疼痛科常用药物

疼痛科常用药物及使用原那么1精选ppt用药原那么根据WHO的三阶梯用药原那么〔原指癌性疼痛〕先无创后有创的给药途径权衡利弊，平安第一，疗效第二2精选ppt常用药物止痛药物甾体类消炎药物辅助类药物：神经、精神类药物3精选ppt一、止痛类药物4精选ppt止痛药麻醉性止痛药〔NarcoticAnalgesics)阿片类、弱阿片类芬太尼吗啡美施康定、奇曼丁可待因美沙酮多瑞吉非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)选择性NSAIDs、非选择性NSAIDs芬必得〔布洛芬〕扶他林、戴芬、英太青〔双氯芬酸〕莫比可〔美洛昔康〕瑞力芬〔萘丁美酮〕尼美舒利西乐葆〔塞来昔布〕止痛药的分类非麻醉性止痛药〔Non-NarcoticAnalgesics)泰诺〔对乙酰胺基酚〕速效伤风胶囊感冒灵百服宁5精选ppt一、NSAIDs〔非甾体类抗炎药〕分类NSAIDs水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺、百服宁〕非那西丁有机酸类萘基烷酸类萘丁美酮〔瑞力芬〕吲哚类〔醋酸〕消炎痛〔吲哚美辛〕舒林酸〔奇诺力〕双氯芬酸〔扶他林〕昔康类美洛昔康〔莫比可〕吡罗昔康丙酸类萘普生布洛芬〔芬必得〕昔布类塞来昔布〔西乐葆〕罗非昔布〔万络〕COX-2抑制剂〔选择性NSAIDs〕传统NSAIDs(非选择性NSAIDs)6精选pptPhysiologyofChronicPain7精选ppt传统NSAIDs的机制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(根底酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞(–)传统NSAIDs8精选ppt胃肠道– 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1

– 胃镜下的溃疡发生率:10~20%1

– 有病症的溃疡或合并症:2~4%/年2

– 60－80％的病人出血前并无先兆病症3血小板

– 影响凝血机制、增加出血4对肾脏的不良影响5,6

– 高血压

– 水肿1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用9精选ppt应用NSAIDs的常见问题胃肠道反响1,2消化道溃疡;出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使以下疾病及病症恶化高血压充血性心力衰竭绞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血倾向3心肾毒性110精选ppt减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略改进服药方法与食物同时或餐后服用与水同时服用直立位服用改变剂型〔肠溶〕或给药途径〔肌肉注射、直肠给药〕不能减少溃疡及其并发症发生的危险性NSAIDs与胃肠道损伤11精选ppt减少NSAIDs胃肠道损害的策略停用NSAIDs，或降低NSAIDs剂量

应用抑酸剂治疗溃疡1,2H2受体拮抗剂：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑-兰索拉唑-雷诺拉唑预防溃疡复发2用Cox-2抑制剂1.Scheiman.CurrTreatmentOptionsGastroenterol.1999;2:205–213;2.Wolfe,etal.NEnglJMed.1999;340:1888–1899.NSAIDs与胃肠道损伤12精选ppt二、麻醉性止痛药又称为阿片类镇痛药，是最常见的镇痛药，临床上主要有吗啡和芬太尼等，通过对中枢的阿片受体结合产生镇痛作用，分为以下三种：13精选ppt

14精选ppt阿片类作用机制内源性或外源性阿片受体冲动物质与阿片受体结合激活G蛋白抑制腺苷酸环化酶激活K+通道，阻断降低细胞内cAMP电压敏感钙通道，阻断递质释放阻断疼痛传导15精选ppt适应症：急性疼痛癌痛慢性疼痛，特别是骨关节痛，背痛，带状疱疹后遗痛，血管性疼痛，神经源性疼痛16精选ppt

17精选ppt阿片类药物治疗慢性疼痛原那么处方原那么：选择适宜药物确定最正确疗效剂量防治不良反响治疗效果不佳应考虑合并或更换药物了解成瘾知识，鉴别异常行为指导患者陪护人员遵循4A原那么：Analgesia,Activitiesofdailyliving,Adverseevent,Aberrant18精选ppt阿片类药治疗癌性疼痛原那么按三阶梯给药按时给药无创给药个体化给药阶梯外给药19精选ppt应用阿片类止痛药物的问题1-3长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限〔只对静止时疼痛有效〕突然中断使用可出现戒断综合征多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日屡次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制

恶心、呕吐和便秘

镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

20精选ppt阿片类药物的副作用-镇静常见于阿片类药物治疗之初和大幅度增加剂量时常伴有困倦和认知功能减退合并使用镇静性药物将加强镇静作用和延长镇静时间，同时使用抗组胺药物、抗抑郁药、抗焦虑药可能减低阿片类药物代谢，加强镇静作用应注意排除合并代谢性脑病、颅内疾病等病理状态治疗包括：警告病人防止酒精和驾车，告知镇静常在几天内自然消失，降低阿片类药物剂量或rotation,精神兴奋剂〔右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯〕21精选ppt阿片类药物的副作用-恶心呕吐中枢化学感受器触发带，延脑极后区，内脏和前庭迷路的感受器冲动是导致恶心呕吐的原因在中枢呕吐化学感受器触发带和外周感受器，许多介质和受体参与了恶心呕吐的发生，包括：多巴胺D2受体，5-HT35-HT4胆碱能受体，组胺受体，肾上腺素能α2受体，阿片受体，神经激肽受体〔NK1R〕和大麻酯受体。22精选ppt阿片类药物的副作用-恶心呕吐阿片类物质导致恶心呕吐的发生率10%-40%，但短期内可耐受，渐增剂量方法可以减少呕吐的发生临床应用的抗呕吐药物5-HT3受体拮抗剂：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、达拉斯琼、托比西酮。似乎没有一种药物比另一种药物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用。多巴胺D2受体拮抗药：氟哌定、氟哌利多抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、赛克力嗪〔cyclizine：抗H1药〕肾上腺皮质激素抗胆碱药：东莨菪碱苯甲酰胺类及其拟似药：胃复安，吗叮琳噻嗪类，氯丙嗪甲基纳曲酮：口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐、瘙痒、皮肤潮红联合应用止吐药物常可收到更好的效果23精选ppt阿片类药物的副作用-肠功能障碍肠的神经系统含感觉和运动纤维，交感和副交感纤维夹杂其中副交感纤维来自迷走神经，交感纤维来自T5-L2内脏神经，中枢和肠阿片受体系统对肠运动有重要调节作用肠神经分为肌层神经丛控制肠蠕动和黏膜下神经丛调节吸收和分泌功能24精选ppt阿片类药物的副作用-肠功能障碍阿片类药物导致肠功能障碍的原因是激活中枢和外周肠道阿片受体，发生率20%-50%，但与病人状况相关〔脱水、卧床、脊柱压迫、5-HT3受体拮抗剂、抗胆碱药、利尿剂〕便秘似乎和强阿片药物的剂量无关，而且一旦发生，不易耐受治疗：粪便软化剂、聚乙二醇、乳果糖、蕃泻叶、大黄、多库酯钠、psyllium〔大容积的泻剂〕及纳曲酮〔0.45mg/kg〕25精选ppt阿片类药物的副作用-谵妄常伴有意识模糊，并可导致精神紊乱在肾衰和长时间使用大剂量阿片类药物的病人，合并脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意药物的脂溶性高及给药途径是药物能够迅速占领受体，容易导致谵妄治疗方法包括：氟哌定是治疗冲动性谵妄的首选药物，氯普马嗪可用于镇静病人，安定类药物也可使用，但也可能导致加剧兴奋状态26精选ppt阿片类药物的副作用-肌阵挛任何阿片类药物偶尔都可导致肌阵挛，原因未完全明了肌阵挛通常是轻度和自限的，偶有持续全身发作，在困倦和轻度睡眠中更容易发作停止用药，减低剂量、安定类药物抗惊厥药物、骨骼肌松弛药〔丹屈假设林，dantrolene〕及更换阿片类药物均可能使发作停止肌阵挛发生最常见于使用哌替啶的病人〔代谢产物去甲哌替啶蓄积所致〕，但12篇研究涉及到药物包括：吗啡〔9篇〕、Diamorphin(1篇〕、Hydromorphone〔3篇〕、美散酮〔1篇〕、芬太尼〔1篇〕27精选ppt阿片类药物的副作用-肌阵挛服用抗抑郁药、抗呕吐药或非甾类消炎药易触发肌阵挛吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高，或M3G/M6G增大，可能对疼痛异常和肌阵挛的发生有促进作用羟考酮的肝酶诱导也可能增加吗啡、芬太尼的代谢产物至中毒水平治疗：安定类药物或者苯妥因，丙泊酚，或减低药物剂量28精选ppt阿片类药物的副作用-瘙痒瘙痒是阿片类药物偶见副作用，但常见于硬膜外和鞘内给药时机制未完全明了，但脊髓阿片受体冲动可能与之有关；机制还可能涉及组胺释放，阿片受体亚型刺激或其他原因。巨噬细胞释放组胺见于使用吗啡的病人，但芬太尼不引起组胺释放，也导致瘙痒治疗方法包括：抗组胺药，苯海拉明是一线药物，但导致镇静是其缺点；羟嗪和赛庚啶〔cyproheptadine〕少有镇静作用；纳洛酮需认真滴定剂量；其他方法包括：丙泊酚减低阿片类药物剂量20%或更换阿片类药物29精选ppt阿片类药物的副作用-呼吸抑制是潜在最严重的副作用，但数天到数周可耐受，长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物，发生需要治疗的呼吸抑制〔呼吸率<8次/分〕治疗包括：使用纳洛酮、吸氧、强刺激等。使用纳洛酮需注意剂量滴定和纳洛酮作用时间短，通常首剂0.2-0.4mg，继之5-10μg/kg/h。30精选ppt三、非麻醉性药物对乙酰氨基酚〔名为扑热息痛〕：解热镇痛强，但抗炎弱，无明显胃肠刺激。及通安31精选ppt二、甾体类消炎药物32精选ppt

肾上腺皮质的结构及分泌

束状带：GCS/

氢化考的松

球状带：盐皮质激素/醛固酮

网状带：性激素

33精选ppt一、糖皮质激素的生理作用

34精选ppt1.对糖代谢的影响促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退

类固醇性糖尿病35精选ppt2.对蛋白质代谢的影响肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少——抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡增加尿钙排泻

低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松36精选ppt3．对脂肪代谢的影响发动脂库中脂肪分解阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升快乐奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；

脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态37精选ppt4．对水盐代谢的影响增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；化学结构与醛固酮有类似，因而有局部盐皮质激素的潴钠排钾作用

高血压、低血钾38精选ppt5．对心血管系统的影响提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反响，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性——改善微循环大剂量、长时间

使心肌发生退行性变和损害久用后使心肌收缩力下降39精选ppt6.对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌

胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔40精选ppt7．对血液系统的影响延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬〔↑〕刺激骨髓造血，使中性粒细胞数量增加〔↑〕活泼巨核细胞，使血小板增高〔↑〕抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放〔↓〕抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩〔↓〕41精选ppt8．对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制〔负反响〕作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降

肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象42精选ppt9．对中枢神经系统的影响阻止内原性致热原——对体温调节中枢的作用使颅内血管通透性降低——利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿海马、杏仁核和大脑有激素的特异受体，增强中枢神经系统的兴奋性

兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神病症43精选ppt10.对皮肤的影响皮肤创面不愈合痤疮、毛囊炎皮肤变薄44精选ppt二、糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用45精选ppt〔1〕抗炎的机理增加血管张力，降低毛细血管的通透性。稳定溶酶体膜。抑制炎症过程中的酶系统。抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞趋向炎症部位的聚集。抑制磷脂酶A2的活性；抑制炎症细胞的合成；抑制细胞因子的产生。46精选ppt〔2〕抗免疫作用抑制巨噬细胞的吞噬作用；破坏参与免疫反响的淋巴细胞；减少免疫球蛋白的合成；抑制补体的活性，抑制变态反响；延缓肥大细胞组胺的合成及贮量；抑制组胺、慢反响物质的释放；抑制白介素的合成与释放。47精选ppt〔3〕抗内毒素作用GCS不直接拮抗或破坏细菌内毒素；通过其促代谢作用改善机体的内环境，迅速使毒血症病症缓解。48精选ppt〔4〕抗休克作用

抗炎、抗免疫和缓解毒血症的作用；减少心肌抑制因子〔MDF〕的产生；缓解内脏小动脉痉挛；抑制血小板聚集；改善微循环，防止微血栓形成等；可用于各种休克的治疗。49精选ppt三、药代动力学

1、吸收口服及注射均可吸收。可由皮肤、眼结膜等局部吸收。可的松与氢化考的松吸收快而完全，1-2小时血药浓度可达顶峰，一次服药作用可维持8-12小时。注射时水溶剂吸收快，混悬剂吸收慢。50精选ppt三、药代动力学

2、代谢通过肝脏代谢，经复原反响，再与葡萄糖醛酸结合，由肾排出。人工合成的GCS因C1-2位上有双键，不易被复原，活性较强，半衰期较长。可的松与强的松在肝脏内分别转化为氢化可的松和强的松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或强的松龙。51精选ppt三、药代动力学

3、分布和排泄分布：分布广泛，其靶细胞分布在肝、骨骼肌、肺、心、肾、胃和平滑肌等处。排泄：大局部从尿中排出，约90%以上在48小时内出现于尿中，少数可经肠道排泄。52精选ppt四.GCS的调节

GCS的分泌通过HPA轴控制。24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到黄昏时该水平只剩1/4。53精选ppt皮质类固醇每日给药时间考虑到皮质类固醇的分泌有生理节律，在早晨到达峰值因此应在每日上午10：00左右给药，对HPA轴的抑制作用到达最低

ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch8554精选ppt皮质类固醇应用时间与强度剂量周期的选择应当考虑皮质类固醇激素的强度，通常情况下剂量选择时需要考虑对HPA轴的抑制作用皮质类固醇应用时的相对强度口服间隔治疗+日交替治疗++每日早晨使用+++静脉内注射间期脉冲治疗++++多日剂量使用+++++ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch8555精选ppt如何根据皮质类固醇生物活性

进行分组短效中效长效半衰期12小时12-36小时48小时氢化可的松强的松对氟米松可的松强的松龙倍他米松甲基强的松龙地塞米松曲安西龙PaulCreamer.Intra-articularcorticosteroidtreatmentinosteoarthritisCurrOpinOrthop2000,11:66-70.56精选ppt药物的相互作用抗惊厥药物和利福平可促进皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效排钾利尿剂

同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症强心苷

同时使用皮质激素类药物与强心苷有增加与低钾血症有关的心律失常或洋地黄中毒的可能两性霉素B

皮质激素类药物可促进两性霉素B所致的钾流失

57精选ppt五.不良反响

长期大量应用可引起：1〕类肾上腺皮质功能亢进综合征〔医源性Cushing综合征〕GCS过量所致物质代谢与水盐代谢紊乱的后果表现有：满月脸、水牛背、痤疮、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病，停药后上述不良反响自行消失，数月恢复正常。必要时可给予对症治疗，注意补钾。在饮食方面采用低盐、低糖、高蛋白饮食。58精选ppt五.不良反响

长期大量应用可引起：2〕诱发或加重感染GCS抑制机体防御功能，长期应用常可诱发感染或使感染灶扩散。如诱发泌尿系感染，使原有结核灶扩散，恶化等。3〕消化系统并发症用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加儿茶酚胺的缩血管作用而使胃循环障碍，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡、消化道出血或穿孔，较少数病人可诱发胰腺炎或脂肪肝。59精选ppt五.不良反响

长期大量应用可引起：4〕心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。5〕蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症因GCS促进蛋白质分解，抑制其合成及增加钙磷排泄，可致骨质疏松，肌肉萎缩；GCS抑制成纤维细胞代谢，阻碍肉芽组织形成，延迟伤口愈合；GCS抑制生长因素分泌，可影响生长发育。60精选ppt五.不良反响

长期大量应用可引起：6〕眼部并发症GCS使眼前房角小梁网状结构的胶原囊肿胀，房水流通受阻，可使眼内压升高，以及引起白内障等。7〕其他：如精神失常，偶可致畸胎。8〕长期全身或硬膜外应用GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着。61精选ppt五.不良反响

停药反响1〕医源性肾上腺皮质功能不全〔肾上腺危象〕：长期使用GCS，反响引起下丘脑CRF和垂体前叶ACTH分泌减少，肾上腺皮质萎缩，减量过快或突然停药可引起医源性肾上腺皮质功能不全。少数病人停药后遇到严重应激情况〔严重感染、创伤、出血等〕，可发生肾上腺危象，表现为恶心呕吐、低血压、休克、低血糖、肌无力等，需及时抢救。62精选ppt五.不良反响

停药反响2〕反跳现象：突然停药或减量过快，原有病症可迅速出现或加重。与病人对GCS产生依赖或病情尚未完全控制有关。3〕成瘾反响：减量太快或突然停药可引起表现为疲乏不适，情绪消沉，有恐惧感和病症复发感，与病人精神和生理依赖有关。治疗宜再用GCS，同时向病人解释，减除其对日后减量或停药的顾虑。63精选ppt六、正确选择适应症

明确病因病理准确选择适应症是最大限度发挥GCS的治疗作用最大限度防止不良反响的关键！64精选ppt十、临床应用糖皮质激素的本卷须知细致观察 全面分析 65精选ppt本卷须知〔1〕在全面掌握此类药物的作用特点和不良反响的根底上，根据病人的体质和疾病的具体情况，正确选择适应症，当适应症与禁忌症并存时，应权衡利弊慎重决定；合理选择药物的剂型及给药途径，以提高疗效，减轻不良反响；剂量与疗程应因病人而异，强调GCS应用的个体化；根据患者病情的变化，药物的实际疗效与出现的不良反响而随时调整剂量；66精选ppt本卷须知〔2〕在给药方法上应考虑到肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，进一步减少副作用的发生率；联合用药时，应详尽了解各药物成分之间的相互作用；酯类混悬剂均有一定的组织刺激性，局部用药后1－2天内可有疼痛加重，应事先告诉病人；局部注射GCS必须熟知操作部位的解剖