医院产科培训课件：《围产期急性肺水肿》

围产期急性肺水肿01020304定义病理生理临床表现治疗肺毛细血管内液体浸入到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡肺水肿（pulmonaryedema）一、定义妊娠期上呼吸道黏膜增厚，轻度充血、水肿妊娠32-34周循环血容量达高峰，平均增高50%，心率增快10-15次/min，心脏处于高负荷状态妊娠晚期生理性钠水潴留,妊娠水肿、细胞外液增多、血液稀释、血浆胶体渗透压低、血管通透性增加二、病理生理妊娠期急性呼吸衰竭与辅助机械通气.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(2):139-141.二、病理生理分娩后儿茶酚胺等物质激增，炎症细胞因子大量释放分娩后肺循环压力增加。间质、细胞内和血管内间室之间的大量液体流动，血液稀释和过度消耗，产妇出现低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，大量肺毛细血管内的液体渗入肺泡，气体扩散减少，通气血流比例失调或加重肺水肿产后3d是血流动力学最不稳定时期之一。胎儿娩出六小时是肺水肿高发时期妊娠期急性呼吸衰竭与辅助机械通气.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(2):139-141.肺水肿常发生于存在某些基础疾病如妊高症,二尖瓣为主的风湿性心脏病、妊娠高血压疾病、先兆子痫、低蛋白血症、围产期心肌病等尤以妊高症合并低蛋白血症多见,特别是高龄产妇。多发生在37~41周,36周以前发生较少。以上疾病如输液不当或不恰当扩容则易诱发急性肺水肿二、病理生理围产期急性肺水肿危险因素分类独立风险因素孕前存在因素心血管、内分泌、风湿免疫疾病、高龄、肥胖、感染妊娠期间因素妊娠期高血压、心肌病、早产、羊水栓塞、肺栓塞药物因素β受体激动剂、缩宫素、皮质醇类、硫酸镁、抗生素容量因素血管内容量少胎儿因素多胎妊娠二、病理生理二、病理生理血容量增多,血浆胶体渗透压降低临产时紧张阵痛和子宫收缩,产后回心血量增加不恰当输液和扩容(输液量及输液速度)Guidelinesforperioperativecareingynecologic/oncology:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Societyrecommendations（2019）二、病理生理小动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌缺血缺氧

组织间隙水肿心肌功能减退心率加快，心室舒张期缩短心室充盈不足,心排减少,左心功能衰竭肺瘀血及肺动脉高压，致右心功能衰竭妊高征与急性肺水肿QueenslandClinicalGuideline:Hypertensionandpregnancy（2021）妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）应用β肾上腺素能激动剂有关肺水肿为妊娠期特有肺水肿可发生在特布他林、异克舒令、利托君和沙丁胺醇保胎治疗并发肺水肿发生率在不同研究中为0.15-4%，有羊膜内感染时危险性增高,可超过20%β肾上腺素能激动剂及盐酸利托君二、病理生理硫酸镁、哌替啶、强效麻醉剂、皮质类激素联用加重对心血管的影响,如心律失常或低血压。应用硫酸镁的病人肺水肿发生率约1/300

二、病理生理催产剂量下缩宫素一般不引起血压明显下降

大剂量静脉应用时可直接扩血管,血压明显下降，

反射性心动过速，心排血量代偿性增加，血压迅速恢复血容量低或心功能差者，尤其在高位椎管内阻滞,低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，大剂量缩宫素可致严重低血压，甚至心跳骤停缩宫素二、病理生理二、病理生理大剂量缩宫素使用时，亦可见药物性抗利尿效应，如输液过多,可出现低血钠体征甚至水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至死亡胎儿娩出和缩宫素应用使子宫突然缩小,血窦内约有500ml血液回流,回心血量骤然增加，代偿性心率加快,血压升高(此期极易诱发心衰）低氧血症与呼吸性酸中毒、面色苍白、多汗、发绀胸闷咳嗽、呼吸窘迫或呼吸急促、呼吸困难粉红色泡沫样痰呼吸音低、捻发音、哮鸣音、湿啰音早期PaO2及PaCO2↓或正常中晚期PaO2及PaCO2↓

三、临床表现妊娠期急性呼吸衰竭与辅助机械通气.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(2):139-141.三、临床表现X线表现Higging分度

肺门和肺段动脉增多增粗，为轻度肺充血肺血管明显增多，肺内可见较多的充血血管断面，为中到重度肺充血自肺门向周围蝶状浸润影为肺门间质水肿广泛肺水肿I度II度III度

IV度鉴别诊断妊娠晚期出现急性呼吸困难可能由于肺栓塞、羊水栓塞或哮喘所致。已有基础心脏病或肺部疾病，如出现症状应警惕疾病加重三、临床表现控制血压,改善低蛋白血症，慎用保胎药警惕第三间隙液体逐渐回流到中心循环产后缩宫素的使用速度和剂量控制输液速度及输液量产后腹部沙袋压迫麻醉剂类型及剂量、积极镇静镇痛四、治疗预防麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)降低孕妇肺水肿措施—关于补液严格掌握扩容指征

以下情况不急于扩容

新入院重症患者

有肺部疾病患者

检查不全患者

严重的隐性或显性水肿可疑低蛋白血症者四、治疗Patientbloodmanagementinobstetrics:preventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.ANATAconsensusstatement处理原则治疗原发病，去除病因，控制心力衰竭抢救要点减轻心脏前后负荷减轻前负荷是关键，扩血管和减轻后负荷是辅助不是强心四、治疗扩张小动脉类酚妥拉明肼苯达嗪

减轻心脏后负荷扩张动静脉类硝普钠降低心脏前后负荷解除冠脉痉挛,控制肺水肿扩张静脉类硝酸甘油降低心脏前负荷及心室充盈压,改善肺充血,治疗首选常用的血管扩张剂132四、治疗Diversityinclinicalmanagementandprotocols

forthetreatmentofmajorbleedingtraumapatientsacrossEuropeanlevelITraumaCentres（2015）麻醉方法选择硬膜外麻醉阻滞交感神经，减轻心脏前、后负荷,有利于心脏功能恢复，是首选。

四、治疗ObstetricAnalgesiaandAnesthesia（2019）

紧急处理纠正缺氧：镇静吸氧减轻心脏负荷:

(1)控制输液量(2)头高足低位(3)注意尿量,必要时快速利尿强心:西地兰改善肺毛细血管通透性降低肺循环阻力：氨茶碱、酚妥拉明、东莨菪碱、硝酸甘油销普纳四、治疗急性心力衰竭基层诊疗指南（2019)有无高血压？yes硝酸甘油、呋塞米、吗啡、

硫酸镁、钙离子拮抗剂no呋塞米、血管扩张剂、正性肌力药、机械支持Airway

Breathing

Circulation四、治疗后续处理去除病因、控制感染、补充热量、维持水电解质平衡回顾检查液体平衡、肾功能非心源性原因：气道梗阻、过敏反应、返流误吸、败血症、多脏器功能衰竭(多发性创伤、重症胰腺炎)；心源性应进一步检查超声心动图(ECG)、心肌酶谱、胸部X线ICU监护治疗四、治疗

孕妇32岁,因停经36周,呼吸困难2天入院。双胎妊娠。自诉孕期无明显自觉不适,既往身体状况一般,否认特殊疾病史。

查体:T

38.5°C,P

81次/分、R

18次/分、BP

130/80mmHg,体重55kg身高150cm。心电图、肝肾功正常，Hb86g／L病例

患者入院后两天,感呼吸费力无明显好转,不能平卧。同时伴有烦躁,睡眠困难。拟在椎管内麻醉下行剖宫产术。患者入室时BP

127/84mmHg,HR89bpm,R18次/分。神清,烦躁。SaPO296%,面罩吸氧97~98%。选择L2~L3间隙行腰硬联合麻醉,效果满意。手术40分钟,娩出两活婴.术中出血600ml。输乳酸林格液1000ml,万汶500ml。尿量100ml。术后患者感到呼吸费力症状明显好转,仍烦躁,吸氧SPO294%。急查血色素56g/L。紧急给予红细胞悬液800ml,血色素升至76g/L,仍感呼吸费力,烦躁,面罩5L/min,吸氧SPO2波动在86~93%之间。考虑羊水栓塞,急查血常规,出凝血、血中查找羊水成分,同时继续观察,对症处理。给予地塞米松10mg,速尿10mg,效果不佳,转ICU加强监测。术后3小时,