卵巢癌的诊治进展

卵巢癌的诊治进展概况女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期（70%）。卵巢上皮性癌5年生存率徘徊于30%-40%,死亡率居妇科恶性肿瘤首位;70%就诊时为晚期，治疗后70%会复发,难以治愈。卵巢恶性生殖细胞肿瘤由于有效化疗方案的应用，死亡率从90%降至10%。年青未生育患者卵巢交界性肿瘤可考虑保留生育功能。目前对其早期诊治、手术、化疗、放疗等方面亦存在颇多问题和争论，是当今妇科肿瘤界面临的严重挑战。诊断（1）病史

(1)危险因素：病因未明。高危因素：年龄的增长；未产或排卵年增加；促排卵药物的应用；乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史；卵巢癌家族史。

(2)遗传卵巢癌综合征(HOCS)：尤其是BRCA1或BRCA2基因表达阳性者，其患病的危险率高达50%，并随年龄增长，危险增加。

(3)“卵巢癌三联征”：即年龄40-60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状，可提高对卵巢癌的警戒。症状早期常无症状，晚期出现腹胀、腹部肿块及腹水。体征

(1)全身检查

(2)盆腔检查：双合诊和三合诊。以下情况应注意为恶性：实性、双侧、肿瘤不规则、表面有结节、粘连、固定、不活动、腹水（特别是血性腹水）、子宫直肠窝结节、恶液质（晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现）诊断（2）辅助检查（1）腹水或腹腔冲洗液细胞学：腹水明显者直接从腹部穿刺，若少或不明显可从后穹窿穿刺。（2）肿瘤标志物

A：CA125：80%上皮癌高于35KIU/L，90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其是对浆液性腺癌更有特异性。

B：AFP：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、含卵黄囊成分的混合性无性细胞瘤

C：HCG：原发性卵巢绒癌

D：性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素，黄素化时亦可有睾丸素分泌；浆液性、粘液性或纤维上皮瘤有时也可分泌一定的雌激素。影像学检查（1）超声检查、彩色多普勒（2）盆腔、腹部CT及MRI

（3）胸部、腹部X线摄片诊断（3）必要时选择以下检查

(1)系统胃肠摄片(GI)或乙状结肠镜观察,必要时行胃镜检查:了解是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤的证据。（2）肾图、静脉肾盂造影:观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系压迫或梗阻情况。（3）肝脏扫描或γ照像：了解肝脏转移或肝脏肿物。（4）放射免疫显像或PET检查：有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。（5）腹腔镜检查：①明确诊断；②取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；③取得活体组织，进行组织学诊断；④术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。禁忌征：肿块过大或达脐耻中点以上、腹膜炎、肿块粘连于腹壁。确诊卵巢癌的依据肿瘤的组织病理学。鉴别诊断子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤、慢性盆腔炎卵巢肿瘤的组织学分类略卵巢恶性肿瘤分期（2000，FIGO）略治疗（1）卵巢肿瘤的处理原则（1）一经发现卵巢肿瘤，应行手术。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术病理分期。（2）术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送快速冰冻组织病理学检查，进行确诊。（3）手术可通过腹腔镜和/或剖腹进行，腹腔镜大多用来进行卵巢肿瘤的诊断，而恶性肿瘤则多用剖腹手术。（4）应根据卵巢肿瘤的性质、组织学类型、手术病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目的和是否进行手术后的辅助治疗。卵巢恶性肿瘤治疗的目的和原则（1）卵巢上皮性癌治疗目标是早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量。主要的治疗方式为手术加紫杉醇和铂类药用的联合化疗。（2）卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗目标是治愈，主要的治疗方式为手术和以PEB/PVB为主要方案的化疗，保留生育功能是该类肿瘤的治疗原则。（3）性索间质肿瘤的治疗目标也是治愈，手术是主要的治疗手段，对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。治疗（2）手术治疗（1）全面的确定分期的剖腹手术（适用I、II期）①腹部足够大的纵切口；②全面探查；③腹腔细胞学（腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液）；④大网膜切除；⑤全子宫和双附件切除；⑥仔细的盆腹腔探查及活检;⑦盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平)。（2）再分期手术首次手术未进行确定分期，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已化疗，则属第二次剖腹手术。（3）肿瘤细胞减灭术（适用III、Ⅳ期）尽最大努力切除原发灶及一切转移灶，使残余癌灶直径＜2CM。与上不同点：①卵巢动静脉高位结扎；②阑尾切除及肠道转移处理。治疗（3）

（4）再次肿瘤细胞减灭术对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。（5）二次探查术经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测（包括CA125）均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。近年的研究表明二次探查术并不能改善患者的生存时间和预后，现已很少应用。化疗（1）化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。①上皮性卵巢癌的化疗以TP、TC、PC、PAC为一线化疗方案；没有首选的二线化疗方案。②恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用BEP、BVP、VAC为一线化疗方案。（2）腹腔化疗适应征：①首次手术后较小的残留灶(最大直径≤0.5-1.0CM)；②具有高危因素的早期患者（I期G2，G3，II期），以治疗上腹部可能的微小病灶；③对具有高危复发因素的患者（G3，Ⅲ期）；④二探阳性的补救治疗；⑤术前控制大量腹水。治疗（4）(3)卵巢癌的先期化疗①定义：在明确诊断卵巢癌后，选择相应有效的化疗方案给予患者有限疗程的化疗，然后再行肿瘤细胞减灭术。一般2-3个疗程。②目的：减少肿瘤负荷；提高手术质量；改善患者预后。③先决条件：明确的病理诊断；明确病变程度和范围。④方法：腹腔化疗；动脉化疗；静脉化疗。⑤临床意义：可以明显改善手术质量，提高手术彻底性。(4)卵巢癌的巩固化疗①目的：加强初治效果，延缓复发，提高患者的生存率。②临床意义：缺乏循证医学证据，目前尚不作为临床的常规治疗。(5)卵巢癌的化疗期限根据肿瘤的类别和期别等而定。(6)化疗的实施

“个体化”，重视评估化疗的效果和毒副反应，及时调整化疗药物的剂量和方案。治疗（5）(7)放射治疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。随防与监测（1）临床症状、体征、全身及盆腔检查；（2）肿瘤标志物CA125、AFP、HCG；（3）影像检查：B超、CT及MRI；（4）正电子发射显像（PET）（5）类固醇激素测定：雌激素、孕激素、雄激素；（6）二次探查术（7）术后随防：术后1年1月1次；术后2年3月1次；术后3年6月1次；3年以上者1年1次。

治疗（6）卵巢交界性肿瘤的处理

（1）临床特点：1、易发生于生育年龄的妇女，平均34-44岁；

2、常为早期，Ⅰ、Ⅱ期患者占80%；

3、在临床上，有一定的卵巢上皮癌的组织学特征，但缺少可确认的间质侵润，恶性程度较低；

4、对化疗不敏感；

5、多为晚期复发；

6、复发绝大多数仍为交界性，再次手术仍可达到较好效果。（2）处理原则：

1、手术为最重要、最基本的治疗。范围视年龄、生育状况、临床分期而定.①早期、年轻、有生育要求者：I期患者可不进行手术分期

A.肿瘤局限于一侧卵巢:切除患側附件,对侧剖探,腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检,保留生育功能；

B.肿瘤位于两侧卵巢:只要有正常卵巢组织存在,也可进行肿瘤切除而保留生育功能。

②晚期、年龄大或无生育要求者：

A.若有生育要求,期别较晚的如无外生乳头结构及侵润种植也可考虑保留生育功能手术。

B.行全子宫及双附件切除，大网膜、阑尾切除或施行肿瘤细胞减灭术。

2、原则上不给予术后辅助化疗。①化疗适应证：期别较晚，有侵润性种植，DNA为非整倍体。②疗程：3-6个疗程正规化疗（方案同上皮癌）。辅助化疗能否减少复发，提高生存率还有待证实。

3、预后与复发：恶性程度低、预后好、复发晚。复发率随时间推移而增加；复发后绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术仍可达到较好效果。治疗（7）早期卵巢上皮性癌的处理

1、定义：FIGOⅠ、Ⅱ期的卵巢癌。国内定为FIGOⅠ期。

2、全面的确定分期的剖腹手术是早期卵巢上皮癌最基本，也是最重要的治疗手段。通过手术可以分为低危和高危两大类。

3、低危组包括FIGOIA、IB、G1，预后良好。全面的手术分期是该组患者最重要的治疗，术后大部分患者不需要进一步治疗，90%以上患者可长期无瘤存活。

4、高危组包括FIGOIA、IB、G2、G3，以及IC期和所有透明细胞癌，预后不良。30%-40%有复发的危险，25%-30%在首次手术后5年内死亡；术后还需要进行辅助化疗，以铂类为基础的4-6个疗程的综合化疗方案是治疗标准。

5、与复发有关的高危因素：①包膜破裂；②肿瘤表面生长；③G3；④与周围组织粘连；⑤透明细胞癌；⑥腹腔冲洗液阳性；⑦卵巢外转移。

6、术后化疗指征：①无精确手术分期，即未行大网膜切除和/或腹膜后淋巴结切除术；②透明细胞癌；③G2、G3；④卵巢表面有肿瘤生长；⑤肿瘤破裂或包膜不完整；⑥肿瘤与盆腔粘连；⑦腹水后腹腔冲洗液阳性。

7、化疗方案及疗程：TC、TP、PC方案，3-6个疗程为宜。治疗（8）晚期卵巢上皮癌的处理

1、标准治疗模式：一开始就应该进行满意的肿瘤细胞减灭术，尽最大可能使残余肿瘤＜2CM。术后首选铂类药物（顺铂或卡铂）和紫杉醇的联合化疗，每21天化疗一次，至少6个疗程。其他方案有PC、PAC或腹腔静脉联合化疗。

2、未能行满意的肿瘤细胞减灭术后的患者也可使用同样的化疗方案。

3、若首次肿瘤细胞减灭术后残留肿瘤数量相当多，也可给予2-3个疗程的新辅助化疗，紧接着行中间性肿瘤细胞减灭术，术后再予以3-6个疗程的化疗。

4、影响预后或危险因素：①年龄：年轻者（＜50岁）预后较好；②期别：是主要因素，期别越晚，预后越差；③病理分级：高、中、低分化的5年生存率分别为59%、25%、7%；④初次手术肿瘤切除的彻底性，或残留肿瘤体积大：残留越大，预后越差；⑤肿瘤组织类型：浆液性癌、透明细胞癌较粘液性癌及子宫内膜样癌预后差；⑥腹膜后淋巴结转移阳性预后差；⑦肿瘤细胞减灭术后术后4周的血清CA125水平下降不满意（不及术前的50%）或术后两个月未降至正常，预后差。治疗（9）卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗

1、指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一组肿瘤。

2、临床特点：①多发于年轻的妇女及幼女；②多数生殖细胞肿瘤是单侧的；③即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫；④有很好的肿瘤标记物：AFP、HCG；⑤对化疗敏感：3-6个疗程；⑥5年生存率：Ⅰ期：95%，Ⅱ期：70%，Ⅲ期：60%，Ⅳ期：30%；⑦治疗目标：治愈；⑧治疗原则：保留生育功能(只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及)；⑨治疗的主要方式：

A.手术：手术分期、保守性单侧卵巢切除、切除容易切除的转移灶；

B.化疗：BEP、BVP、VAC