医院产科培训课件：《妊娠与甲状腺疾病》

妊娠与甲状腺疾病概述-甲状腺甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节

下丘脑（促甲状腺释放激素）↓垂体前叶（促甲状腺激素）↓甲状腺（合成、分泌激素）妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能减退症产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎早期妊娠有10-20%TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常孕早期TPO/TgAb阳性者16%在孕晚期TSH超过4.0mIU/L33-50%TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎通过胎盘的抗体及激素激素及抗体胎盘通过率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++甲状腺自身抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）+++妊娠期甲状腺功能的

生理改变妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加妊娠期甲状腺功能甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加—最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围妊娠期甲状腺功能促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制妊娠期甲状腺功能妊娠周数TSHHCG妊娠期甲状腺功能（小结）注:E2,雌乙醇;hCG,人绒毛膜促性腺激素;TBG,甲状腺素结合球蛋白;TT4,总T4;TSH,促甲状腺激素;FT4,游离T4TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平

JEndocrinolInvest.1996,19:59-70分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高免疫活性上升下降易发生桥本甲状腺炎易发生Graves病妊娠非妊娠分娩分娩后细胞免疫体液免疫妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响

妊娠期甲状腺功能相

关指标参考值诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能参考指标（A）血清甲状腺功能指标参考值制订方法采取美国临床生化研究院（NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th（A）甲减：血清TSH升高TT4或FT4降低TSH>2.5mU/LFT4<12.0pmol/l亚甲减：血清TSH升高TT4或FT4正常TSH>2.5mU/LFT4正常低T4血症：血清TSH正常TT4或FT4正常TSH正常FT4<12.0pmol/l.2017年ATA指南的治疗目标T1期(1-12周)TSH0.1-2.5mIU/L

T2期(13-24周）TSH0.2-3.0mIU/L

T3期(25-40周）TSH0.3-3.0mIU/L临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能监测频度是每4周一次，在妊娠26-32周至少应当检测一次甲状腺功能指标（B）临床甲减孕妇产后L-T4剂量应当降至孕前水平，并需要产后6周复查TSH水平，调整L-T4剂量（B）甲减的病因：

甲亢治疗后

甲状腺切除术后

慢性自身免疫疾病

甲状腺炎

甲减的症状怕冷、嗜睡、便秘皮肤粗糙干燥面颊几眼见虚肿毛发稀疏乏力粘液性水肿心动过缓心包积液等临床甲状腺功能减退症诊断标准：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th）血清FT4<妊娠期特异参考值的下限（2.5th）

（A）临床甲状腺功能减退症妊娠临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲状腺素原氨酸（T3）或者干甲状腺素片治疗（A）已患临床甲减计划妊娠的妇女，需将血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后怀孕（B）临床甲减妇女怀孕后早期足量L-T4替代治疗剂量需要增加大约25％-30％，根据血清TSH尽快达到正常范围（B）妊娠期甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎

手术或放射治疗后地方性克汀病

散发性先天甲减药物性甲减

炎症继发性甲状腺功能减退：sheen综合征临床表现表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症诊断

妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低，现认为TT4水平可替代FT4，是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信方法。亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常妊娠期甲减的治疗胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4服用左旋甲状腺素的甲减女性，如果正在备孕，孕前应该评估血清TSH水平，并随之调整左旋甲状腺素的剂量，以达到TSH值在参考范围下限和2.5mU/L之间。接受LT4治疗的甲减患者，如果怀疑或确认怀孕，应该增加LT4的剂量20-30%，井且马上就医以进行快速测试和进一步评估。增加剂量的一种方法是，在目前每天左旋甲状腺素剂量的基础上，每周额外增加两天的剂量分娩后，LT4应该减至孕前的剂量。产后约6周需要再进行甲状腺功能检测。妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减的治疗治疗目标

及时、足量补充外源性L-T4,保证妊娠4～6个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L整个妊娠过程中应尽早使血清TSH达到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者亚临床甲减诊断标准：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限97.5th

血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）（A）妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但是由于循证医学证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，ATA指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗（A）

亚临床甲减

妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的L-T4治疗

（B）

对以下人群推荐使用左旋甲状腺素TPO抗体阳性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限TPO抗体阴性，TSH大于10.0mIU／L对以下人群或许可以考虑使用左旋甲状腺素TPO抗体阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限，但>2.5mIU/LTPO抗体阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限，但<10.0mU/L对以下人群不推荐使用左旋甲状腺素：TPO抗体阴性，TSH正常（TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时，<4.0mIU／L）低甲状腺素血症血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的的第10个（P10)或者第5个百分位点（P5)，血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（B）单纯低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗（C）低甲状腺素血症妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢病因分类常见：Graves病

亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿

毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等其他：甲状腺癌

妊娠剧吐等

妊娠Graves病95%妊娠期甲亢由Graves病所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性妊娠一过性甲状腺毒症妊娠妇女的发生率是2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，TRAb及TPOAb阴性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿新生儿甲亢诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血清TSH＜0.1mIU/L，TT3或FT4显著升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，TT4与HCG消长一致（3月之内）甲状腺自身抗体阴性14-18周内恢复正常甲状腺功能

妊娠期甲亢的治疗

抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌妊娠期甲状腺毒症T1期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺素受体抗体（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗（A）血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异性参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH)后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立（A）SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正水和电解质紊乱。不主张给予ATD(抗甲状腺治疗）治疗（A）妊娠期甲状腺毒症已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕（A）控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（I）控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（D）妊娠期甲状腺毒症妊娠期间监测甲亢的控制指标首选FT4。控制目标是使FT4接近或轻度高于参考值的上限（B）应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次（B）妊娠期间原则上不采用手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（A）如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠20-24周测定TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（B）妊娠期甲状腺毒症对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲状腺高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I）哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/d剂量是安全的，PTU做为二线药物，ATD应当在哺乳后服用，间隔3-4小时（A）妊娠一过性甲状腺毒症增高的HCG刺激TSH受体出现FT4升高、TSH下降偶尔有甲亢症状无甲状腺肿和眼症剧烈的恶心、呕吐、脱水、尿酮体增加甲状腺自身抗体阳性诊断标准：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上线。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（A）为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH，妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次，如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予L-T4治疗（B）甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是RCT研究甚少，所以不推荐也不反对干预治疗（I）产后甲状腺炎(PPT)PPT在产后1年内发病，持续6-12个月，典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30％-50％发生PPT（A）腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ATD)治疗。β受体阻断剂（如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短（B）甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查血清TSH，目的是及时发现甲减期（B）

产后甲状腺炎(PPT)甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4剂量（C）20％以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并予以治疗（A）使用L-T4不能预防TPOAb阳性妇女产后发生PPT（D）妊娠期碘缺乏根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量（A）为保证上述的碘摄入量，除了正常饮食外，每天需要额外补碘150ug。补碘的形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量的要求（B）妊娠期避免使用过量的碘，除非准备进行Graves的治疗。妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500ug有导致胎儿甲减的危险（C）碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘营养的标准是：严重碘缺乏：尿碘<20ug/L中度碘缺乏：尿碘20－50ug/L轻度碘缺乏：尿碘51－1