医院产科培训课件：《心脏病患者孕期母胎安全问题》

心脏病患者孕期母胎安全问题心脏病--产科医生主要关注点识别心脏病以及疾病严重性判断心功能程度掌握妊娠禁忌症和适应症了解孕期降低心功能的主要因素，保护心功能，预防心衰胎儿的监测和处理围手术期的处理结构性心脏病；功能性心脏病先天性瓣膜异常心肌病心包病心脏肿瘤一、心脏病分类以及严重程度妊娠合并型（如各种早搏）妊娠特发型（围产期心肌病，PE）电生理异常；血管循环疾病杵状指（趾）先天性心脏病风险紫绀和非紫绀（简单和复杂型）肺动脉压力（原发和继发）：轻度升高：30—49mmHg中度升高：50—79mmHg重度升高：≧80mmHg

分类有更新，分度有争议，测定方法：右心导管/超声继发感染性心内膜炎；血栓和栓塞；风湿性心脏病瓣膜下载和关闭不全（联合瓣膜病变）二尖瓣瓣口：主动脉瓣口：轻度：>2.5cm

>1.0cm中度：2.5cm-1.5cm1.0cm-0.75cm重度<1.5cm<0.75cm是否换瓣；换瓣时间，抗凝状况；华法林剂量；继发肺动脉高压；心肌病和心肌炎心房和心室扩大；流出道梗阻；心室收缩功能（EF）；恶性心律失常；仁济医院孕产妇死亡（1993-2010，1740例)年龄孕周死亡时间基础疾病2735+4w94年9月重度子痫前期、严重胸椎侧后突3332+3w95年8月严重胸廓畸形2037+3w01年12月围产期心肌病2634+3w02年4月先天性心脏病、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征3223+3w04年4月围产期心肌病（产后40天）2434+3w05年5月紫绀型先天性心脏病（经产妇）3217w05年11月风湿性心脏病(重度三尖瓣狭窄伴关闭不全，0.5cm)、肺动脉高压（80mmHg）3627w06年4月混合性结缔组织病伴肺动脉高压（110mmHg）2219w09年1月先天性心脏病，室间隔缺损，重度肺动脉高压（125mmHg）、艾森曼格综合征2326+6w09年8月先天性心脏病，室间隔缺损，重度肺动脉高压、艾森曼格综合征Pregnancyoutcomesinwomenwithheartdisease.LiuH,XuJW,ZhaoXD,YeTY,LinJH*,LinQD.ChinMedJ(Engl).2010Sep;123(17):2324-30死亡率：0.5％（10/1740)Carpreg风险评分系统（2001）SiuSC,SermerM,ColmanJMetal.Prospectivemulticenterstudyofpregnancyoutcomesinwomenwithheartdisease.Circulation2001，104(5),515–521四个危险因素各占一分，若评分为0分、1分、＞1分，则患者发生心脏并发症的风险分别为5%、27%、75%，预测因素危险评分孕前心脏病史（心衰、心律失常、中风、缺血性发作）1心功能III/IV或者紫绀（SpO2<90%）1左室梗阻（二尖瓣面积<2cm2、主动脉面积<1.5cm2、左室压力>30mmHg）1EF<40%1ZAHARA风险评分系统

（2010年，先天性心脏病）DrenthenW,BoersmaE,BalciA,etal.Predictorsofpregnancycomplicationsinwomenwithcongenitalheartdisease.EurHeartJ2010;31:2124–32.若评分为<0.50分、0.51–1.50分、1.51–2.50分、2.51–3.50分、>3.51分，则患者发生心脏并发症的风险分别为2.9%、7.5%、17.5%、43.1%、70%危险因素评分孕前心律失常1.50心功能III/IV0.75左室梗阻2.50机械瓣膜4.25中重度二尖瓣返流0.75中重度三尖瓣返流0.75孕前心脏治疗1.50紫绀先心1.00仁济医院独立危险因素评分（1741例）

独立危险因素内容评分孕前发生过心脏事件心衰，恶性心律失常，心源性休克1心功能大于II级1氧饱和度<90%1肺动脉压力〉50mmHg1未纠正的紫绀型心脏病1系统性左心功能下降EF<40%1LiuH,HuangTT,LinJH.Riskfactorsandriskindexofcardiaceventsinpregnantwomenwithheartdisease.ChinMedJ(Engl).2012Oct;125(19):3410-5每个高危因素各占1分，若评分为0、1、2、3、≥4分，患者发生心脏并发症的风险分别为：2.10%、31.61%,、61.25%,、68.97%、100.00%。WHO孕期心脏病危险分层I度无合并症的轻度肺狭（轻度增加发病率）房缺、室缺、PDA、肺静脉畸形引流修补术后II度未手术的房缺、室缺（轻度增加孕妇死亡率或者中度增加发病率）法四术后II-III组织瓣膜心脏病修复后的主动脉缩窄Marfan综合征，无主动脉扩张二叶式主动脉瓣，主动脉直径<45mm轻度心室功能受损III机械瓣膜（明显增加孕妇死亡率或者重度增加发病率）右室体循环患者Fontan循环未修复紫绀心脏病复杂先心Marfan综合征，主动脉直径40-45mm二叶式主动脉瓣膜，主动脉直径45-50mmIV（禁忌症）肺高压；心功能III/IV或者EF<30%严重二尖瓣狭窄；严重主动脉狭窄Marfan综合征，主动脉直径>45mm二叶式主动脉瓣膜，主动脉直径>50mm主动脉缩窄心脏并发症新生儿并发症Carpreg评分肺水肿、持续性心动过速或者过缓、早产、SGA、死亡、RDS、颅内出血中风、心脏骤停、心源性死亡心功能恶化（心功能下降≥2级）ZAHARA评分心衰、心律失常早产、SGA、死亡Song肺水肿、有症状的心律失常、早产、SGA、新生儿死亡（45例CHD）心功能恶化（心功能下降≥2级）、死亡Khairy肺水肿、有症状的心律失常、脑血管意外早产、SGA、死亡、RDS、颅内出血（53例CHD）心脏骤停、心源性死亡心功能恶化（心功能下降≥2级）、需要紧急心脏干预、非持续心律失常需要治疗母儿严重并发症二、心功能的判别及影响因素Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日

常体力活动时有疲劳、心慌、气急等Ⅲ级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即

有疲劳、心慌、气急或早期心力衰竭表现Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有

心慌、气急等心力衰竭表现。I级：指心脏功能具有完全代偿能力。在较轻活动时无气急、浮肿或心绞痛等症状，几乎和正常人没有区别，完全能正常地工作、学习及生活，甚至能胜任较重的劳动或体育活动。II级：此阶段心脏代偿能力已开始失去，因此，在较重活动（如快走步、上楼或提重物）时，即会出现气急、浮肿或心绞痛，但休息后即可缓解。属轻度心力衰竭。

III级：指轻度活动，如上厕所、打扫室内卫生、洗澡等时也会引起气急等症状，属中度心力衰竭。

IV级：指休息时仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有浮肿、营养不良等症状。属重度心力衰竭，不仅完全丧失了劳动力，而且还有生命危险。疾病构成比及心功能分级情况

（仁济医院数据）心功能心脏病种类IIIIIIIV总例（％）心功能III-IV构成比（%）风湿性心脏病65392126151（8.7）29.01先天性心脏病413821915529（30.4）221.03高血压性心脏病5583553（3.0）26.52心肌疾病*216821613327（18.8）317.9不明原因心律失常6085310662（38.0）10.62贫血继发心脏病00101（0.06）0.62甲亢继发心脏病22015（0.29）0.62SLE合并肺动脉高压20013（0.17）0.62心内膜炎10012（0.11）0.62胸廓畸形00011（0.06）0.62其他22127（0.40）1.85总计131426567951741100%75.515．23.855.46100心肌包括：围产期心肌病，心肌炎，心肌炎后遗症，肥厚性心肌病及心肌缺血Pregnancyoutcomesinwomenwithheartdisease.LiuH,XuJW,ZhaoXD,YeTY,LinJH*,LinQD.ChinMedJ(Engl).2010Sep;123(17):2324-30.心功能下降的诱因

妊娠本身就是一个最明显的诱因血容量增加心排出量增加心率增加、心肌耗氧量增加子宫增大，膈肌上升，心脏向左移位，大血管扭曲分娩期子宫收缩，回心血量增加产后胎盘血循环中断，潴留于组织间水份的回流诱发心衰的其它因素：低蛋白血症贫血感染输液过多或过快，胶体应用过多（输血、白蛋白）电解质紊乱和酸碱平衡失调其它产科合并症和并发症（如双胎、羊水过多、妊娠高血压、慢性高血压、甲亢等）三、心脏病诊断和全面评估症状：轻型者可无或轻度症状，且症状出现较晚重者有气促，心悸，咳嗽，胸痛、反复呼吸道感染，易疲劳，头昏等、紫绀，气促，乏力，活动受限、不能平卧、端坐呼吸体症：心前区隆起，抬举样搏动，根据不同种类心脏病有其相应的心脏杂音、心界扩大、异常心律、浮肿，心衰时两肺可闻及干湿啰音辅助检查EKG和24小时动态心电图心率，心脏节律，传导某些病因如心肌缺血性改变，ST段抬高或非ST段抬高性心肌梗死等可检测出心肌肥大，心房或心室扩大，各种房性或室性心律失常急性心衰心电图可表现心率>120次/分,ST段压低或有左心室肥大彩色心脏超声评估心房心室大小，心室功能，瓣膜结构，心脏壁的运动，血流量的异常监测急性心衰时的心室收缩/舒张功能，测定左室射血分数胸片显示肺淤血的程度和肺水肿要注意铅裙保护腹部心衰标志物B型利钠肽（B-typenatriureticpeptideBNP）B型利钠肽原（proB-typenatriureticpeptideproBNP）BNP<100ng/L或proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%。若BNP>400ng/L或proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%生化指标血常规，出凝血，肝肾功能心肌酶谱，肌钙蛋白动脉氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度及酸碱度电解质四、胎儿的关注点胎儿和新生儿疾病发生率增加自然流产、早产、胎儿窘迫、胎儿宫内生长迟缓、胎死宫内华法林药物影响呼吸窘迫综合征医源性早产预测新生儿并发症的独立危险因素

新生儿并发症OR值（95%可信区间）P值双胎妊娠17.8（6.9-46.2）0.000孕前发生心脏事件6.3（2.8-14.4）0.000心功能〉II级10.8（5.9-19.8）0.000紫绀型心脏病（未手术纠正）5.8（2.8-12.3）0.000左心梗阻（二尖瓣狭窄）2.4（1.2-4.8）0.011氧饱和度<90%2.9（1.1-7.6）0.035肺动脉高压≥50mmHg2.1（1.1-4.2）0.035黄滔滔，林建华

心脏病孕产妇发生围产儿并发症的危险因素分析及风险指数测定的研究现代妇产科进展2013年8月第22卷第8期，609~促进胎儿生长，促胎肺成熟

促进胎儿生长:

鼓励孕妇孕期多营养，多吸氧，应用白蛋白，氨基酸，丹参，ATP，辅酶Q10等药物增加蛋白质的补充，改善微循环，增加胎盘血流灌注孕28周后促胎肺成熟，为医源性早产做准备，降低早产儿的呼吸窘迫综合征和颅内出血的发生率（DX5mg，Q12hX2d）五、围分娩期关注点终止妊娠时机和方法妊娠早期：妊娠禁忌症者及时行高危人工流产或引产术举例：停经60天，主动脉瘤37X45mm妊娠中期：妊娠合并风心伴联合瓣膜病，尤其重度二尖瓣和或主动脉瓣狭窄者，重度肺动脉高压者和先心紫绀型心脏病终止方法：引产？小型剖宫产术？依据：

早中期（13-20W）；晚中期（20+-<28W）心功能分级和疾病严重性举例：孕18周，F4，心功能I级

孕25周，风心，二尖瓣重度狭窄，感染性心内膜炎，孕晚期终止时机依据心脏病种类和心功能属不宜妊娠心脏病（禁忌症）已进入孕晚期：心功能I级：34-35周终止（促胎肺成熟）心功能II级：32-34周终止（促胎肺成熟）心功能III-IV级：及时终止（促胎肺成熟）属可妊娠心脏病：心功能I级：37周后终止心功能II级：34-35周终止（促胎肺成熟）心功能III-IV级：及时终止举例：26岁，G1P0，大血管错位，心功能I级，26周来院，拒绝终止，至35周CS，体重1500g。28岁，G1P0，左室壁瘤，孕17周初诊，拒绝终止，室肌层5→4→3mm，心功能I级：35周终止，体重2500g。22岁，G1P0，主动脉窗，肺压110mmHg，孕17周初诊，拒绝终止，孕31周感胸闷，心功能II级32周CS，1900g。36岁，G2P1，孕28周，风心，主动脉重度狭窄，重度肺高压，外地心衰后转入，次日CS时室颤抢救，进ICU，次日下午再次室颤，死亡。阴道分娩指征：心功能Ⅰ级者，简单型、无紫绀型先心风心，瓣膜关闭不全，无流出道狭窄功能性良性心律失常不伴肺动脉高压先心心脏已手术>2年，结构正常者无产科并发症剖宫产指征：心功能III-IV、各种原因所致心衰肺动脉高压（尤其中、重度）紫绀、复杂型先心简单型非紫绀型先心，但大缺孔、梗阻型、狭窄型、动脉瘤、严重心律失常（AVBII，III型、房颤、频发早搏、风心联合瓣膜病（尤其伴狭窄型）围产期心肌病左室射血分数<50%相对指征：心脏已手术者、人工瓣膜、服抗凝剂、起搏器者、合并产科并发症要求手术围手术期关注点：请麻醉科医生会诊,联系ICU，抗生素预防用药（结构性心脏病）术前颈静脉插管便于术中中心静脉压的监测麻醉、镇痛完全选择有经验的医生主刀，尽量减少手术中的出血、创伤和手术时间娩出胎儿、胎盘不易过快（防腹压骤降），防止回心血量过多术中，术后控制补液量和补液速度（术后<1000ml/d左右)抗生素预防感染时间要长（10d）进行心电监护（尤其HR，T），记录24h出入量，每日复查血气、血常规、电解质促进宫缩，防止产后出血换瓣术后孕期