新版：无创性影像学技术评估肿瘤治疗相关心血管毒性的临床应用指南（2023版）

(2023版)全国18个省份的40所医疗或教学单位的59位临床专家及2位方法学专病学的相关研究、指南和临床实践标准，主要回顾2010年1月至2023magneticresonance”“ca“chemotherapy""radiotherapy""strain""echocardiography""'cancer”Ⅲ):指已证实和(或)公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害基于临床经验进行投票，采用投票超过2/3的专家意见，最终形成22项况；(2)提出符合中国国情的CTR-CVT的诊断及评估流程；(3)重视向应变(RVFWLS)等[1,5]。当心内膜边界(>2个节段)不清晰时，和危险度分层等方面有更高的临床价值[11],更为重要的是，在指导冠脉狭窄(直径狭窄<50%)的患者，CFR≤2.0即可诊断微血管病变[13]。基于CCTA图像获得的无创CT-FFR技术[21]等，能更简便评估冠脉狭(一)肿瘤治疗相关心功能不全(CTRCD)动图的重要补充[1-5]。建议检查指标：(1)左心室收缩功能；(2)左心室舒张功能；(3)右心室2022欧洲心脏病学会(ESC)最新指南为轻度、中度和重度(表2)[2]。在不同的指南、声明和立场文件中，[1-5]研究发现二维超声测得的LVEF较CMR测值高5%~10%[24],这可能导致基线LVEF处于临界正常值的肿瘤患者在控瘤治疗后发生著下降与使用蒽环类化疗药物后发生心力衰竭独立相关[19,25]。目前GLS(绝对值)最常用的正常值下限是18%,<16%被认为是GLS减低，16%~18%则通常被认定为灰区。GLS相对基线降低≥15%是发生者中，基线GLS(绝对值)<17.5%的患者心源性死亡或症状性心力衰竭的风险增加6倍[27]基于左心室GLS变化指导肿瘤患者心脏保护治疗，2.左心室舒张功能指标：肿瘤治疗可导致左心室舒张功能降低，并对GLS绝对值<18.2%判断右心室损伤的灵敏度为92.9%,特异度为88.2%[33]右心室GLS较基线值减低>14.8%识别心肌损伤的灵敏度为66.7%,特异度为70.8%[34]。应用GLS评估CTRCD可同时识别右心室损伤与来越多的证据表明，右心功能异常对肿瘤患者具有预后意义[35]。≥10.1%时预后更差[36]。本指南建议将右心室GLS列为CTRCD的常规监测指标。右心室GLS(绝对值)正常下限是18%,而右心室GLS识别心肌损伤的标准为较基线值降低≥15%[32]。建议应在治疗前、治疗(炎症水肿为主)、变薄(坏死为主),伴心肌运动幅度减低，左心、右心不同，肿瘤治疗过程中监测的频率也不相同。基于最新国际指南[2]和3年评估，之后每5年监测一次；对非高风险患者，建议化疗结束后1年推荐意见1:推荐使用二维超声心动图双平面Simpson原因(3)LVEF处于正常值低限,在肿瘤治疗前需确定心功能基线值(4)≥50%以上患者。左心室GLS(绝对值)正常下限是18%,<16%被认为是GLS减低推荐将左心室GLS较基线值相对降低超过15%定为CTRCD对值)正常下限是18%,本指南建议将右心室GLS列为肿瘤治疗相关心推荐意见6:在评估CTRCD时，左心室舒张功能以及心肌做功有助于早(二)肿瘤治疗相关心肌炎蛋白T>100ng/L的患者进行CMR检查[42]。2018年美国心脏病学会发布了更新后的心肌炎LakeLouise标准，加入T1mapping、T2mapping技术和定量心肌比值等[42]。CMR诊断心肌炎的主要标准：(1)局部T2高信号或整体T2信号比≥2.0,或局部或整体的心肌T2值[43]。经病理检查证实,CMR多序列结合诊断心肌炎的灵敏度为76%,特异度为96%[43]。清标志物检查。对于需要长期进行ICIs治疗的患者(>12个月),对高危非心脏不良反应、既往存在CTR-CVT等)推荐每6~12个月进行心血管当与CMR的T2加权(水肿)结合应用时，PET心脏显像18F-FDG高摄取区域与CMR判定的心肌水肿区域高度一(三)肿瘤治疗相关CAD损冠状动脉进行初步判断[48]。(2)声学增强剂判断心肌灌注：对于肥管事件[49]。(3)冠状动脉血流速度储备(CFVR3个节段异常者心源性年死亡率>3%。灌注，计算出心肌血流储备[54]。(1)通过心肌与血池信号对比或者注判断CAD可能性较大的患者。MPI显示的可逆性心肌灌注异常和(或)管病变。若患者没有明显的冠脉狭窄(即狭窄<50%),MFPI测定的推荐意见10:放疗及化疗均可导致肿瘤治疗相关CAD。CCTA可显示冠较小的患者；CAC评分超过100时患者CAD风险增加、超过400时则显著增加，接受胸部放疗5~10年后的患者可以考虑行CAC推荐意见11:对于肿瘤治疗过程中出现胸闷胸痛疑似CAD的患者，若临(四)肿瘤治疗相关心脏瓣膜病(VHD)(2)继发于心肌损伤所致的左心功能不全；(3)原发性或继发性肿瘤侵全进行定性和定量评估[60],推荐临床使用超声心动图常规监测肿瘤治主动脉瓣狭窄[LVEF<50%,每搏量指数<35ml/m2(3)对于瓣膜反流程度的评估，除了观察瓣膜形态、心腔大小，还可结性狭窄[52]。(3)在主动脉瓣狭窄患者拟行经导管主动脉瓣置换术时，推荐意见15当超声心动图评估不充分或存在不确定性时推荐使用CMR(五)肿瘤治疗相关心包疾病高剂量放疗后发病率可高达4%～20%,最早在治疗期间就可出现，远期可于放疗后15~20年后出现[1-5,62]性心包炎检测敏感性为88%,特异性为100%。T1加权序列有助于区分预测渗出性心包积液的敏感度及特异度分别为80.0%和87.7%,此外CT包疾病[52]。4.FDGPET检查：由于能够直接显示心包组织的炎症活动，心包积液吸收情况再行评估。对于少到中等量的心包积液(4~20mm),可在初次诊断后的7~14d复查，此后每4~6周复查。推荐意见17:CMR对缩窄性心包炎特异性高，推荐使用CMR监测肿瘤(六)肿瘤治疗相关肺动脉高压(PH)析显示经胸超声心动图对PH诊断特异度为0.肺动脉/主动脉>0.9,另外肺动脉内径≥30mm,右心室流出道壁厚≥6无症状者每3~6个月检查一次，出现症状后及时检查，应1个月复查一则需要应用右心导管检查[64-65]。(七)肿瘤治疗血管并发症 (VTE)及弥散性血管内凝血。肿瘤患者动脉血栓事件发生