第九章家庭治疗课件

第九章家庭治疗宝鸡市康复医院医学心理科苏掌权0917---3554567ruzhe631017006@家庭治疗(familytherapy)是继精神分析、认知行为及人本取向的心理治疗之后的另一种心理治疗流派，被称之为心理治疗的“第四势力”。近年来越来越多的业内人士逐渐采取此种取向的治疗。

家庭治疗是针对家庭实施的团体心理治疗模式。其目的是协助家庭改变不良关系和病态情况，以执行健康的家庭功能。特点是将视角放在家庭系统内的互动与关系上，而不着重分析或改变家庭成员个人的心理状态和行为。

家庭治疗的理念认为：个人的改变有赖于家庭系统整体的变化，而家庭每个成员微小积极的转变，都会促使家庭系统功能的改善，从而使整个家庭和每个成员向心身健康的方向发展，并在拓展的社会系统中具有良好的适应能力。第一节概述

家庭心理治疗20世纪50年代源自美国，60年代在欧美发展、成熟，到70年代已经在全世界得到推广。我国自80年代末引进，十几年来，普及发展非常迅速。家庭治疗在60年代以沟通疗法为主，70年代时结构式家庭治疗成为主流，80年代后，系统式以及策略式家庭治疗成了主导力量，90年代又出现后现代家庭治疗。发展比较成熟、使用较为普遍的还是结构式、系统式家庭治疗。如今的家庭治疗师在充分发展原有治疗模式的基础上，已不再满足单使用专种治疗方法，而是综合吸纳其他学派的治疗，兼容并蓄、互相渗透、不断创新。第一节概述一、家庭治疗的概念家庭治疗——是针对家庭实施的团体心理治疗模式，其目标是协助家庭改变不良关系和病态情况，以执行健康的家庭功能。家庭治疗的观点认为，由于人们的行为通常是互动的，因此可以通过改变人们相互作用的方式来解决问题。家庭治疗认为，改变家庭功能会随之改变每个家庭成员的生活。由于家庭治疗影响整个家庭，因此，每个家庭成员的变化会导致家庭关系的改善持续良久，并继续使每个家庭成员做出同步的改变。有的家庭治疗师认为，家庭治疗是以整个家庭为单位，重点放在了解和调整家庭的组织和结构、家庭成员互动的过程、沟通模式、家庭的规则、权利和责任的分配。有人将家庭视为一个生态系统，同时是社会体系的一部分。认为家庭治疗中应注意沟通的功能和家庭规则，家庭和社区、制度之间连锁反应的关系，以促进家庭成员角色的扮演以达成家庭功能的健全发挥。第一节概述也有治疗师强调家庭治疗是针对家庭体系中所呈现的相互闭锁的情绪问题从事探讨和试图改变，帮助其中的成员共同改变功能失调的家庭互动。数百种说法从不同角度勾勒出家庭治疗的基本概念和效能。但无论强调家庭问题是源于不良的家庭功能、组织结构或家庭规则问题、还是情绪互动、沟通障碍，都把焦点集中在家庭成员之间的互动和关系上。而且家庭治疗师坚信，几乎人们遇到的所有人际冲突和社会关系问题，都可以在家庭关系中找到基础和缩影。因此治疗师在面对家庭时，不再像一个自信可以改变家庭的专家，而更像一个希望协助家庭发现他们自身潜在资源的同伴。这些资源由于受到家庭结构和社会力量的限制，有时不能得到充分发挥。家庭治疗就在这样的思路下寻找突破和解决方案。因此，与其把家庭治疗作为一种心理治疗方法来学习，不如将它作为解决心理问题的一种新的视角和理念来接受。何况家庭治疗本身对解决人类心理问题在认识、理念上的突破性贡献，也远大于在方法和技术上的探索。第一节概述二、家庭治疗的特点基于家庭治疗的有关理念，使家庭治疗不同于个别治疗，也相应表现出如下特点：(1)着眼于家庭成员的互动与关系，不着重分析和改变家庭成员个人的心理状态和行为。(2)从家庭系统角度去解释个人的行为与问题。(3)认为个人的改变有赖于家庭整体的变化。(4)要求治疗师有系统、整体的观点。在关注家庭每个成员的同时，有对整个家庭宏观调控的能力。第一节概述三、家庭治疗的适宜问题(1)婚姻关系冲突、不协调。(2)家庭代际关系紧张。(3)孩子成长中出现的问题，家庭教育的困惑。(4)家庭遇到重大的挫折困难、生活事件。(5)家庭生命周期的不同发展阶段需要面对的特殊心理问题。(6)各种精神、神经症状、情感问题及人格障碍。四、良好的家庭规则(1)富于人性、有人情味。(2)具有弹性，不绝对化。(3)适应所有成员成长需要。(4)可以自由开放地表达、交流。第二节基本理论一、家庭治疗的系统观点

20世纪40年代时，作为人类学家、生物学家和社会学家的贝特生(GregoryBateson)就从当时的控制论、系统论思想方法中看到其对社会、行为科学乃至病理心理学的极高的适用价值。“将家庭类比为一个控制系统”的思想最早被他引入了家庭治疗。依他的理论，将精神分裂症也视为一种关系现象，这是一个突破性的贡献。Bateson在对年轻的精神分裂症患者的研究中发现，母亲与病孩子沟通时言语与非言语不一致，信息发送是矛盾的，由此导致接受信息的孩子无所适从。孩子处于双重束缚中，长此，不得不发展出一种模糊的、分裂的应对方式，之后提出从系统关系角度解释精神分裂症现象的“双缚理论”。由此可见，患者的疯癫是与其家庭环境密切相连的，其实是一种无奈的选择和适应。而孩子常常是病态家庭关系的“替罪羔羊”。第二节基本理论早期家庭治疗师在关注各种系统功能时，格外推崇“动态平衡”理论。这一理论强调功能紊乱的家庭总是抵制变化，他们会花费很大精力解释原因，而不为改变做实际的努力。重要的是，家庭治疗师把家庭看作一个系统时，不能忘记这个系统是个开放体系。它离不开社会、文化、环境大系统的影响；同时家庭内还可能存在一些“子系统”(或称“亚系统”，是家庭中的小团体，可以按辈分、性别利益或功能划分)。家庭系统中各子系统相互依存又相互制约。家庭系统在一定的家庭规则之下运作，经历着平衡机制与改变机制的冲突与调整。第二节基本理论家庭规则下的2种机制：

平衡机制——保持系统内部的稳定和正常运行。但内稳过强也会导致病态、问题的出现。改变机制——受系统内部与外部的干扰变化，会打破系统的平衡与秩序，带来暂时的混乱，同时也将增加系统的活力，促进系统的适应能力。家庭治疗中有2个控制系统：第一控制系统：家庭自组系统。通过系统的规则、等级、结构和角色构成的。第二控制系统：治疗师与家庭共同组成的治疗系统。治疗师作为一个局外人向系统输入一些扰动，协助家庭改变家庭认为需要改变的固化的模式。第二节基本理论

二、家庭治疗不同流派的理论及代表人

1．系统式家庭治疗系统家庭治疗的先驱莫瑞·鲍恩（M．Bowen）最早提出了“分化”的概念。他感兴趣于“寄生式”的母子交互作用和互动关系。认为不能自我分化的“未分化的家庭自我主体”往往与家庭纠结过密，更倾向情绪化，自主性、独立性更差。他设计了评估“自我”与“家庭群体我”的区分量表。其区分度的高低可以判断家庭成员的情绪功能与理智功能。

Bowen发展出体系庞大的“家庭系统理论”，并设计出直观、清晰、简洁、沿用至今的“家谱图”。家谱图用简单的几何图形和连线，将至少两系(父系母系)三代(祖代、亲代、子代)的家族系统状况展示出来。使治疗师能够对整个家庭的结构、功能、相互关系一目了然。第二节基本理论“三角关系”及“三角冲突”的提出也是系统式家庭治疗的贡献。“三角关系”是家庭中三个人形成的亚系统。在系统家庭治疗师看来，它是人类关系中最小的稳定单元。“三角冲突”是指两个家庭成员间关系紧张，常常拉人第三个成员，形成三人互动，企图通过三角关系来缓解冲突、解决问题，结果会造成某些家庭成员的低分化状态。例如父母两人发生冲突，常常会使孩子处于窘境，他挣扎在无法确定，该倾向哪边时，往往会发展出一些症状，父母转而会将注意集中在关注孩子的症状上，使他们原有的冲突暂时缓解，家庭达到某种平衡和相对的稳定。因此，家庭治疗师相信，家庭中大部分的人际关系冲突都会有三角关系存在。其中出现的症状往往具有特定的功能。Bowen的家庭治疗是对精神分析理论的拓展。他们提到的“家庭投射过程”，指情感不成熟的父母将压力投射于孩子身上。这个孩子在今后的婚姻、家庭、人际关系、社会适应中常常有更多的麻烦，也可能形成“多代传递的过程”。第二节基本理论在家庭治疗的先驱中，莫瑞·鲍恩对原理的强调和对技术的反对，使其显著区别于那些以技术为导向的家庭治疗学家。鲍恩的家庭治疗是对精神分析原理的拓展，并为在家庭治疗中研究人类的行为和问题提供了更为宽泛的视野。其模式的核心成分就是个人的独立性，即个体面对群体的影响，特别是家庭生活有压力时保持自我的能力。鲍恩认为，是每个家庭成员的思想和感觉，以及家庭关系的巨大网络塑造了家庭生活。1959年，鲍恩在Georgetown大学精神病学系开始了为期31年的职业生涯。在那里他改进家庭治疗模式并培养了大批学生，而且他在家庭治疗领域的领导地位在国际上赢得了广泛的认可。莫瑞·鲍恩逝世于1990年10月。

第二节基本理论

2．结构式家庭治疗

萨儿瓦多·米纽钦(SalvadorMinuchin)生长于阿根廷，在20世纪60年代早期，他开始了家庭治疗师职业。当时他发现问题家庭的2种常见模式：一些家庭是“缠结的”、混乱的，家庭成员间紧密地相互联结；而其他的家庭则是“脱离的”、孤立的并且看起来家庭成员间似乎是不相干的。在他的经典著作《家庭和家庭治疗》一书中，Minuchin(1974)教家庭治疗师去更清晰地观察家庭关系和模式。认为家庭由亚系统组成，亚系统可以按辈分、行为、共同兴趣以及功能划分，并由人际交往界线分割开。结构家庭治疗通过改变家庭的组织去改变个人及家庭，强调用实在的、行动式的扮演技巧，着重交往过程而不仅是谈话的内容。第二节基本理论?结构派创始人Minuchin应用于治疗时的基本概念包括重视：(1)子系统亦称亚系统，指家庭内形成的小系统。(2)界限家庭亚系统之间、家庭与家庭外的分隔和距离。界线保护家庭及其亚系统的独立性与自主性。(3)身份与责任分工每个家庭成员由自然条件或社会功能在家庭中被期待和固化的角色。(4)权力架构指老幼有别、尊卑有序。结构家庭治疗认为家庭的失衡往往由家庭的权力分配不合理所致。

SalvadorMinuchin代表的结构派家庭治疗的贡献在于家庭结构理论和成功的治疗技术。这个方法最重要的原则是：

每个家庭都有个结构，这个结构只有在家庭互动中才会表现出来。因此，如果不看到整个家庭结构的全貌和互动特点，那么，无论怎样对个体或亚系统治疗也不会在家庭中产生根本的改变。第二节基本理论

3．沟通式(亦称经验式)家庭治疗Satir(萨提尔)是美国最具影响力的心理治疗大师之一。作为沟通式的家庭治疗师，Satir相信健康的家庭生活需要开放和共同分享感情、感受和爱。她把家庭困扰的主要来源归因于沟通障碍。她认为，家庭成员有个性的不同，每个成员要表达自己；在同一情境中，每个成员可以有不同的意见与感受；每个成员要说出看到、想到、感觉到的，使之公开化。沟通式家庭治疗师认为，人的基本学习来自原生家庭。人们所面对的压力或情绪困扰，都可以在家庭的学习中找到答案。学习对象主要是父母(或主要照顾者)，每个人都难逃父母的影响力。也许有人会怨恨自己生长的家庭，怨恨有这样的父母，但是怨恨并不会使人成长。Satir女士强调治疗师运用本身的资源，而“个人”就是很好的资源，有时当事人的观点与现实不是那么一致，有时卡在他们过去的经验里、有时困于自己创设的逻辑中、有时固守难以实现的期望，有时则索求未满足的渴望。所以问题本身不是问题，如何面对问题才是问题。第二节基本理论?沟通式家庭治疗在理念和方法上备受人们的重视。她发展出许多生动的探索家庭关系的技巧，为许多家庭治疗师推崇和运用。Satir女士以描述家庭角色而著名(如“拯救者”、“旁观者”、“安抚者”等)。她会见过许多的家庭。根据她自己对人的信念，融合心理治疗各派的观点，创立了4种压力下的沟通姿态、雕塑、影响轮、自我环等方法。因为相信人有丰富的内在资源，所以她认为问题本身不是问题，如何看待问题才是问题所在。所有的改变要从自己开始，人们只要有一小部分开始变化，内在其他部分也会跟着改变。Satir在治疗中表现出的温暖、接纳、共情和卓越的沟通才能，是她人格魅力的自然流露。这些被后人统称为萨提尔模式——SatirModel。第二节基本理论4．策略理论的家庭治疗策略派家庭治疗是近年来因应自然科学、社会科学理论的研究，适应社会快节奏发展流行起来的治疗流派，策略派家庭治疗由独特的思维角度出发，有鲜明的创造性与操作性。米尔通·艾力克森(MiltonErickson，)是指导策略式心理治疗的天才。有过做催眠师经历的Erickson相信人们可以快速地改变，所以他尽量使疗程变短。他发展出的悖论疗法、指示保留症状等技术也是对催眠术的应用——把阻抗变为优势。他常用反其道而行之的办法巧妙地在意识与潜意识之间架起桥梁，使来访者在无意中已改变了过去的行为和困扰。Haley确信，症状是在挣扎如何界定相互关系。他倾向给求助家庭一个简短、密集的干预。第二节基本理论家庭治疗对家庭问题的分析：已摒弃了传统的直线因果关系，看到系统中各因素之间是循环的互为因果的关系。这种循环因果关系的观点实际上是对原本复杂的家庭问题更准确地拟合。在《人类沟通的语用学》一书中，发展出了人类沟通的微积分学。其中阐述了一系列的公理。

第一个公理就是：人们总是在进行沟通。因为人不可能不行为，所以不可能不沟通。第二个公理就是：所有沟通信息都有一定功能。策略式治疗师使用正反馈回路的概念，指系统发出需要修正系统的信号(相对于负反馈回路，负反馈回路是指输出在预先限定条件下维持原有系统)。这是策略式家庭治疗模型的中心概念。第二节基本理论三、家庭治疗的基本原则1．家庭治疗的三原则“假设—循环—中立”这3个概念最早是由米兰小组作为“引导治疗的3条基本路线”而提出来的(1980)。(1)假设①它是指向新信息的路标。使治疗师在探索关系模式过程中有一条较为清晰的脉络。②假设的出乎意料和不可能性，强烈地敲击家庭体系，使之脱离常规轨道。③对治疗师来说也比较安全。(2)循环治疗师通过循环提问，得到关于家庭成员之间关系的信息。也就是有关差异和变化的信息。(3)中立是指治疗师的中立态度。系统治疗师认为，“在治疗中只有保持中立态度才有可能有所作为。”第二节基本理论2．家庭治疗是一种扰动在治疗情境中，治疗者要不确认任何东西，借此刺激起家庭系统的适应性反应来。家庭治疗改变长期僵化的家庭模式.3．家庭治疗是合作创造家庭治疗是一项协同合作的探索。治疗者的目的不在于“制造”改变，而是致力于创造一种相互了解与接纳的气氛，使家庭成员学会去开发他们的资源，进而产生建设性的改变。在家庭治疗中，常要通过提问，发现一个“问题系统”的特征。这样，在系统中会出现对于一种行为的全新的描述和解释。被重新描述的行为不再被标签为“问题”。随着这种意义的改变，就有可能接着出现行为层面的改变。4．治疗者的角色和治疗关系家庭治疗的原则和技巧确定了家庭治疗师是与家庭成员地位平等的朋友式的关系。不再是“道德说教者”和“指导员”。他们摒弃“问题取向”，坚持“资源取向”。治疗师首先要与家庭建立良好的关系，获得家庭的信任，这是取得好的疗效的前提。治疗师获得了家庭的信任，便要淡出治疗的中心，而促进家庭成员间的交互作用。这样才能成为有效能的治疗师。四、家庭的发展周期家庭发展6个阶段发展过程的变化继续发展所需要的家庭二次改变单身青年脱离家庭自己承担情感a．区别开自己与原家庭b．建立亲密的同伴关系和社会责任c．在工作和经济方面成为独立的人通过婚姻联结家庭为新系统承担责任a．形成婚姻系统b．重新调整与扩展家庭、亲友关系小孩诞生进人家庭家庭系统接纳新成员a．调整有了孩子的夫妻系统b．共同养育孩子，解决经济、家务问题c．重新调整扩展家庭关系，纳入祖父母角色四、家庭的发展周期（续）家有青春期的孩子放开家庭界线，a、改变家长／孩子的关系，为青少年开放系统允许孩子独立b、重新关注中年生活中的婚姻与事业问题，应对祖父母所出现的问题c、开始转向照顾老人孩子长大后离家家庭系统留有a．重新协调二人世界的夫妻系统b．与长大的孩子建立“成人一成人”的关系多个进口和出口c．重调关系，准备纳入孩子的配偶、孙子女d．应对父母(祖父母)丧失生活能力或死亡

晚年的家庭生活接受代际角a．接受生理功能的改变，保持健康的夫妻功能色的改变和兴趣；发掘新的家庭和社会角色b．培养和适应中年人在家庭系统中的核心角色c．尊重上代人的智能与经验，重视他们的功能d．应对亲友亡故，做好死亡前的心理物质准备

第三节家庭治疗过程一、家庭治疗的组织安排1．治疗室及设施治疗室不要求很大，15—20m2左右。需要5--6把扶手椅，中间有一圆桌。有必要备有儿童专用椅、玩具、资料柜等。治疗室与控制室相连，之间有1.2X2平方米的单向玻璃(或2个摄像机)，为治疗观察或督导者用。两室要视听沟通良好，但家庭不受干扰。通常男女治疗师在治疗室与家庭访谈，其他治疗组成员在控制室酌情影响治疗进程。室内可以挂简洁的风景或静物画，有家庭氛围又不宜引起其他联想。2．预约登记制一般由值班人员接待来访或电话预约、筛选(拒绝适应证不符、熟识或朋友介绍的人、治疗条件不成熟的)，并填调查表、绘制初步的家谱图。第三节家庭治疗过程二、家庭治疗的流程

1、预备性访谈(1)完善家谱图，以了解家庭现实结构和关系质量。(2)了解来访者背景。包括家庭基本情况；转介途径；家庭带来的主要问题；以往重大事件对家庭的影响。(3)了解家庭关系现实。一种是关于如何描述事件的(称为描述规则)；另一种是关于在现实中如何行动的(称为行为规则)。(4)签订治疗协议。包括具体治疗的目的、时间、次数、参加人、内容、费用、每人签名等。第三节家庭治疗过程2．首次访谈具体程序内容(1)与家庭每个成员接触，了解他们对问题的看法、来咨询的感受、家庭的禁忌及其他人可能对家庭的影响。(2)与家人在共情基础上建立工作联盟，尊重家人做事情的方式(3)关注家庭带来的特定问题，通过各种提问了解问题特点、症状维持的条件，扰动家庭、尝试解决的可能途径。(4)了解家庭的目标，协商制定治疗合约。(5)中间休息(约十几分钟)。(6)结束干预及家庭作业：包括感谢家庭的信任，总结访谈内容和重点，通过对症状改释、重新描绘行为意义、给予积极赋义或用两治疗师表现故意分歧等技术，使家庭对问题和症状有新的视角，认识到问题和症状是家庭系统消极互动的副产品，自愿做出一点改变，对家庭向积极方面转化做一些尝试。第三节家庭治疗过程3．后续访谈(1)检查上次作业(主要考察主动投入的动机和行为)。(2)了解首次访谈后各自的变化、感受、系统互动模式是否改变，通过等级提问、百分比提问、主观评定标尺等手段了解并决定是否转向。(3)与家庭成员探讨对进一步治疗的期望。(4)探讨家庭产生和可能产生的新观念、新行为。(5)休息。(6)结束干预与家庭作业(对应新情况新变化提出，同首次访谈)。注意：有时我们的干预可能对家庭没有好作用，这时宁可不做干预。第三节家庭治疗过程4．结束访谈(1)检查上次作业。(2)了解首次访谈后各自的变化、感受、系统互动模式是否改变。(3)与家庭成员探讨对结束访谈后家庭系统模式和相互关系的期望。(4)探讨家庭可能产生的新观念、新行为。(5)休息。(6)结束干预与家庭作业(感谢家庭在治疗中的配合和投入、告知治疗师看到家庭的变化期待家庭发生他们自己期望的改变以及对反复的可能性做好准备)。第四节家庭治疗的技术

一、非病态化包括：认知重构、改释、积极赋义等都是从积极的方面重新看待症状与问题的意义。家庭治疗师不会给家庭认定的“患者”下疾病诊断、贴标签。这对于全面和深层认识、解决问题更有利。二、扰动技术(1)提问技术。包括循环提问、奇异提问、假设提问、百分比提问等。其实，提问不仅是了解信息，提问本身就是在做系统家庭干预。上述提问中带有的拓展的思考、不同的视角和具有创造性的想象，可以启发家庭系统认识和处理问题的新的思路。(2)主观评定标尺、家庭雕塑或家庭星座、角色互换等技术。可以使家庭成员自己意识到平时很模糊、难把握的心理感受、关系现象等的量化、形象化之后，是可以把握和操作、改变的，并记住每个家庭成员理想的情境，从而在生活中自动发生一些转变。(3)通过对质、放慢节奏、阻止改变症状、反馈提问等手段，让家庭理解大部分问题、症状都是在互动过程中发展出来的，都是他们自己可以操控的。不像他们原来认定的那样是无奈又无助的，自己完全失控的。当治疗师把改变问题的能力和权力交还给家庭后，家庭常常会由被动变主动，发生意想不到的微妙转变。有些变化可能家庭本身也未必意识到。第四节家庭治疗的技术三、建立良好的咨询关系这里需要治疗师对人的积极关注、尊重、接纳沟通技巧等。而家庭治疗中治疗师面对的是整个家庭，共情会变得更加困难和复杂。而情感动力对治疗效果有直接影响。因此，家庭治疗特别强调治疗师的中立，这种中立不是疏远，而是“多边结盟”。这对治疗师要求要高于个别治疗。初学者也常会体验到“战斗的疲惫”。所以有些实习者就会把家庭成员分开谈。但这种策略只是对自己情绪能量的保护，并不利于家庭。四、倾听倾听不是家庭治疗的专门技术。它是所有心理咨询师的基本训练。家庭治疗师需要面对整个家庭，每个家庭成员会有不同的认识和打算。家庭治疗师更要记住，如果一个人感觉不到对方在耐心倾听自己的诉说，并且理解了自己的时候，人们一般是不会愿意发生变化或者重新考虑他们的想法的。所以倾听就显得比提问技巧更加重要。治疗师不仅自己是好的倾听者，还要鼓励家庭成员互相倾听。第五节研究与评价有些研究曾系统地追踪家庭治疗的结果。海德堡小组1988年对30名精神患者家庭的随访研究表明：平均会谈6．6次，治疗结束至随访3.1年，结果经家庭治疗，分裂—情感