慢性HBV感染孕妇管理课件

慢性HBV感染孕妇的管理阆中市人民医院产科张莎莎

一、目前HBV感染现状及母婴传播危害二、慢性HBV感染的诊断三、母婴传播的预防四、新生儿的随访目录一、目前HBV感染现状及母婴传播危害目前乙型肝炎病毒的母婴垂直传播仍是一个世界性卫生问题。我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBV感染者约1.2亿，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播感染的。对于HBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV，而感染HBV的时间是发展成慢性HBV携带者的重要相关因素。1、目前感染现状宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者，新生儿期感染为90%，＜2岁时感染为75%～80%，3～5岁时为35%～45%，6～14岁时为25%，免疫力低下的成人为3%～5%。这些慢性HBV携带者中，25%以上将可能发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断HBV母婴传播对控制HBV流行及其相关疾病具有重要意义。母婴传播危害二、HBV感染的临床诊断(一)慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性，一年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清学ALT、AST正常范围。(二)慢性乙型肝炎：由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可分为HBeAg阳性慢性乙肝和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。(三)非活动性HBsAg携带者：HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBeAb阳性/阴性，HBV-DNA低于检测下限，一年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示ALT、AST均在正常范围。三、母婴传播的阻断计划妊娠：所有慢性HBV感染的孕妇在计划妊娠前，行乙肝两对半及肝功能检查。HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg（＋）表明病毒在复制，有传染性。HBeAg（+）：乙肝病毒复制活跃、病毒载量高的标记，传染性强；HBeAg从阳性转为阴性，Anti-HBe产生，称为e抗原阴转。HBcAb（＋），表示曾受到B型肝炎病毒感染。其不仅可在急性感染时可出现，在感染过后也会继续存在。自然感染乙肝病毒后痊愈的病人，anti-HBc（＋）；anti-HBs（＋）1、孕前干预有生育要求的慢性乙型肝炎患者，在孕前做较详细的检查，如肝功始终正常，可以妊娠；若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或核苷类似物治疗，以期在孕前6个月完成治疗，在治疗期间应采取可靠避孕措施。抗病毒治疗期间意外妊娠者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠；如应用Nas药物：若应用的是妊娠B级药物（TDF或LdT）或LAM，在充分沟通、权衡利弊情况下，治疗可继续，若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠(A1）。

妊娠时机男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑妊娠；应用NAs抗病毒治疗的患者目前尚无证据表明NAs药物对精子产生不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑妊娠（C3）必须定期复查肝功，尤其是在妊娠早期和晚期，首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1~2月复查一次。妊娠期间乙型肝炎发作患者，如ALT升高但＜80IU/L、且无胆红素水平升高时，无需药物治疗，但须休息，1~2周后复查；如ALT升高＞80IU/L，或胆红素升高，请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，如肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。2.孕期干预HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBVDNA水平较高（＞106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期抗病毒治疗，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，提高新生儿母婴阻断成功率，故妊娠中后期如果检测HBV-DNA载量大于2*106IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠24-28周开始给予TDF、LDT或LAM(A1)。建议与产后1~3月停药，停药后可母乳喂养（C1）。

目前上市的抗HBV核苷（酸）类似物药物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦妊娠期间抗病毒的安全分类替比夫定和替诺福韦被归入B类。拉米夫定、恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入C类普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用

虽然目前有报道在妊娠中晚期抗病毒治疗可以快速抑制HBV复制，减低孕妇HBVDNA载量，减少宫内感染、减少母婴传播，但这些研究有点病例数很少，有点对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况，因此，抗病毒治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。

孕妇产前预防的误区：孕晚期应用HBIGWHO建议的乙肝免疫策略中没有给孕妇注射乙肝免疫球蛋白的内容，我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法。从临床应用效果上看，给孕妇注射HBIG，根本不能阻断乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇将乙肝病毒传给婴儿。给孕妇注射乙肝免疫球蛋白来预防乙肝的母婴传播是一种“有害”的做法；大面积使用HBIG，可能会造成乙肝病毒变异，导致乙肝疫苗失效。

关于羊水穿刺：HBeAg阴性，不增加母婴传播风险。HBeAg阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。

剖宫产不能降低HBV的母婴传播，HBV感染不是剖宫产指征。但新生儿出生后迅速脱离污染环境，且表面可能有HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射。3.产时干预3.产后干预

接种乙肝疫苗的预防HBV感染最有效的措施。

新生儿乙肝免疫预防方案注：①足月儿经正规预防后，阻断率：HBsAg阳性，保护率98-100%；HBsAg、HBeAg阳性，保护率85-95%。

②如父亲或新生儿密切接触亲属HBsAg阳性，新生儿感染几率较高，最好注射HBIG。孕妇HBeAg阳性，母乳喂养不增加感染风险，因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV-DNA。HBV感染孕妇新生儿的母乳喂养四、新生儿的随访1.HBsAg阴性孕妇的新生儿，无需定期随访。2.HBsAg阳性孕妇的新生儿：

无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。

适当的随访时间是第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄，如未随访，12月龄后仍