等级医院评审及对护理工作要求课件

等级医院的评审及对护理工作的要求莆田学院附属医院------陈爱珠

12/7/20231一、做得相对比较好的：

（一）护理管理体系相对完善有业务院长或护理副院长具体分管；护理部、科护士长、护士长三级管理体制；护理部分工比较合理、职责明确；护理管理人员都较年轻，且学历层次及技术职称也有明显提高。

12/7/20232（二）护理人员配置基本得到重视

护理队伍关心“医院管理年”活动；

能依法从护，作好注册，责任护士具备资质；

医院护理人员的配备和病房床护比例大概在1：0.34-1：0.39；

能尽量保证了ICU等重点科室床护比要求。

12/7/20233（三）“三基三严”培训有实质

从医院和科室层面制定了详细的“三基三严”培训计划；有明确的培训内容和相应的培训方式，如：岗前、5年规范化、护师、主管护师、重症急诊、急诊科护士。12/7/20234（四）理论技能操作完成较好

现场考核中大部分护师均能较好地完成；形成良好的组织文化，体现温馨的语言，以商量的口吻，进行用药的宣传，动作敏捷，把呼叫系统放在病人可压之处。12/7/20235（五）核心制度执行较好

核心制度有明确的规定：如分级，查对.查对可用追溯的机制进行检查，输血执行情况，护理病历书写等；

对核心制度的理解和执行保证了临床工作的正常运转。12/7/20236（六）临床护理工作基本到位

基础护理及等级护理措施相对到位；“六洁”（即病人的头发、衣服、身体、四肢、床单位、环境等）、“四无”病人卧位舒适、引流管通畅；

护理工作操作前、中、后，体现人性化，与病人的沟通，病情观察，保护隐私。

12/7/20237（七）急救设备和药品的管理到位

急诊，重症监护等科室急救设备、设施，药品的性能、有效性及保持随时处于可用、能用、会用的状态。12/7/20238存在问题和建议

12/7/20239（一）

进一步加强护理管理体系三级管理

科护士长层面组织形式不统一；

要明确科护士长的职责，分清角色，强化科护士长的工作内容和工作方法，很多医院的科护士长是由护理部副主任兼任，最好是独立出来。科护士长应负责7-8人（科室），科护士长兼任病区的护士长，要求科护士长必须加强对病区护士长的管理与指导工作；

加强病区护士长对现场管理能力的培训、提高与实施。12/7/202310（二）进一步落实卫生部对医院护理人员基本配备要求

1.建议做好护理人员需求计划，力争在“十一五”期间能达到规定、要求，床护之比达到1：0.4，医院的护理人员占全院医技人员的50%，护士的大专学历按照“三甲”要求应达到50%。按“十一五”规划，“三甲”医院到2010年大专学历应达到70%。2.建立紧急状态下护理人力资源调配方案12/7/2023112.建立紧急状态下护理人力资源调配方案：

○急救小分队的成立、训练到位

○资深的护师、资质的考量

○有些病区的主管护师被晾在一边

○人员在党办、院办、与职称不相符合

12/7/202312希望在现有的基础上要重视各个专科最常见、最基础的操作，把考试转化临床具体行动。在我院此现象同样也存在，如：本次抽考呼吸科的吸氧，普外科的胃肠减压表现出操作比较随意，无菌观念不强（手术室的送病人到病房，如何搬运病人，使用便盆、翻身，动作都不标准）。

建议在这方面做更多的改进，使简单、常用的操作随时都处于规范化操作。

12/7/202313（三）进一步加强护理质量管理

要完善基础护理与专科护理的质量评价标准，建立可追溯的机制，定期与不定期进行效果评价。

特别是质控的科学性，改变过去在分析总结中的质性评价而成为量化的评价，用数据支持或指导我们的护理进行持续质量改进。

12/7/2023141、病人的配血，采用单人单管单次完成。

2、供应室、无菌室的消毒器械包一定要与手术室工友进行点交，而且要注意器械消毒包的清洁卫生。

3、科护士长要做很好环节指导，科质控记录要写措施、效果评价

12/7/202315在病历检查过程当中，查的是医嘱执行制度，在检查中发现：有医嘱没有措施，没有记录，专家组就认为医嘱执行制度存在问题，一级护理要求随时记录。在美国护理记录比国内还多。

12/7/2023164、查应急预案的执行情况

检查中发现：当病人跌倒、坠床的时候，当班护士对当时情况如何处理存在不到位的现象，记录存在不及时。

大部分使用约束带的，是不符合要求的。

重视评价病人的危险性（如跌倒、坠床），如使用压疮的评价表，对得分危险系数高的病人，采取可预见的措施；对使用约束带的病人，应采用规范的使用约束带。12/7/202317三、进一步加强对核心制度的理解和执行

电脑处理医嘱比较普遍，但存在对现有的查对制度、医嘱执行制度的挑战，需要对现行制度作很好的论证，重新规范使之完善。

因为在护士配备比较紧缺的情况下，分级护理制度需要进一步落实；交接班制度也还要加强，比如转科病人、围手术期病人的交接。

12/7/202318一级护理是全护理，一级护理病人不穿患服，必须穿衣标识的问题，有的没有输液巡视卡，没有输液的瓶标核对卡，把护理工作下放给护工和家属去执行，从《护士管理法》中是不允许的，一定要引起高度重视，

如吸痰、气切、雾化、翻身，一定要由护士自己亲自操作，否则造成的后果由护士承担。12/7/202319治疗饮食：没有执行到位，存在疏忽或者由家属和病人自己解决的现象，例如低盐饮食、低脂就没有指导病人。

▲饮食的标识问题和执行到位的问题，也是我们一定要执行到位的，如在床头卡上标上标识。

12/7/202320术前访视：需增加人性关怀，多巡视几次，多与病人交流沟通，了解病人的心理状态。

术后支持服务制度：很多护士并不了解，存在服务不到位的现象。

输血、配血、取血：按新的输血管理办法，一定要单人单次单管执行，双人执行双人核对双人签名。输血袋的储存问题：把输血袋放在洁净的冰箱里，这是绝对不允许的。

12/7/202321迁床：没有医嘱，没有转出、转入的记录。

医嘱的执行情况：没有执行单。抽查病历时，有医嘱但未在护病记录中体现，因此需要加强执行完医嘱后进行记录，对效果进行评价。

12/7/202322专科护理的执行问题：在检查中存在着专科护理未能够及时体现，例如心肌炎的病人不描述心律的改变；脑外伤的病人不交接神志的变化，四肢肌张力的变化。

应采用的对策：护士长要加强对护士的现场的指导作用，将此病历拿出来讨论，针对存在的问题，有意识地引导护士进行专科护理和书写工作。

12/7/202323责任护士：我院存在责任组长不打针，无亲自执行医嘱，缺乏与病人的沟通跟交流，有的责任护士对病人的病情掌握不全，实际上是与各个科室开展的工作形式有关，记录的和执行的护士是不同的人员。没有真正落实责任制的精髓。每一位的病人都有一名护士负责。说的是开展整体护理，实际是功能制护理。

12/7/202324责任护士：八知道、对护士长要求要及时掌握病房病人的动态改变，做到心中有数。

▲护士对病人病情掌握要加强，包括：

①病人的一般情况。

②入院评估及观察要点：发病原因、生活习惯、心理、饮食、睡眠、排泄、阳性体征、专科护理观察的要点。

③病人治疗、用药情况及护理措施。④健康教育和康复指导要点及措施落实情况，护理部主任要多抽查科护士长和病区护士长以及总职责护士。护士长要多抽查在架病历，检查以上情况的落实情况。⑤加强护理文书：注意措词12/7/202325提问本病区的前5种病种、护理要点：要求护士长要提问护士，检查专科护理的落实情况。

出入量的记录：要有原始的记录、提供给评审员检查。

引流量的记录：需每天记录。☆记录的字迹要清晰，签名要让人看清楚。

12/7/202326护士长：

上午时间刚交班完后就在办公室看病历或写病历，没有亲自参与实际操作和现场指导。

12/7/202327以上采用的对策：

护士长要帮助护士理清责任制护理的理念，使护士发自内心的把以病人为中心的服务理念贯彻落实在实际的临床工作中，而不是为完成任务而完成任务。护士长应该从自身做起，从排班上，杜绝功能制的排班方式，真正落实责任制，所管床的责任护士要真正从治疗护理做起。护理病史是可以呈现给病人，但主观的东西不要写进去。

12/7/202328危重患者的护理质量有待提高——对危重患者有护理常规、具体措施

记录规范完整患者实施安全的护理如约束带应用

——ICU、急诊、手术等科有定期护理质量检查与改进——保持监护仪有效使用。各种抢救仪器能熟练使用，保证呼吸机使用，管路消毒与灭菌的可靠性。

12/7/202329手术室与各临床科的沟通、协调情况，定期改进措施。

呼吸机的各种型号、功能一定要处于良好的状态。

完善的护理查房：护理会诊：本科室不能解决的护理问题，需要请外科室来协助解决问题。

12/7/202330护理病历讨论制①适当补充基本设备，保证质量。本次检查中感到大部分医院的硬件都比较好，但遗憾还是存在的。抢救车辆少，不能满足，轮子坏了，用胶布粘贴。②在一般护理用具足够的情况下，添加较先进的护理用具，洗头机一定要有，床单元的消毒机一般也要有。注意安全隐患细节的管理，杜绝差错事故的发生。

12/7/202331进一步加强病区环境、病人安全管理

⒈提供以人为本的住院环境，规范病区管理

病房没有温控系统，一般提供给病人的病房的温度是25°，湿度是60%⒉厕所有无蹲坐、旁边有无扶手，最好厕所设有呼叫系统

现在医院几乎都存在是男女病人混住的情况。

12/7/202332床单位的配制是否合理，合理是95%，陪伴不能很好的管理，枕头、床单位是否有消毒、更换。枕头的高度多少是舒适的，大家可能也没有意识到这个问题。床单的宽度，不能提供舒适的被褥，走廊上要有扶手。

公共设施是否有消毒。陪伴的管理是一个比较难的问题，但希望宣传病人，宣传家属，特别要杜绝病人和家属共处一床的情况。8：00-10：30控制陪伴

12/7/202333督导的体会（一）：

护理督导工作的核心是护理管理与质量持续改进，最大限度地减少“作秀”现象。

在护理应急预案，继续教育水平和护理文件书写等标准的操作中突出细节管理。

理论培训、技能培训、考核、带教老师，要让人文服务的理念落实到每位护士的身上，要提高护士的专业水平。考核合格者发上岗证，要抓细节，落实到实处。尤其是在护士核心技能上的考核上要落到实处，提高对病人病情的观察能力，保持病房环境的安静、严肃的氛围，同时要在上班时间，科室的环境有形成有约束力的氛围。

12/7/202334督导的体会（二）：技能的比赛（一般培训每科要三个月），要对病人说“谢谢”

护理过程中的法律意识；以人为本贴近病人提供可及性服务等方面有所侧重。

增强护理科学管理和风险管理的含量，逐步使护理管理向标准化、科学化、法制化、人性化迈进。

改变单纯靠专家督导的方法为病人与专家共同参与督导，真正让病人为医院的护理服务质量打分。结合管理单督促检查工作，提及