急诊PCI治疗要点课件

急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积保护心功能防治并发症降低死亡率TimeDependentWavefrontofNecrosis无论何种血运重建方式，都应强调：时间就是心肌，时间就是生命症状识别呼叫急救系统急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗时间就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死程度血管闭塞时间时间对再灌注抢救的意义0–0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处时间就是生命对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗。

AMI发生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：在起病后70分钟内接受治疗患者的死亡率是1.2%，而在6小时内接受治疗患者的死亡率为6%DoortoB时间和一年死亡率的关系≤2小时就诊：DtoB时间＜1.5h1.9%DtoB时间≥1.5h3.9%≥2小时就诊:DtoB时间＜1.5h5.1%DtoB时间≥1.5h4.8%BrodieJACC2019NRMI2:随着D-B时间的延长死亡率增加北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析时间段（分）平均onset-door183±150door-lab74±59door-consult3.5±2.1consult-consent37±44consent-lab31±11onset-balloon278±159door-balloon98±58lab-balloon25±10onset-lab257±164北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析对上表数据需要说明：参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位时间耽误环节在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在3小时左右在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，平均在60分钟左右冠脉堵塞再灌注远端栓塞炎症细胞聚集内皮损伤组织水肿血小板/纤维素聚集氧自由基微血管收缩血栓、粥样斑块远端微循环栓塞

No-reflow重视无复流现象的防治无复流的相关临床因素Iwakura对199例前壁AMI患者行直接PCI治疗及心肌声学造影检查。Logistic多因素分析提示，心肌受损程度（Q波计数），室壁运动积分，干预前梗塞相关血管血流，以及缺乏梗塞前心绞痛是无再流现象的独立预测因素Toshiyuki等的研究则表明缺乏梗塞前心绞痛是发生无再流现象唯一的强有力预测因素朝阳医院一组研究表明：症状开始到再灌注的时间、梗塞前心绞痛、Killip心功能分级、Q波计数是无复流的预测因素预后与冠脉前向血流恢复正常的病人相比，无复流病人在急性心肌梗塞早期易出现心力衰竭，左室进行性扩张和重构，持续无复流的病人有较高的病死率和再梗塞率住院期间，无复流组的CK峰值较高，恶性心律失常发生率较高，心脏破裂较多，泵衰竭较多，重复PTCA患者较多，LVEF值较低，心源性死亡较多发生无复流现象的患者近远期预后差，再次住院率和各种事件率（心肌梗死、心功能不全、并发症及死亡率等）均较高。OcclusionPenetrationSlowFlowNormalFlowTIMI0TIMI1TIMI2TIMI3%Mortality9.3%6.1%3.7%p<0.0001vsTIMI0/1p<0.0001vsTIMI2P=0.003vsTIMI0/1Team2Team2Team2GermanGermanGermanGUSTO1GUSTO1GUSTO1TAMI1-7TAMI1-7TAMI1-7TIMI1,45,10BTIMI1,45,10BTIMI1,45,10BCMGibson2019inAcuteCoronarySyndromesSampleSizeofPooledAnalysis:5,498101633344427841319915182934Restorationof“Normal”EpicardialFlowYieldsBetterOutcomesUnfortunatelyrateofagreementonly71%FZ2019-10心肌blush分级和30天死亡，

或死亡/心梗发生率的关系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究FZ2019-12心肌blush分级和1年死亡，

或死亡/心梗发生率的关系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究EMERALD研究：远端保护装置作用被否定1071STEMIpatientsrandomized535wereassignedtothrombusaspiration33 didnotundergoPCI502underwentprimaryPCI295 underwentTAfollowedby directstenting153underwentTAwithadditionalballoondilation54 hadcrossovertoconventional PCI536wereassignedtoconventionalPCI33didnotundergoPCI503underwentprimaryPCI485 underwentballoondilation followedbystenting12 underwentconventionalPCIwithadditionalTA6 hadcrossovertoTA530completefollow-upat1year530completefollow-upat1yearTAPAS研究：血栓抽吸导管作用得到肯定SvilaasTetal.NEJM2019;358:557-FZ2019-8Primaryendpoint:MyocardialblushgradeP<0.001Patients(%)ThrombusaspirationConventionalPCISvilaasTetal.NEJM2019;358-557-FZ2019-9ST-segmentelevationresolutionPatients(%)ThrombusaspirationConventionalPCIP<0.001一年心源性死亡下降46%对比血栓抽吸导管和常规PCI的荟萃分析

心肌灌注分级（MBG）3级比率分别为52.1和31.7%)明显降低了30天死亡率(分别为1.7vs.3.1%）29NEWRecommendationAspirationthrombectomyisreasonableforpatientsundergoingprimaryPCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBPCIinSTEMI%p=0.023p<0.05p=0.005PTCAN=483StentN=401StentN=301PTCAorStentN=2082StentN=400p=0.038p=0.0130天终点事件(死亡,再梗,急诊再血管化)IIb/IIIa受体拮抗剂DEBATER研究阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（TVF）发生率阿昔单抗组及对照组1年MACE发生率AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予ASA+600mg氯吡格雷+静脉肝素Angiogram替罗非班*安慰剂转运PCIcenterAngiogramTirofibanprovisionalTirofibancont’dON-TIME-2N=9846/2019-11/2019PCI*Bolus:25µg/kg&0.15µg/kg/mininfusionPCI术前后ST段回落情况OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation14.3±9.112.1±9.45.9±8.14.8±6.314.5±9.110.9±9.24.4±5.33.3±4.30.0020.0220.028p=0.84[mm]随机时造影前术后60分钟术后90分钟30天无事件生存率OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluationP=0.01374.0%66.7%1年无事件生存率P=0.007openlabel&double-blind,n=1.15538

ItisreasonabletostarttreatmentwithglycoproteinIIb/IIIareceptorantagonistsatthetimeofprimaryPCI(withorwithoutstenting)inselectedpatientswithSTEMI: abciximab tirofibanandeptifibatideUseofGlycoproteinIIb/IIIaReceptorAntagonistsinSTEMIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB