内分泌系统影像学诊断

PAGEPAGE76第七章内分泌系统影像学诊断下丘脑垂体疾病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、胰腺疾病、性腺疾病等是常见内分泌疾病，正确诊断是治疗的前提，内分泌疾病的诊断方法主要包括实验室诊断和影像学诊断，随着超声、CT、MR、核医学和介入放射学等医学影像技术的飞速发展，医学影像学在内分泌疾病的诊断中应用越来越广泛，并具有重要的临床价值。X线平片可用于骨龄测量，判断骨代谢异常，观察鞍区、甲状腺、肾上腺区有无钙化。超声检查常用于甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、卵巢等疾病的诊断。CT和MR常用于下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺、卵巢等疾病的诊断。同位素扫描多用于功能性肿瘤的诊断。垂体影像学检查的目的在于确定垂体腺瘤的位置和大小。由于多数垂体瘤为微腺瘤，因此既往的蝶鞍摄片很少发现垂体异常，只有大腺瘤时才有可能在X线片上发现蝶鞍体积增大、鞍底双边及鞍背直立等异常征象。目前垂体病变的影像学诊断以CT和MR检查为主，常规选用1～2mm薄层进行扫描，选用薄层动态增强扫描能提高垂体微腺瘤的检出率。甲状腺影像学检查包括超声、CT、MRI和核素检查。高频率实时超声和彩色多普勒血流成像的应用使超声检查方法诊断甲状腺疾病日趋广泛。超声诊断甲状腺疾病属形态学检查方法之一，该法与其他影像学方法相比具有诊断准确率高、检查前无须特殊准备、无须注射对比剂及同位素放射物、检查时间短、检查价格低以及易于重复检查等优点。因此甲状腺疾病超声诊断目前已作为首选的影像学方法。在肾上腺疾病的诊断中，临床病史和实验室检查对于明确诊断是不可缺少的，但对于明确病变的部位，确定是肿瘤抑或增生，选择治疗方式和手术路径等，影像学诊断具有重要的作用。由于影像医学的发展，目前肾上腺疾病的影像学诊断主要以超声、CT和MR检查为主，但应注意进行合理的选用。超声检查由于简单、方便、费用低，是常用的检查方法，其对肾上腺疾病的阳性检出率可达80%左右。在显示病变组织与周围组织关系时，CT和MR具有明显的优势。第一节垂体垂体瘤（pituitarytumour）的发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤8％～15％。其中垂体腺瘤最为常见，根据肿瘤是否分泌激素而分为有分泌功能的及无分泌功能的垂体腺瘤，前者包括分泌生长激素的嗜酸细胞腺瘤（eosinophilicadenoma）、分泌促肾上腺皮质激素的嗜硷细胞腺瘤（basophilicadenoma）和分泌泌乳激素的泌乳激素腺瘤（prolactinoma）；后者相当于嫌色细胞腺瘤（chromophobeadenoma）。根据肿瘤大小，把直径大于l0mm的垂体腺瘤为垂体大腺瘤（macroadenoma）；把直径小于l0mm又无蝶鞍明显改变的垂体腺瘤称为垂体微腺瘤（microadenoma），多为泌乳激素腺瘤和嗜硷细胞腺瘤，尼（Ne1son）氏病即肾上腺切除后继发促肾上腺激素（ACTH）腺瘤。【CT表现】当垂体瘤仅位于鞍内，蝶鞍又无明显改变时，可无异常发现。垂体大腺瘤多呈类圆形，边界清楚、光滑，尤其是后缘；肿瘤向上生长、突破鞍隔，可见鞍上池变形，前部乃至大部发生闭塞，其中可见等密度或略高密度肿块，肿瘤中心可有坏死或囊性低密度区；肿瘤可突入三脑室前部和两侧侧室前角的内下方，并有脑积水表现；出血则出现高密度血肿影；蝶鞍扩大，鞍背变薄、倾斜。肿瘤向下生长，膨入蝶窦内而于蝶窦内出现类圆形软组织肿块。增强检查肿瘤呈均一或周边强化，边界更为清楚。周边强化时，壁多较厚，但也可较薄。垂体微腺瘤需采用对比剂团注法或快速静脉滴注法增强、薄层面（层厚1～2mm）、冠状高分辨力靶CT扫描，能良好显示肿瘤。肿瘤表现为垂体前叶内直径大于3mm偏心性低密度区，边界清楚，边缘可有强化，少数肿瘤为等或略高密度。泌乳素腺瘤以低密度为多见，而促生长激素腺瘤以等或略高密度为多见，尼氏病为低密度肿块。垂体增大，高径≥8mm。垂体上缘局部或偏侧隆突、垂体蒂偏移和鞍底局部骨质变薄、侵蚀、倾斜或下陷者都是间接征像，具有诊断价值。【MRI表现】垂体大腺瘤MRI表现为鞍内软组织肿块，大部分边缘光滑，向鞍上、鞍旁或鞍下延伸。T1WI肿瘤实性部分呈等或稍低信号，T2WI肿瘤实性部分呈等或高信号。病变可包绕、推压双侧颈内动脉、同时使视交叉受压移位。瘤体内部可囊变、坏死，大的肿瘤常压迫第三脑室，引起双侧脑室积水。增强后，瘤体实性部分呈明显强化。MRI显示垂体微腺瘤优于CT。垂体微腺瘤MRI表现为垂体内局限性异常信号，T1WI较正常垂体信号略低，T2WI分界不明显。垂体上缘局限性膨隆，垂体柄移位。鞍底向下呈浅弧样凹陷。MR动态增强早期，正常垂体强化明显，瘤体不强化或强化轻微。第二节甲状腺甲状腺（thyroid）紧贴于喉和气管的表面，分左、右侧叶及连接两侧叶的峡部。侧叶自甲状软骨中部向下延伸至第6气管环平面，峡部则覆盖于第2~4气管环表面。一、常见的影像学检查方法（一）X线检查颈部摄正、侧位片，可显示软组织钙化、积气和气管形态等，不用于诊断甲状腺病变。（二）CT检查1．扫描条件与参数（1）多采用横断面扫描。病人取仰卧位，头稍后仰，使下颌支与检查台面垂直。嘱病人平静呼吸，两肩放松并尽量下放以减少肩部骨骼对下颈部结构扫描的影响。（2）扫描范围自下颌角至胸腔入口。层厚3~5mm，层间隔5mm，薄层扫描采用层厚1~3mm，层间隔3mm。（3）常行增强扫描，采用横断面扫描，层厚5mm。有甲亢症状或同位素扫描为“热结节”时，则不宜行增强CT扫描。（4）观察软组织：选用窗宽300~700Hu，窗位40Hu；观察骨组织：选用窗宽1500~3000Hu，窗位400Hu。2．CT能够显示颈部软组织（肌肉、血管、淋巴结、甲状腺和甲状旁腺等）的病灶数目、部位、与邻近结构关系及有无淋巴结肿大，可进行术后随访等。增强扫描可提高病灶的显示率和病变的检出率。CT平扫和增强扫描为评价颈部软组织病变极有价值的检查方法。（三）MRI检查常规采取自旋回波序列T1WI、T2WI横断面成像，为观察甲状腺的上下极可行冠状面扫描。MRI检查的价值与CT相仿，主要是评价病变范围及与周围重要结构的关系，但目前应用不如CT普及。（四）USG检查选用高频B超，甲状腺扫查无需特殊准备。USG检查能够发现甲状腺小结节，彩色Doppler血流成像及脉冲Doppler超声频谱可显示病变血供血流情况，是甲状腺疾病尤其是甲状腺结节目前首选的影像学检查方法。用于发现甲状腺病变，甲状腺结节的鉴别诊断，甲状腺癌高危人群的筛查等。若诊断不清，可进行超声引导下穿刺活检。（五）核素检查包括甲状腺吸131I功能测定和甲状腺显像。能够反映甲状腺局部及整体功能，了解垂体－甲状腺轴的调节功能。用于发现甲状腺结节并进行良、恶性的鉴别，发现异位甲状腺，发现甲状腺癌转移灶及甲状腺癌治疗后随诊等。二、正常影像解剖和常见变异（一）正常X线表现气管居中，管腔未见狭窄，颈部软组织密度均匀，两侧基本对称。（二）正常USG表现1．正常甲状腺在横切面呈蝶形或马蹄形，包膜完整，两侧叶基本对称。侧叶前后径1~2cm，左右径2~2.5cm，上下径3.5~5cm，峡部前后径0.2~0.4cm，呈细小密集分布均匀的中等回声，周围肌肉组织为低回声。2．彩色Doppler血流成像显示甲状腺血流较少。（三）正常CT表现正常甲状腺含大量碘，且血流丰富，CT平扫表现为位于气管两侧的三角形的均匀高密度，强化均匀明显。（四）正常MRI表现正常甲状腺两侧对称，信号均匀，T1WI呈稍高于肌肉信号，T2WI信号无明显增高。（五）正常核素表现1．甲状腺动态显像颈总动脉显像后2~6秒后甲状腺开始显像，放射性低于颈总动脉，继而甲状腺显像渐浓。2．甲状腺静态显像两侧叶放射性分布均匀，呈蝴蝶状。峡部一般不显影。三、基本病变的影像征象（一）X线平片的异常征象肿大甲状腺向胸骨后伸延，可见上纵隔增宽和气管移位。（二）CT检查的异常征象1．甲状腺体积增大可见于单纯性甲状腺肿、甲状腺炎等。2．甲状腺肿块（1）甲状腺囊肿表现为密度均匀类圆形低密度灶，无或环形强化，继发于肿瘤者壁较厚，可有壁结节强化。（2）甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)呈低密度结节，1~4cm大小，边缘清楚，轮廓光滑，可有钙化，增强后呈结节状或环形强化。（3）甲状腺腺癌(thyroidcarcinoma)则表现为肿块大小不一，轮廓不规则，边界不清，密度减低且不均匀，常有出血、囊变和钙化，增强后表现为不均匀或环形强化。可伴有颈淋巴结肿大或远处转移。3．甲状旁腺结节位于甲状腺背侧气管-食管沟内，呈类圆形软组织结节，密度多均匀，均匀或不均匀性强化。（三）MRI检查的异常征象1．甲状腺体积增大，实质信号不均匀。（1）单纯性甲状腺肿(simplegoiter)在T1WI上呈低或等信号，均匀或不均匀；T2WI呈高或低混杂信号，以高信号为主。胶样结节及出血结节呈高信号。（2）毒性弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)在T1WI和T2WI上均呈高信号，其间可见低信号纤维间隔及较多的流空血管。2．甲状腺肿块。（1）液性囊肿呈长T1和长T2信号。（2）胶样囊肿含大量蛋白质，呈短T1和长T2信号。（3）出血囊肿的信号因血肿的期龄而异。（4）软组织肿块可呈稍长T1和稍长T2信号，内部信号不均匀。（四）USG检查1．甲状腺体积增大可见于单纯性甲状腺肿、甲状腺炎等。2．甲状腺实质回声异常，可表现为回声减低、增高或回声不均。3．甲状腺肿块。（1）甲状腺囊肿呈边缘光滑均质性无回声区。（2）良性肿瘤常表现为单个或多发均质性较高或稍低回声结节，边界清楚，包膜完整，肿瘤周围有时可见“声晕”征。（3）恶性肿瘤表现为肿块轮廓不清，形态不规则，包膜不完整，内部回声不均匀，后方可有声衰减。坏死、出血、囊变和砂粒样钙化常见。四、甲状腺疾病诊断（一）单纯性甲状腺肿弥漫性甲状腺疾病主要有甲状腺机能亢进（甲亢）、甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿大。单纯性甲状腺肿主要是缺碘刺激甲状腺滤泡上皮增生，同时合成的甲状腺球蛋白不能碘化致使甲状腺弥漫性肿大。单纯性甲状腺肿超声表现为甲状腺均匀性重度增大，内部回声可呈正常的中等均匀回声，有时可见散在的囊性结节。彩色血流图一般无异常改变。CT表现为低密度结节，较小时密度均匀，较大时密度不均匀，多结节甲状腺肿表现为多发低密度区，有时边缘可见钙化。MRI表现以长T2信号为主，T1信号强度则根据胶体中蛋白质含量而定，信号由低到高不等，均匀或不均匀。出血结节呈高信号。（二）甲状腺肿瘤影像学检查对于甲状腺肿瘤的检测具有较高的敏感性，但对肿瘤良恶性鉴别较为困难。常见的甲状腺肿瘤有甲状腺腺瘤和甲状腺癌。1.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。其声像图表现甲状腺大小可正常或增大，在甲状腺内出现单个或多个异常实质回声肿瘤，肿瘤一般呈圆形和椭圆性，有细纤维光带包膜。肿瘤内部回声可呈低回声、等回声和高回声。回声分布一般是均匀的，肿瘤后方回声多有增强。如肿瘤伴出血、坏死和囊性变则肿瘤内呈液性和实质相混的不均质回声；如肿瘤伴纤维化及钙化则在肿瘤内出现条状或片状增强回声，后方伴声影。彩色多普勒血流图表现为肿瘤周边血流丰富，呈抱球样，肿瘤内部血流可丰富，亦可不丰富。CT检查腺瘤表现为圆形、类圆形境界清楚的低密度影，CT增强扫描腺瘤不强化或轻度强化。MRI扫描T1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信号结节，滤泡型腺瘤内胶样物多为高信号，T2WI呈高信号。2.甲状腺癌甲状腺癌的病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌。除髓样癌外，超声很难作病理分型诊断。甲状腺癌声像图表现为患侧甲状腺常增大并出现实质回声肿瘤，且以单发实质肿瘤为主。肿瘤包膜欠平整，肿瘤形态呈圆形或不规则形。内部多为低回声或不均匀回声，常伴有沙粒样钙化，肿瘤后方回声有衰减。如肿瘤内有坏死或出血则肿瘤呈混合性回声。彩色多普勒检查肿瘤周边血流多不丰富，内部血流可丰富。晚期病人可在同侧颈部出现转移性淋巴结肿大，转移性淋巴结声像图特征是圆形低回声且缺乏淋巴门结构，淋巴结内血流丰富。甲状腺髓样癌其肿瘤呈均匀回声，后方回声多为增强。肿瘤内部血流极丰富。CT检查腺癌呈形态不规则、边界不清的不均匀低密度影，其内可见散在钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大，CT增强扫描腺癌不均匀明显强化，颈部转移性淋巴结多呈环状强化。MRI扫描T1WI腺癌呈境界不规则的低-中等信号，T2WI呈高信号。第三节肾上腺肾上腺疾病包括皮质醇增多症（垂体ACTH瘤、原发性肾上腺皮质肿瘤、异位ACTH综合征、肾上腺皮质增生），原发性醛固酮增多症（醛固酮瘤、肾上腺皮质增生或特发性醛固酮增多症），嗜铬细胞瘤，无功能性肾上腺肿瘤（无功能性腺瘤、髓性脂肪瘤、囊肿、肾上腺癌等），肾上腺皮质机能减退症（自体免疫性肾上腺萎缩、结核、产后、垂体或下丘脑肿瘤）一、常见的影像学检查方法（一）CT检查1．平扫检查检查前准备同上腹部其他脏器检查，检查前半小时口服阳性对比剂500~800ml，使胃和小肠充盈，以避免将胃肠道结构误为肾上腺区病变。采用横断面扫描，层厚5~10mm，层间隔5mm，或采用层厚3~5mm薄层扫描，扫描范围至少应包括肾上腺上方和下方的一部分区域，否则可能遗漏病变，因为小的肾上腺肿瘤往往累及肾上腺的一部分，而另一部分形态和大小正常。2．增强检查常行增强扫描，团注增强动态扫描可清楚显示肾上腺和周围血管，特别是脾血管和侧枝血管（病理情况下），有利于条状血管影与肾上腺肢体的区分，团注增强扫描可减少部分容积效应影响，有利于正常肾上腺的显示和小病灶的发现，后者如皮质增厚、结节增生和小腺瘤，又可节省时间。若病灶直径小于或等于1cm，宜用2~3mm层厚无间隔重叠扫描。（二）MRI检查1．平扫检查常规采取SE序列T1WI和FSE序列T2WI横断面成像，需要时加行冠状面、矢状面T1WI和T2WI扫描，层厚3~5mm。常规检查之后，可选用T1WI或T2WI并预饱和脂肪抑制技术检查，以确定病变内的脂肪成分，梯度回波（GRE）序列的同相位（inphase）和反相位（opposedphase）成像技术，还能确定病变内是否含有相当比例的脂质，常用于肾上腺腺瘤的诊断和鉴别诊断。2．增强检查如同CT增强检查，多数肾上腺肿块需行MR增强检查。方法是静脉快速注入Gd-DTPA（每公斤体重0.1mmol）后即行病变区T1WI或T1WI并预饱和脂肪抑制技术检查。（三）USG检查检查肾上腺选用线阵式或凸阵式探头，频率为3.5MHz。常规仰卧位检查，可经肋间、侧腰部或腹部途径扫查肾上腺，也可俯卧位经背部进行扫查。二、肾上腺正常影像解剖（一）正常CT表现肾上腺可分为内侧肢、外侧肢以及由内、外侧肢相交构成的体部。根据扫描层面以及肾上腺与扫描平面所成的角度，其CT形态多样化，基本上可分成3型：三角形、倒V字形或“人”字形及线形。少数呈Y形、逗点形或蝌蚪形。肢体长度2~4cm，内侧肢和外侧肢以及左右两侧略有差异。肢体厚度5~7mm，体部较厚，但仍小于10mm。肾上腺的内侧肢和外侧肢厚度均匀。肾上腺体部较大较致密。在高分辨率CT图上，尤其是薄层扫描，正常肾上腺几乎都能显示。（二）正常MRI表现肾上腺大体可分为体部、外侧肢和内侧肢，这三部分共同构成肾上腺的外形，右侧为“人”字形或倒“Y”形，左侧为三角形或倒“V”字形，有时两个肢体在横断面图像上不在同一层面显示。肾上腺在任何序列上均为均匀的中等信号，比脂肪信号低，但其信号强度高于膈肌脚，与肝脏信号大致相仿。肾上腺的内、外侧肢厚度均匀，和体部一样其外缘弧度均呈平直或凹陷状形，如向外膨隆，可提示异常。在正常情况下，肢体厚度不超过同侧同层膈肌脚的厚度。一般，左侧肾上腺与左肾上极几乎同层显示，而右侧肾上腺通常在右肾上极的上一层面即开始出现。（三）正常USG表现肾上腺位于腹膜后脊柱两旁，相当于11胸椎平面。在肾上腺呈三角形，位于右肾上极的内上方，其内侧部分在下腔静脉的后面。左肾上腺呈月牙形在左肾上极的内前方，胰尾的后上方和腹主动脉的外侧。正常肾上腺切面可呈三角形、新月形、V字形或Y字形中等回声区，多小于3cm。正常肾上腺左侧显示低于右侧。三、肾上腺疾病诊断皮质醇增多症又称库欣综合征（CushingsSyndrome），1932年由HarvyCushing首先报道。由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素（主要为皮质醇）过多所致。(一)病因和分类1．库欣病：垂体ACTH分泌过多，促使肾上腺皮质增生（继发性）和皮质醇分泌增加，为最常见的原因，占成人库欣综合征的70%~80%。包括：①伴垂体肿瘤，自主性ACTH分泌增加；②不伴垂体肿瘤，但有下丘脑和中枢神经系统功能亢进，致非自主性ACTH分泌增加。2．肾上腺皮质激素分泌过多：病变在肾上腺本身，包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质腺癌。腺癌除分泌皮质醇外，还分泌大量的雄性激素或其前体物质，引起女性多毛及男性化。3．异位ACTH分泌过多：由肾上腺以外的ACTH瘤产生异位ACTH分泌，促使肾上腺皮质增生（继发性）。小细胞肺癌、胰腺癌、胸腺癌、卵巢及前列腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺C细胞瘤等均可产生ACTH，升高的ACTH不受CRH所兴奋，也不受地塞米松所抑制。通常肿瘤恶性程度高，进展快，不易见到库欣综合征的全部特征。胸腺类癌、支气管类癌和胰腺类癌等低度恶性肿瘤同样产生ACTH，ACTH可轻度升高，部分病例ACTH可被糖皮质激素抑制，临床上容易与垂体性ACTH过多相混淆。4．异位CRH综合征：可引起垂体ACTH细胞增生，罕见，ACTH可被大剂量地塞米松抑制或不抑制。5．双侧小结节性肾上腺皮质增生：罕见，其发生可能系产生了针对肾上腺皮质生长及类固醇合成的抗体。患者血ACTH降低，大剂量地塞米松抑制不被抑制。患者有蓝色痣、皮肤色斑、心房黏液瘤等。肾上腺正常或轻度增大，两侧含有大小不等的结节。6．双侧大结节性肾上腺皮质增生：结节直径在0.4cm以下，其发生机制可能是在长期ACTH兴奋下，肾上腺皮质由弥漫性增生转变为大结节性肾上腺增生，并逐渐具有一定程度的自主性，不完全依赖ACTH。本文讨论的内容主要为肾上腺本身病变引起的皮质醇增多症。(二)病理1．肾上腺皮质增生：无论原发性或继发性，其病理表现是一致的。通常为双侧性，切面见皮质增厚，厚度大于0.15cm。镜下见束状带细胞增生，细胞体积大。小部分病例，皮质增生伴多发小结节形成，谓结节型皮质增生。2．肾上腺皮质腺瘤，直径一般在2~3cm以上，呈圆形或卵圆形，包膜完整。镜下见肿瘤含两类细胞：透明细胞和颗粒细胞。部分细胞核有异形和深染现象。3．肾上腺皮质腺癌：肿瘤常较大，伴出血、坏死和囊性变等。单从细胞形态上不易和腺瘤区别，侵犯包膜和血管为其特征。四、影像学表现影像学一般特征：肾上腺皮质增生表现为体积弥漫性增大，形状保持不变或在此基础上有结节样增生。肾上腺腺瘤较小，类圆形，密度低，强化不明显，化学位移图像反相位信号丧失。肾上腺腺癌较大，形状不规则，密度不均匀，可见转移。（一）CT表现1．肾上腺皮质增生：如上所述，通常为双侧性改变，表现为肾上腺肢体增粗和延长，轮廓圆饨，或外缘轻度隆起，但肾上腺的基本形态无明显改变。肢体密度均匀，注射对比剂强化不明显。少数病例，增生局限于一侧肾上腺，甚至局限于肢体的某一部分。也有少数病例呈结节状皮质增生，CT表现为肢体轮廓轻度不规则，或呈浅的波浪状，可见局限性肢体增厚或凸出，密度略增高。单纯从CT形态上，有时不易区别轻度增厚的肢体与正常肢体，临床表现和生化检查有很大的参考价值。个别皮质醇增多症患者，细胞功能亢进，但形态改变不明显，CT表现可为阴性。另外，结节状皮质增生与小腺瘤之间有时也不易区分。一般而言，前者为双侧性，可见多个小结节，而腺瘤病例通常为单个，同侧腺体的其余（正常）部分及对侧腺体可能萎缩。当然，结节增生也可演变为腺瘤。病理学上，结节增生无包膜存在。2．肾上腺皮质腺瘤和腺癌（1）腺瘤：在皮质醇增多症病例中约占15%。通常为单侧性，偶然为双侧性。表现为圆形或卵圆形低密度肿块，边界清楚，钙化偶见。如肿瘤较小，则密度均匀，一般低于肌肉等软组织，轻度至中度强化。较小的肿瘤可显示肿瘤与正常肢体的连接关系，或者在某些层面上显示肿瘤，而在另一些层面上显示正常肢体。大的腺瘤可有出血和坏死，密度不均，与腺癌不易区分。动态增强和延迟扫描检查时对比剂廓清迅速。同侧肾上腺残余正常腺体及对侧肾上腺萎缩。（2）腺癌：肾上腺皮质癌可为功能性肿瘤或为无功能性肿