横纹肌溶解性急性肾损伤防治策略

横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治策略1横纹肌溶解〔Rhabdomyolysis〕横纹肌〔骨骼肌〕溶解，导致肌肉内容物释放入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白〔肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶〕大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力肉眼：色素尿〔黑、褐色〕无血尿急性肾损伤2横纹肌溶解的病因创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐，肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等非创伤：毒品,酒精中毒、毒素，降脂药〔氯贝特，他汀类〕感染：流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌电解质紊乱：低钾、低磷、低钙遗传性肌病代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗体温：严重高热或体温过低原发性：〔反复发作〕3灾难，挤压综合征和AKI地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭〔ARF〕发生率可占因伤住院病人的2.7%或3.3%。NephrolDialTransplant,2002,17:33-40JTraumaInjuryInfectCritCare,1997,42:470-4764

CrushSyndromeinEarthquakesNEnglMed2006,354;10,5中国唐山,1976

——themostcatastrophicearthquackinrecent400years

近百万人被压埋70.8万人受伤，重伤>16万

多少人合并ARF？

6汶川20216.9万人遇难1.8万多人失踪37万多人受伤9.6万多人因伤住院大量挤压综合征患者分别全国各地治疗〔具体数目不详〕7横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率

Rhabdomyolysis(RM〕isaleadingcauseofARF，10％～15％inallcauseARFZager:

Kidneyint.1996,49:314酒精中毒、电解质紊乱、降脂药物、感染等8Causesof177casesofrhabdomyolysis原因病例（%）劳力型损伤63（35.6）创伤37（20.1）中毒23（13.0）原因不详13（7.3）感染13（7.3）心脏病12（6.8）抽搐7（4）遗传（代谢性肌病）5（2.8）内分泌4（2.3）多因素15（8.5）retrospectivelyfromtheWilfordHallMedicalCenterrecords.inbasicmilitarytraining9Intracellularcontentsreleasedduringrhabdomyolysisandtheireffects钾：高钾血症，心脏毒性，低钙和低容量时毒性加剧磷：高磷血症，加重低钙和转移性钙化有机酸：代谢性酸中毒和酸性尿肌红蛋白：肌红蛋白尿和肾毒性肌酸激酶：血中CK增加肌细胞内容物释放入血及其影响促凝血酶原激酶：DIC10横纹肌溶解导致AKI机理NEnglJMed361;1,202111横纹肌溶解时发生AKI的高危因素RM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现AKI慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI12ifonday1,Scr<2mg/dL,LDHwas<2,000IUandserumuricacidwas<6mg%(357μmol/l),theriskfordevelopmentofAKIwasvirtuallynil.Usingmultipleregressionanalysis(0.45CPK+2.5LDH+2,700K+2,000uricacid–14,000)/10,000,wasmostpredictiveforserumcreatinineonday3.sensitivityandspecificityforpredictionofAKIof96.6%and95.7%,respectively13横纹肌溶解后临床表现茶色尿最早临床表现发热、不适、恶心呕吐肌肉疼痛，肌紧张、肿胀、肢体无力少尿或无尿14实验室检查肌红蛋白尿肌酸激酶：一般超过正常值5倍，最高可达10,000~200,000U/L血肌酐：上升速度超过其他原因AKI血肌红蛋白增高：持续时间短高血钾、高血磷、高尿酸、低钙血症〔早期〕15钙进入缺血损伤的肌细胞内钙磷沉积肌肉等软组织肾功能恢复，钙三醇增加磷降低，软组织沉积钙释放早期低钙血症后期高钙血症横纹肌溶解与血钙异常16RM-AKI特点血清肌酐上升快常少尿或无尿滤钠分数低〔<1%):提示肾血管收缩和小管梗阻不小管坏死突出17横纹肌溶解导致的AKI诊断肌肉损伤的病史和表现肌红蛋白尿肌酸激酶：一般>5000u/L，CK超过16,000U/L发生AKI危险性明显增加肌肉损伤相关酶〔乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶)血肌球蛋白：不是可靠指标18

红、褐色尿原因和镜检特点病因新鲜尿常规检血尿尿沉渣尿上清液血尿+～++++红色黄色肌红蛋白尿+～++++正常红色到褐色血红蛋白尿+～++++正常红色到褐色卟啉症阴性正常红色胆色素阴性正常褐色食物和药物阴性正常红色到褐色19防治策略20RM-AKI防治策略检查容量负荷状态、中心静脉压和尿量.地震、建筑物坍塌造成的挤压综合征，补液扩容尽早检测CK，同时检测血中其他肌肉损伤相关酶〔肌球蛋白，乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶检测血和尿肌酐、钾、钠、尿素氮、总钙和离子钙浓度、镁、磷、尿酸和白蛋白浓度，血气分析，血细胞计数，血凝指标；

生理盐水扩容，速度约400ml/h(根据患者缺水情况200~1000ml/h)，检查临床体征和中心静脉压变化。行尿常规检查和尿沉渣检查1、查容量状态5、扩容2、检测3、血尿生化4、尿常规21RM-AKI防治策略需要反复检查血钾浓度，1/4h,防止严重高钾血症只有出现抽搐等病症或严重高钾血症的情况下才考虑纠正低血钙，否那么防止；测尿pH值，如果小于6.5，1L生理盐水和1L5%葡萄糖或0.45%盐水+100mmol的碳酸氢钠交替输入。防止含钾或含乳酸液体。直到肌红蛋白被去除〔尿色清，尿检血尿阴性〕甘露醇治疗〔～200g/d,或累积剂量到800g〕。如果无法到达利尿作用〔尿量>20ml/h〕,那么停用6、血钾10、维持扩容7、血钙8、尿PH9、甘露醇11、肾脏替代治疗血钾持续升高>6.5mmol/L,血钾升高过快，无尿，容量过多，或顽固代谢性酸中毒22横纹肌溶解AKI的预防临床研究23甘露醇渗透性利尿剂，提高肾血流量和肾小球滤过率、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白去除。通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫；但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回忆性临床分析得出的，而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用。24碱化尿液应用碳酸氢钠的目标：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超过7.5，防止血液过碱。不利之处是降低血清钙中的离子钙，可加重早期的低钙血症。有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾血症。可抑制肌红蛋白管型形成，促进肌红蛋白与T-H蛋白复合物降解，防止肌红蛋白对肾脏过氧化损伤，减轻肾血管收缩，从而保护肾功能25液体复苏：生理盐水or甘露醇+碳酸氢钠预防横纹肌溶解导致的AKI，生理盐水和加用甘露醇、碳酸氢钠无明显差异。RenalFailure,19(2),283-288(1997)26Among2,083traumaICUadmissions,85%hadabnormalCKlevels.Overall,RFoccurredin10%oftraumaICUpatients.RateofRFforeachgroup(shownasapercentage).JTrauma.2004;56:1191–1196AKI：peakcreatinine>2.0mg/dL27PreventingRenalFailureinPatientswithRhabdomyolysis:

DoBicarbonateandMannitolMakeaDifference?OutcomesinBIC/MANgroup(graybar)andNo-BIC/MANgroup(blackbar)JTrauma.2004;56:1191–119628利尿剂仅限于水负荷充足的患者利尿剂29抗氧化剂和EPO动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽、维生素E等可以减轻AKI，保护肾功能，但临床较少得到验证EPO30透析指征

高钾血症酸中毒容量负荷过多对于重症挤压综合征、威胁生命的高钾血症、严重高分解代谢患者，应积极采用连续性肾脏替代治疗31Preventivehemofiltrationcannotberecommended肌红蛋白代谢较快,血浆内半衰期3-6h保守治疗vsCVVH,血清肌红蛋白半衰期无差异a血浆置换术