胃癌分型与治疗原则课件

大体类型

早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)

浅表隆起型(IIa型)

浅表平坦型(IIb型)

浅表凹陷型(IIc型)

小胃癌（病灶直径<1cm）

微小胃癌（病灶直径<0.5cm）

进展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限溃疡型(II型)——多见

浸润溃疡型(III型)——多见

弥漫浸润型(IV型)累及胃大部或全胃时称“皮革胃”组织学分类Lauren分类（1965）：

肠型：起源于肠化上皮，多分化良好。

弥漫型：源于胃固有上皮，分化较差。JRSGC分类（1981）乳头状型管状型低分化型粘液型印戒细胞型WHO分类（2000）腺癌（肠型、弥漫型）乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他组织学分级高分化中分化低分化未分化分期治疗原则手术外科手术是胃癌的首要治疗方法。被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘(5cm)的完全切除，但约50%的局灶性胃癌患者无法进行根治性手术(R0)。R0:切缘无肉眼或显微镜下肿瘤残留R1:显微镜下肿瘤残留R2:有肉眼肿瘤残留，但无远处病灶近端切缘和远端切缘应该距离肿瘤>5cm。如有可能应该尽可能避免切除脾脏。可以考虑放置空肠营养管。远端胃癌：胃大部切除的效果与全胃切除相当，而并发症明显减少。对近端胃癌的手术方式选择有争议：两种手术方式均会出现术后营养障碍。如果存在腹膜受累，远处转移或主要血管侵犯或包裹，则肿瘤无法切除。淋巴结切除日本胃癌协会胃周淋巴结分站病理学检查和评估指南：N1站：小弯侧（1、3、5组）

大弯侧（2、4、6组）N2站：胃左动脉

肝总动脉

腹腔动脉

脾动脉N3、N4站：腹主动脉旁D0切除：N1站淋巴结没有清除。D1切除：将受累的远端胃或全胃切除，并包括大、小网膜。D2切除：还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。日本：强调淋巴结扩大清扫

*D2为标准的常规手术方式 *部分病例D3、D4. *回顾性分析结果 *目前在日本尚无前瞻性研究报道 *循证医学结论不可靠西方：D2及以上与D1相比无生存优势可能原因有：人种体型的不同，手术操作的熟练度不同，胃癌的生物学行为不同或辅助治疗的不同我国总的认为胃癌D2根治术是标准术式胃癌的微创治疗

内镜下粘膜切除术（EMR）腹腔镜下胃癌局部切除术（LWR）

腹腔镜下胃癌根治术?!

各种保留功能的微创手术

内镜下粘膜切除术（EMR）

适应症：粘膜内癌且无淋巴结转移者

日本国立癌症中心医院推荐：粘膜内癌直径＜30mm，组织学----高、中分化且无溃疡者Hyung等：粘膜内癌，分化型直径＜25mm或未分化型直径＜15mm

者可行EMR

理论依据：胃粘膜内癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌协会认为一般无淋巴结转移：----------粘膜内癌直径＜20mm、分化型且无溃疡的内镜下粘膜切除术（EMR）

发展现状：90年代初期EMR：粘膜内癌直径＜10mm且无溃疡的病灶，技术进步粘膜内癌直径＜30mm的病灶。

技术方法：（四种）

剥脱活检法、内镜下双圈套息肉切除法、盐酸肾上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面临的最大问题：是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。

腹腔镜下胃癌局部切除术适应症：

早期胃癌且无淋巴结转移者（粘膜内癌/粘膜下癌）Hyung等：

粘膜下癌者：分化型病变直径＜25mm或未分化型病变直径＜15mm的行LWR

Ohgami：术前诊断为粘膜内癌估计EMR完全切除有困难的，隆起型病变直径＜25mm或凹陷型病变直径＜15mm且不伴溃疡的可行LWR

各种保留功能的微创手术腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术保留幽门的胃切除术（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术

适应症：

肿瘤浸润粘膜层，术前无任何证据显示淋巴结转移的（N0）；病灶不适合EMR或腹腔镜下局部切除的。肿瘤大小和组织学类型不受限制，上腹部手术史不是绝对禁忌症腹腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术适应症：肿瘤浸润粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽门环4cm以上；如果是凹陷型病变直径要＜20mm；术前估计不适合行LWR或EMR；或是EMR术后的残留癌灶。

保留幽门的胃切除术（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作为改良的远端胃大部切除术用于治疗胃溃疡1991年Kodama和Koyama用PPG治疗早期胃癌，目前日本胃癌协会仍把PPG治疗早期胃癌列为临床试验阶段

放疗无法切除的胃癌：中等剂量外放射放疗联合5-FU可以提高生存率。可以手术的胃癌：术前新辅助化放疗尚在临床研究阶段，仍有争议。可切除胃癌的放化疗

术前治疗：ECF方案作为术前及术后辅助化疗方案已基本得到共识。术后治疗：术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的怨气生存有待探讨。但对于D0/D1术后患者，仍应采用术后化放疗。术中放疗和调强放疗对胃癌的作用尚需研究。化疗（联合化疗）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他：免疫治疗、中药治疗、基因治疗诊断检查进一步评估（腹腔镜探查）探查后分期：局灶性胃癌（M0）转移性胃癌（M1）初始治疗对于身体条件允许，肿瘤可以切除的T1期胃癌或存在活动性出血的患者，推荐进行手术治疗。对于肿瘤无法切除的局灶性胃癌患者，推荐放疗（45～50.4Gy）+放疗增敏剂（5-FU）联合治疗（1类），也可选择进行姑息性治疗。术前放化疗方案5-FU/甲酰四氢叶酸、氟尿嘧啶、铂、紫杉醇、伊立替康辅助治疗部分R0切除且术后没有肿瘤转移证据的胃癌患者可以接受辅助性化放疗。R0切除术后病理分期为T1/T2N0M0其期的患者可以继续观察。所有达到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴结转移，或R1切除的胃癌患者接受放疗（45～50.4Gy）+放疗增敏剂（5-FU）（首选）联合治疗+5-FU/(+/-)甲酰四氢叶酸。R2手术切除的胃癌患者可以选择下列治疗：放疗（45～50.4Gy）+放疗增敏剂（5-FU、卡培他滨）姑息化疗最佳支持治疗（患者身体状况很差）身体状况差或身体状况好但肿瘤无法切除的患者完成全部或主要治疗后应重新分期后：继续观察、手术切除、姑息性治疗（最佳支持治疗、化疗和临床试验）。随访和检测全面的病史询问和体格检查前3年每4～6个月一次，之后每年一次。项目：全血细胞计数、血小板计数、SMA-12，内镜和其他放射线检查等接受胃次全切或全胃切除的患者应监测维生素B12水平。历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社