教培用血液透析患者入院评估资料课件

血液透析患者入院评估目录1.一般资料2.主要诊断3.主要病情4.辅助检查5.治疗措施6.心理状况7.护理查体十知道1.姓名2.年龄3.职业4.诊断5.饮食6.病情7.治疗8.护理9.社会关系10.心理情况例：一般资料患者刘金来婚姻情况家族史心理状态生活状态家庭情况基本情况男，70岁，汉族，大专学历，退休本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担已婚，育有一子，配偶及儿子体健父母已故，父亲高血压病史，母亲死因不详，无过敏史生活完全自理，睡眠可，排便正常，无尿；高度近视性格开朗，精神状态好，无宗教信仰主要诊断、第一诊断

首先我们要清楚患者的原发病是什么

如：糖尿病肾病？高血压肾病？多囊肾？狼疮性肾病？肾结石或手术、外伤导致的急性肾功能衰竭？等等例：诊断慢性肾功能不全尿毒症期肾性贫血高血压肾病房颤听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。一般资料2.规律透析6年余，依从性好患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。例：辅助检查—化验结果患者高血压病史十余年，血压170/110mmHg左右,服用拜新同规律性治疗至今性格开朗，精神状态好，无宗教信仰综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。主要病情4.社会关系10.患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术姓名2.在此录入上述图表的综合分析结论患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着治疗8.治疗8.主要病情血管通路史既往史透析史现病史例：既往史1

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患者高血压病史十余年，血压170/110mmHg左右,服用拜新同规律性治疗至今患者房颤病史三十余年，未予规律性治疗例：简要病史再次出现乏力恶心等症状，伴憋气，尿量减少,诊断为慢性肾衰尿毒症期，肾性贫血，置入右股静脉临时导管，开始血液透析。建立右上肢动静脉内瘘，此后规律血液透析，每周3次无明显诱因出现乏力、伴恶心，食欲差,诊断为慢性肾衰竭，肾性贫血，肾性高血压，予中药及降压等综合对症治疗，未见好转患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术患者回我院规律透析至今患者内瘘侧肢体肿胀，伴疼痛，皮肤张力增加，就诊于外院，考虑为内瘘感染，予“头孢西丁”积极抗感染2周，肿胀未见明显消退2008.42015.62010.122010.32014.42015.7例：透析治疗情况规律透析6年余，依从性好克赛抗凝透析过程中血压130-160/80-100mmHg每周透析3次，每次4小时，HDF1次/2W每次透析超滤量约1500-2500ml干体重123456内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术姓名2.首先我们要清楚患者的原发病是什么头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血每周透析3次，每次4小时，HDF1次/2W头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。例：辅助检查—化验结果血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。姓名2.本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担一般资料2.例：辅助检查—化验结果项目结果参考区间单位血肌酐108144-115umol/L血钾5.723.5-5.3mmol/L尿酸580140-414umol/L尿素27.31.7-8.3mmol/L血红蛋白101130-175g/L红细胞计数3.194.30-5.80*10^12/L磷1.980.8-1.45mmol/LPTH1001.1-7.3pmol/L例：用药情况目前用药改善心功能降尿酸调节钙磷代谢降血压抗凝药物纠正贫血济脉欣力蜚能叶酸依姆多左卡尼汀拜阿司匹林碳酸氢钠拜新同罗盖全心理状况

血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。我们可以通过聊天的方式了解其心理状况：如对能否康复的恐惧、环境陌生、体外循环的恐惧、经费短缺等。护理查体全身评估局部评估查体及护理评估患者目前是否规律透析透析频率每次透析时间尿量情况大便情况睡眠情况自理能力如何全身评估综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。与透析相关的评估：体重增长情况、有无外伤、出血情况。头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血下肢：有无水肿局部评估——导管1.导管敷料外观有无渗血、渗液。2.双腔管内有无血液反流，夹子是否处于关闭状态。3.置管入口处皮肤有无红肿、疼痛及分泌物局部评估——内瘘1.内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。血管张力