消化性溃疡出血新代表培训atlas

耐信®针剂与消化性溃疡出血仅供内部培训审批编号及有效期：261103.022/201511主要内容PUB流行病学及危害性分析PPI治疗PUB的理论基础指南推荐PUB治疗相关要点耐信®针剂的临床疗效及代谢优势耐信®针剂的配置和使用问题急性非静脉曲张性上消化道出血的定义急性非静脉曲张性上消化道出血屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率50-150/10万，病死率6%-10%中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.消化性溃疡是引起上消化道出血的主要原因在4185例上消化道出血患者中，消化性溃疡居病因之首位510152025消化性溃疡不明原因0胃黏膜损伤食管炎其他各类疾病在上消化道出血中所占比例(%)303540静脉曲张肿瘤352511106544贲门粘膜撕裂RockallTA,etal.BMJ1995;311(6999);222-226.PUB发病率和再出血率高，

严重威胁患者生命，增加医疗费用1.LauJY,etal.Digestion2011;84:102-113.2.BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol2012;9(2):97-104.3.SonnenbergM,etal.JGastroenterol1997;92:614-620.消化性溃疡出血的死亡率居高不下以下两项研究中，消化性溃疡出血患者的总体死亡率分别为6.6%1、4%2总体死亡率(%)手术率(%)患者比例(%)1020304050Hunt1979（n=348）06.646.8Wheatley1990（n=342）04201020304050患者比例(%)1.HuntPS,etal.BrMedJ1979;1(6173):1238-1240. 2.WheatleyKE,etal.BMJ1990;301(6746):272.主要内容PUB流行病学及危害性分析PPI治疗PUB的理论基础指南推荐PUB治疗相关要点耐信®针剂的临床疗效及代谢优势耐信®针剂的配置和使用问题胃内pH水平对止血机制的影响止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4升高胃内pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡6

1.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.升高并维持胃内pH＞6是有效治疗PUB的关键治疗PUB需持续维持胃内pH在6.0以上维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集1-4pH1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓pH=4时，活性明显降低pH>6时，活性完全丧失pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低1-3迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件–促进血小板聚集–防止血栓溶解1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.3.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.PPI在消化性溃疡出血治疗中的疗效与地位强效持久抑酸，快速促进止血卓越疗效经众多临床研究验证PPI强效持久抑酸，快速提高胃内pH值有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡PPI止血效果显著，可高效快速止血起效迅速并可显著降低消化性溃疡患者再出血率

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法升高胃内pH并维持>6是止血的关键积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志2005;44(1):3-4.内镜前Blatchford评分

可用于预测患者是否需要行内镜治疗表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏

100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗Forrest分级1内镜图片2定义1内镜下表现1与再出血关系%1I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%

Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%1.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345-360.2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.主要内容PUB流行病学及危害性分析PPI治疗PUB的理论基础指南推荐PUB治疗相关要点耐信®针剂的临床疗效及代谢优势耐信®针剂的配置和使用问题国内外权威指南一致推荐：

PPI广泛应用于PUB的治疗非静脉曲张性上消化道出血：指南(英国消化内镜协会)1非静脉曲张性上消化道出血患者管理的共识推荐2急性上消化道和下消化道出血的管理3201020092008200220032011急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(中国杭州指南)4非静脉曲张性上消化道出血患者管理的国际共识推荐(国际ICON-UGIB)5非静脉曲张性上消化道出血的亚太共识62012溃疡性出血患者的诊治指南(ACG指南)75.BarkunANetal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.6.SungJJetal.Gut2011;60(9):1170-1177.7.LaineLetal.AmJGastroenterol2012;107:345–360.1.BSGEndoscopyCommittee.Gut2002;51(Suppl4):iv1-iv6.

2.BarkunANetal.AnnInternMed2003;139:843-857.3.GralnekIMetal.NEnglJMed2008;359:928-937.4.

中华消化杂志2009;29(10):682-686.尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要2009年中国杭州指南内镜检查前应用PPIs可能减少内镜操作损伤，且降低需要内镜干预率，但不应因此推迟内镜治疗2010年国际ICON-UGIB若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI2011年亚太指南内镜检查前静脉使用PPI,可降低内镜检查时高危患者出血征象和接受内镜治疗患者的比例，但不能改善临床转归(如进一步出血、外科手术或死亡)如需延迟内镜或不能实施镜检查，推荐静脉PPI以减少再出血风险2012年ACG指南1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.内镜检查前应用PPI的指南推荐内镜治疗后，应用大剂量PPIs可降低再出血并降低病死率推荐大剂量PPIs治疗，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注每12小时一次，实用性强，适于基层医院开展2009年中国杭州指南推荐静脉推注大剂量PPI并维持治疗降低高危患者成功内镜治疗后的再出血和死亡率2010年国际ICON-UGIB大剂量静脉PPI能减少再出血发生率和手术率尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率2011年亚太指南Ia/Ib/IIa/IIb内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗(强烈推荐)Ⅱc/III接受标准PPI疗法(口服PPI，每日1次)(强烈推荐)2012年ACG指南1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.内镜治疗后应用PPI的指南推荐2011非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见要点内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗，Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐使用PPIForrest分级高危患者（Ⅱa以上）出血后24小时内行内镜治疗可改善预后对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择……SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2012ACG指南：

消化性溃疡出血内镜与药物管理LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345-360.*当口服疗法不适用时，可静脉注射消化性溃疡出血活动性出血或不可见血管出血血凝块扁平出血点或基底面洁净内镜治疗可考虑内镜治疗无需内镜治疗静脉PPI静脉PPI口服PPI*主要内容PUB流行病学及危害性分析PPI治疗PUB的理论基础指南推荐PUB治疗相关要点耐信®针剂的临床疗效及代谢优势耐信®针剂的配置和使用问题耐信®针剂疗效显著，

治疗PUB总有效率高达98%耐信®针剂40mgbid治疗5天，有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达98%一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效*总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准无效判定为治疗5d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血曾凡清.中外医疗2013;27:107-110.耐信®针剂疗效稳定，

治疗3天无再出血率高达87.2%耐信®针剂40mgbid治疗3天，重度出血患者上消化道无再出血率高达87.2%一项纳入13个中心448例患者的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床研究，随机接受埃索美拉唑40mgq12h或奥美拉唑40mgq12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的有效止血率及安全性Dataonfile.耐信针剂治疗消化性溃疡出血，

疗效显著优于奥美拉唑刘红英.中外医学研究2012;10(13):14.奥美拉唑(国产)40mgbid静脉滴注耐信针剂40mgbid静脉滴注治疗总有效率(%)P＜0.01一项研究纳入118例消化性溃疡出血的患者，随机分成观察组62例和对照组56例，所有患者均常规给予一般止血剂静滴或(和)输血、扩容等抗休克治疗。在以上常规治疗基础上观察组加用埃索美拉唑镁静滴治疗，对照组加用奥美拉唑静滴治疗，旨在评估埃索美拉唑镁治疗消化性溃疡出血的临床疗效及副作用耐信®针剂较兰索拉唑针剂起效更快，

止血更迅速用药第1天，给药后30分钟，胃内pH＞4的累积时间显著高于兰索拉唑针剂，止血更迅速一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效

PisegnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信®针剂较泮托拉唑针剂起效更快，

止血更迅速用药第1天，1小时即能使胃内pH＞4，显著优于泮托拉唑针剂5thNexiummonograph;P200.单中心、开放、随机、双向交叉研究：25名健康的Hp阴性受试者，先后随机静脉给予埃索美拉唑及泮托拉唑40mgqd5天，两药间洗脱期至少13天。在给药的基线、D1、D5天24小时监测胃内pH。图为二者首次给药后4小时内的胃内pH值变化曲线。pH=476543210中位pH值01234给药的时间（小时）基线泮托拉唑针剂40mg静脉滴注1次/天耐信®

针剂40mg静脉滴注1次/天耐信®针剂较泮托拉唑针剂起效更快，

止血更迅速耐信®针剂40mgbid治疗PUB，较泮托拉唑针剂显著降低至无活动性出血的天数，止血更迅速一项研究纳入83例十二指肠球部溃疡出血患者，分别接受奥美拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑针剂治疗，旨在评估上述三种药物治疗十二指肠溃疡出血的疗效区卫林等.河北医学2011;17(2):223-225.耐信®针剂较兰索拉唑针剂抑酸更持久，

高效促进止血用药第1天和第5天，24小时胃内pH＞6的时间显著高于兰索拉唑针剂，高效促进止血一项研究纳入96例健康、Hp阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效PisegnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信®针剂较泮托拉唑针剂抑酸更持久，

高效促进止血用药第1天和第5天，24小时胃内pH＞6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康Hp阴性志愿者，连续5天静脉给予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.耐信®较兰索拉唑和泮托拉唑

更少依赖CYP2C19，个体差异小耐信®AUCPM/AUCEM比值*较泮托拉唑和兰索拉唑更低，对CYP2C19的依赖性更小，个体差异小1,2*所有PPI的代谢主要依赖于CYP2C19，AUCPM/AUCEM比值越小，对CYP2C19的依赖性越小1.SugimotoM,FurutaT.ClinExpGastroenterol2012;5:49-59.2.LiXQ,etal.DrugMetabDispos2004;32(8):821-827.AUCPM/AUCEM比值耐信®3.11兰索拉唑4.61泮托拉唑6.52耐信®药时曲线下面积(AUC)较兰索拉唑

和泮托拉唑更高，抑酸更强更持久耐信®药时曲线下面积(AUC)*较兰索拉唑和泮托拉唑更高，到达胃壁细胞的药物总量更多，抑酸能力更强1-3*到达胃壁细胞的药物总量决定了PPI抑酸疗效，AUC反映了有多少药物到达胃壁细胞，是评价PPI抑酸能力的一个主要因素41.耐信®针剂说明书[NexiumIV_V(3)2012-01-16].2.奥维加®说明书.3.潘妥洛克®说明书.4.LindbergP,etal.AlimentPharmacolTher2003;17:481-488.AUC(μg·h/ml)耐信®5.961奥维加®(兰索拉唑)3.192潘妥洛克®(泮托拉唑)5.43主要内容PUB流行病学及危害性分析PPI治疗PUB的理论基础指南推荐PUB治疗相关要点耐信®针剂的临床疗效及代谢优势耐信®针剂的配置和使用问题耐信®针剂较兰索拉唑针剂充分确保临床疗效，

无需过滤，静滴、静推均可1.耐信®针剂说明书[NexiumIV_V(3)2012-01-16].2.奥维加®说明书.#本品仅用于静脉滴注，静滴使用时应配有孔径为1.2um的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物若未进行过滤，沉淀物可能引起小血管栓塞而产生严重后果给药方法及使用指导