，及时15心理护理：安慰患者和家属使其安静。做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法，以减轻患者和家属的焦虑、恐惧心理。17尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室/ICU教育1药物的名称、作用及副作用。2各项治疗措施的目的和步骤。4加强锻炼，增强机体抵抗能力。6有关安全的知识，注意职业防护。第九节起搏器植入术护理常规术前评估2青霉素有无过敏。术前护理措施1向患者及家属介绍手术的必要性和安全性、手术目的、简要过程、注意事项及可能的并发症，消除疑虑。保证充足睡眠。2术前禁食6--8小时，禁水4小时。3起搏器植人部位应清洗干净，但避免擦伤皮肤，在对侧肢体建立静脉通路。4训练床上大小便。5术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围5.2囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不充分有关。5.3电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。多表现为起搏失灵或感知不良。5.4心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。5.5起搏器综合征：见于心室停搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状，通过程控调整起搏频率，尽可能恢复其自身心律或适当调高起搏频率后症状好转。教育1体位及活动：起搏器植人后，埋入起搏器的一侧手臂在1--2周动脉导管置入术护理常规护理评估1.评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。2.评估患者的状况及对动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得3.评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。护理配合措施1.将用物带至床旁，向患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。2.准备好换能器与测压泵管并连接好，排除管道内空气及气泡。3.选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。4.消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm,操作者戴无菌手套5.配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5°的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm,然后边退针芯边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的第十一节有创动脉血压监测常规6.定时用肝素盐水冲洗导管，防止血栓形成而堵塞。肝素盐水应每天更换，若管道堵塞，切忌强行用力冲洗，以免将血栓向患者说明动脉测压管的注意事项，防止过度活动致导管脱出而造成出血第十二节动脉导管拔除护理常规2.评估动脉穿刺部位有无出血，查看血常规结果有无凝血功能障碍，了解有无操作步骤3.以无菌纱布敷盖穿刺点，拔除导管，加压按压穿刺处至少5分钟直至止血为健康指导第十三节中心静脉压(CVP)监测常规3.连接测压泵和中心静脉导管，确保换能器与测压管相通、整个系健康指导第十四节中心静脉导管置入术护理常规1.评估患者生命体征及24小时出入量的变化。3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否完好，有无瘢痕等。4.协助穿刺。遵守无菌技术操作原则。消毒穿刺处皮肤，直径>10cm。铺无菌7.保持导管通畅，指导患者取合适的体位，健康指导第十五节中心静脉导管拔除护理常规护理评估操作步骤3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管。如有缝线固定静脉第四章消化系统护理常规第一节上消化道出血护理常规概述现治疗原则2.止血措施：(1)对非曲张静脉上消化道大出血者常用抑制胃酸分泌药止血，内镜直视下止血的方法有激光电凝、高频电凝等。(2)对食管、胃底曲张静脉破裂出血者采用生长抑素和血管升压素静脉滴注止血。4症状及体征观察4.1再出血的观察：呕血的颜色(鲜红或有血块、咖啡色)、量，大便次数、颜色(血便、黑便、柏油样、粘液血便)和性状(成形、糊状、稀便、水样)。4.2出血严重程度的估计：成人每日消化道出血7实验室和特殊检查结果：血常规、血尿素氮、红细胞计数、8血色素情况：血色素90-110g/L为轻度贫血，61--90g/L为中度贫血，干预措施1.1急性出血期予平卧头偏向一侧或侧卧位以防窒息，休克患者平卧位床栏1.2出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌2饮食：禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质----无渣(低纤维)半流---低纤维软食，逐渐恢复正常饮食。4观察出血有无停止，有无呕血黑便、有无肠鸣音亢进、血BUN逐渐恢复正6.17.5其它药物治疗(根据发病原因)。大出血的救护护及处理2.2.1药物治疗：抗胃酸分泌的药物，降低门脉压力的药物，止血药2.2.5必要时做好4帮助患者及家属掌握消化道出血的病因及诱因、预防、治第二节急性肝功能衰竭护理常规相关知识3.1病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒),还有巨细胞病毒等其他病毒。3.2护理问题/关健点1呼吸困难2腹8肝肾综合征9感染10黄疸11凝血功能障碍12营养13实验室检查14教育需求1神经系统：肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死1.1评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍。1.2评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手力2.1评估给氧方式、氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有4胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因8.5蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35—55g/L,白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比值正常为(1.5—2.5):1,A/G8.7电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中/高钠。9既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄人、细菌感染、肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。包括支持心、肺功能；维持人体各种平衡；支持肝脏血2饮食和营养：低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮2.1有腹水应少钠盐或无钠盐饮食；食道胃底静脉曲张者给予温凉软食，避2.3肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄入，以免血氨升高，加重肝3保持脑灌注，降低颅3.2.2定期复查血氨。3.2.3去除和避免诱因：避免应用镇静药、麻醉药；避免快速利尿、大3.2.4减少肠4.4并发症处理：呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。5合理补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液6.2.2半卧位，降低横隔，有利于呼吸。6.2.3低钠饮食、限制液体输人量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意纠正电解质紊乱6.2.4患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。放腹水时注意控制速度和量，防止血压下降。6.4并发症处理：消化道出血(见消化道出血护理常规)。7.2治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害7.3早期扩容治疗，增加有效血液循环量；必要时使用血管活性药物，保证肾7.4支持疗法：根据医嘱纠正水、电解质及酸碱失衡。8维持正常的凝血功能，防治出血8.1根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。10.1保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。特别是对于水肿的患者要10.2口腔护理选用软毛牙刷，或海棉棒，动作轻柔，避免牙签剔牙，以免牙10.3患者严重黄疸时，会有皮肤疹痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或10.4进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。教育3宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻出血、第三节重症急性胰腺炎护理常规护理向题/关健点1腹痛2出血3高热4感染性休克5胃肠减压6出血性休克7.腹泻8体液不足9教育需求初始评估持续评估3病情及主要症状：全身检查(注意患者表情、姿势、体位和神志状态),通过望、触、叩、听，评估腹部情况，巩膜、皮肤及有无其他伴随症状、体征等。4实验室检查结果：血常规、凝血酶原时间、电解质、尿常规、血、尿淀粉酶、5对神志不清或伴休克者，应留置导尿，观察尿的颜色、量、性状，记24小6禁食和胃肠减压：禁食并通过胃肠减压抽吸出胃7解痉和镇痛：对疼痛剧烈8输血及输液：根据病情补充水、电解质9完善术前检查，给予交叉配血、皮试、抗生素应用等术前准备。通知患者禁11非药物性措施：包括放松疗法，如按摩、指导患者有节律地深呼吸；分散12心理护理：鼓励患者主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。做好安慰和解释14尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门、急诊手术或出院。教育3禁食的意义，保持清洁和易消化的均衡膳食的重要性。第四节腹泻护理常规相关知识1腹泻定义：腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过2000ml,其中水分超过粪便总量的85%。ICU发生腹泻患者相关因素为：年龄、感染程度、使用机械通气、上机时间、上机后并发3.2出入量：有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等2维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水的患者，根据脱水程度补液，纠正电3.1可进食者以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维素、味道浓烈的3.2肠肠2.3方式的选择：短期肠内营养(<4周)如无误吸危险，可通过内营养支持；长期肠内营养(>4周)如无误吸危险，可选择经胃造口；间隙重力滴注：指在1h左右的时间4.2短肽配方：简单消化即可吸收，极少残4.3氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来源的营养液，不需胃液、胰液、护理问题/关键点1PC:感染2胃潴留、腹胀、腹泻3返流及误吸4其他并发症的预防及处理5营养管固定6教育需求持续评估1肠1.2评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂。4肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度。5.2观察呕吐物颜色及性状，如果有类似营养液的物1.1做好标识，注明管道的名称、刻度；双重固定，包括鼻部及颊部；长期2.1输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4h或特殊用药前后应用温2.2药丸需经研碎、溶解后直接注人营养管，避免因加人营养液后凝结堵塞3营养液的准备3.1肠6.1.2肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30一45度，连续输注无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。6.1.4定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃液，检查潴留量和颜色。如果胃液为鲜红色，量多，则告知医生，暂停管饲；如果胃液为咖啡色，量小于200ml,告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃储留大于200ml时，告知医生，遵嘱暂停管饲一次。对于有储留的患者可应用胃动力药如莫沙比利等促进胃的排空及肠6.1.5灌注速度不可过快，每次灌注的量不超过300ml。浓度太高、乳糖不耐受等。处理是初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度，避免营养液污染、变质，保持适宜的滴降低浓度，并配合胃肠动力药的应用，密切监测胃或肠内潴留6.2.3恶心与呕吐：灌注速度过快、温度过低、胃排空障碍引起的潴留，可导致恶心与呕吐。鼻饲患者呕吐的处理：立即侧卧，清除口腔呕吐物，有人工气道患者给予气道内吸引，观察体温及氧合相关知识1定义：肠外营养(parenteralnutrition,PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营2肠外营养的适应症：肠外营养的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。当患者出现下列病症且胃肠道4.1肠外营养剂：主要包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝；故每天葡萄糖的供给量不宜超过300—400g,约占能量的50%一60%。为促进4一8单位胰岛素。4.1.2脂肪：应用脂肪的意义在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。脂肪乳剂的供给量约占总能量的4.1.3氨基酸：构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体蛋白质。氨基酸的供给量为1一1.5g/(kg.d),约占总能量的15%4.1.4维生素和矿物质：是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必4.2肠外营养液的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(<2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当4.3.1全营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA):即每天所需的营养物质(氨基酸+脂肪+葡萄糖+各种营养素)在无菌环境(层流室和层流台)混入3L输液袋中。题/关键点1气胸2血管或胸导管损伤3空气栓塞4导管移位5感染6糖和脂肪代谢紊乱7血栓性浅静脉有体液失衡的危险1局部：患者周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺(置管)的因素。护理措施1.1静脉穿刺置管时的并发症：①气胸：当患者于静脉穿刺时或置管后出知医师并协助处理。②血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液，应立即退针或拔除导管；④空气1.2静脉置管后输液期间的并发症：①导管移位：临床表现为输液不畅或更换敷料，加强局部护理。若用3M透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，钠溶液，促进病人舒适感2.1体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助患者选择舒2.2控制输液速度：合理控制输液速度，以免快速输注时导致患者因脸部潮在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行应以4℃保存于冰箱内；在输注前0.5一1输。bTNA液应在配置后24小时内输完。3合理输液，维持患者体液平衡3.1合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质3.2加强观察和记录：观察患者有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过健康教育1长期摄人不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的患者应及时到医院检查和第五章神经系统护理常规第一节神经系统监护1.意识淡漠是最轻微的意识障碍，患者对外界的3.意识模糊病人对时间、地点、人物的定向能力发达无连贯性，应答错误.可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等4.浅昏迷患者不能被唤醒，生理反射中的浅反射消失，深反射存在，对强烈的疼痛刺激(压迫眶上神经)有痛苦表情。5.中度昏迷深浅反射消失，对疼痛刺激无反应，但有咳嗽，吞咽反射。6.深昏迷一切生理反射消失。双瞳散大，生命体态；3分表示病人呈现昏迷状态，甚至脑细胞已经死亡。5级-肌力正常4级-能对抗阻力，但力量较弱1级-有肌肉收缩活动，但不能移动0极-没有任何活动2.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的3.共济运动和平衡功能：平衡与共济运动与小脑功能有关苦等)。1.1外形：正常瞳孔为圆形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。2瞳孔异常：2.2一侧瞳孔散大多见于感染、外伤、动脉瘤，以及脑出血和颅内压增高的钩2.3双侧瞳孔缩小常见于麻醉药、催眠药和有机磷中毒，以及脑室和桥脑出血2.4一侧瞳孔缩小，伴有同侧眼裂变小和额面部少汗或无汗者(有时尚有结合膜充血),称霍纳综合征，见于脑干、颈、胸髓及肺尖等处病变。反射。肱二头肌腱反射(颈5～6):病人前臂半屈内旋和置于腹前，检查者用叩诊2.浅反射：为刺激皮肤、黏膜所引起的一种肌肉收缩反应。有腹壁反射、提睾反2.Hoffinann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指3.夏道克(Chaddock)征：病人伸腿放松，检查者用稍尖之物向前轻划足背外4.奥本汉姆(Oppenheim)征：检查者以拇食指沿病人胫骨前缘用力自上而下(1)颈强直：颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转；(2)Kernig征：仰卧，屈曲膝髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受(3)Brudzinski征：①颈症：仰卧，屈颈时引脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤(3.5-7.5mmHg)(50-100cmH2O).咳嗽、喷嚏、憋气、用力等也引起颅内压相2.2眼底：用眼底镜检查视乳头水肿、视神经萎缩及视网膜动脉硬化等情况。的直径为2～5mm,两侧等大，光反应灵敏。3.3眼球震颤：为眼球就某个固定点作快速而有节律的快、慢向往返的一种4.2角膜反射：以棉丝自侧方轻触角膜，正常时引起双眼闭合，称角膜反射。4.3咀嚼肌：嘱病人作咀嚼和张嘴动作，注意有无肌力减弱和下颌偏斜。7.副神经：嘱病人转颈、耸肩，观察胸锁乳突肌和斜方肌的相关知识膜外血肿，硬膜下血肿，脑6.3肢体功能障碍：如大脑皮质受刺激时，可引起挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂6.4颅6.11合并其它脏器损伤的症状和体征：如骨折、8各种特殊检查：心9用药情况，药物的作用及副作用。1体位/活动1.4病情允许时需抬高床头15°—30°,有利于颅2饮食2.1清醒患者以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物3.4年老体弱、舌根后坠或昏迷患者，取侧卧位或半卧位，将头偏向一边备口咽通气管及负压吸引装置和用物，及信皮肤护理：保持床单位平整和干燥；对于Braden评分小于或等于12分者使用气垫床；至少每2小时翻身一次，受压部位垫海绵垫以减轻受压；定8.2嘱家属24小时陪护，并做好安全教育。8.3对烦躁不安或有精神症状者：尽量安排靠墙的床，并及时修剪指甲，必要时应给予约束具保护患者，约束具的松紧度要适宜并且有效，并需每小时观察10.1出血：检查患者有无其它部位的出血，如腹腔出血、血肿、头皮伤口大氧饱和度下降，双肺听诊呼吸音粗、可闻及痰鸣音、干湿罗音，胸部X片或10.6脑积水：嗜睡、精神运动障碍迟缓和近期记忆力下降或头痛、呕吐、意2监护及处理2.3.1意识瞳孔变化2.3.4血氧饱和度2.3.5伴随症状开颅手术后再出血的救护2监护及处理2.2.4保持大便通畅2.3监测2.3.3格拉斯哥昏迷(GCS)评分2.3.5伤口引流情况3加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素，纤维素，易消化食物4树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化以防意外事件的发生。如伤口愈合良好，出院后3个月左右可到院行颅骨修补术8宣教正确服用药物，切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行9定期门诊随访，做CT等检查，了解病情变化10如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便失禁，意识不清等情况时，应立即就诊相关知识脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血病因临床表现表现为三偏症(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲),双眼球向病灶侧凝视。速进入昏迷。双侧瞳孔呈针尖样.呕吐咖啡样胃7病程及此次发病的诱因：有3血氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼6营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。9.1壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改9.2丘脑出血时对侧轻度偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨9.5脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、失语(听力正常，但不能理解他人和自己的言语)、精神症状；枕叶出血则有视迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出12用药情况，药物的作用及副作用。药物治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水干预措施1体位与活动：根据病情决定活动方式1.1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。1.2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。1.3病情允许时抬高床头15--30度，有利于颅8对癫痫、高热、烦躁、剧烈9指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、10.1眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼11加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼(神经损伤在最初3个月5存6病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。7宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)。根据医嘱调整药8定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血第四节急性脑疝护理常规上腔又分左右两个分腔，容纳大脑左右半球；小脑幕以下为幕下腔，容纳小脑、病因分类1.小脑幕切迹疝又称题叶沟回疝，是位于小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、沟回枕骨大孔疝由于颅后窝容积较小，对颅与颅颅内压增高护理常规护理问题/关键点1头痛2恶心呕吐3脑疝4腰椎穿刺5脱水药物6教育需求初始评估4引起颅内压增高的病因：脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑8排泄系统：大便是否规律、有无便秘；小便有无失禁或潴留。持续评估1生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则(Cushing三联2.1意识改变：由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，患者的意识常提示脑干损伤；如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球2.3肢体活动：常表现为一侧肢体进行性活动障碍。7主要症状/体征疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。7.2呕7.3视神经乳头水肿：早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗干预措施本病的处理原则是采取各种方法降低颅250ml需在20—30分钟内静脉快速滴人或加压静脉推注；大剂量应用对肾功7.3甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长；250ml需要1.5—27.4颅内压增高明显者：可能会将20%甘露醇与甘油果糖或速尿联合使用，7.6定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。8对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射对11.2肺水肿：可以出现气急、呼吸困难、缺氧状况等；给予吸氧，防止肺部情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃11.4.1小脑幕切迹疝：幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及11.4.1.4运动障碍：表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死11.4.2枕骨大孔疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，其主要临床表现为：11.4.31正确评估患者生命体征和神经体征，立即通知主管医11.4.3.2紧急处理：快速打开静脉通道，立即给予20%甘露醇250ml静脉快速滴注，同时需保持呼吸道通畅，并给1宣教如何观察各种颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐等，教会患者及3对于去骨瓣患者：术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生；如伤口愈合良好未感染者，出院后3个月可来医院行颅4鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现5加强营养，多摄人高蛋白，富含维生素、纤维素，易消化的食物。6树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。7宣教正确服用药物(药物名称、剂量、作用、用法、副作用),切忌自行停8定期门诊随访：定期做CT或MRI检查等，了解病情变化。病理生理床表现2.脊髓圆锥损伤第1腰椎骨折可造成脊髓圆锥损伤。表现为会阴部皮肤鞍状感3.马尾神经损伤第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾神经损伤，表现为受伤平面4.颈髓损伤常伴有呼吸衰