急诊讲座16 静脉血栓栓塞指南07511急诊年会实讲

静脉血栓栓塞的预防和治疗

宁波市第二医院心内科江隆福深静脉血栓形成

(DeepVeinThrombosis,DVT)

肺栓塞

(PulmonaryEmbolism,PE)静脉血栓栓塞VenousThromboembolism

(VTE)寂静“杀手〞:威胁生命的疾病VTE是常见病，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势〔老龄化及检出率提高相关〕深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8％和38.9％。不被认识:

经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的缺乏一半1约80%DVT病例无临床表现!

2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE急诊住院病例有15%是由PE导致死亡静脉壁损伤血液高凝状态静脉血流缓慢改变

VirchowRudolf(菲尔绍鲁道夫)1821-1902VTE的发生至少需要其中的两个因素导致VTE的三大影响因素血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀滞高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤血栓形成后糖尿病血液疾病静脉血栓形成

VTE:病理生理机制

PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.PE的常见来源包括：下肢近端DVT孤立的腓肠肌静脉血栓形成盆腔血栓形成肾脏/下腔静脉血栓形成中心静脉导管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT关系约50%的下肢近端DVT病人患有无病症PE约70%确诊的有病症PE病人伴有深静脉血栓形成(多数为无病症)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.从DVT到PE,

根底疾病相同，常常无表现DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫后静脉深静脉血栓形成(DVT)典型的临床表现☻患肢肿胀和疼痛张力高活动受限☻深静脉走行压痛

☻Homan征阳性☻Neuhof征阳性静脉血栓栓塞静脉血栓形成:

从深静脉血栓形成到肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞(>50%的肺循环)–

严重缺氧–

心血管功能衰竭–

死亡

有症状的非大面积栓塞–

呼吸衰竭

无症状PE–

无症状重复–

肺动脉高压栓塞可导致:PE的肺动脉造影表现诊断院外病人/急诊住院病人D-二聚体胸部CT三代扫描仪一代扫描仪下肢静脉超声肺动脉造影(如临床高度疑心)无DVTDVTPE无PE无PEPE正常无PE升高静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞预防的总体思路危险评估预防策略预防措施预防策略的制定应消降除是对出血并发症的顾虑。已有大量研究证实预防剂量的LDUH、LMWH、VKA几乎不增加有临床意义的出血并发症危险。1023LowriskIncreased

risk0123

Classofpredisposingrisk

DehydrationPolycythaemiaor

thrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity

ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor

3risksfrom

category1

2risksfrom

category2

Nobasicrisk

Age65years

PregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferative

syndrome

2risksfromcategory10123

IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilation

Myocardialinfarction

Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)

AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:non-strictbed-restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk0123内科住院患者VTE危险评分LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.Classofexposingrisk事实上50-70％有病症的血栓栓塞事件和70-80％致命性PE发生在非手术患者外科危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（<40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术+有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有VTE预防药物预防非药物预防抗血小板不建议单独用于预防

抗凝首选静脉滤器不建议普遍应用机械性措施〔逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓〕抗凝药物的疗效优于非药物预防措施PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION低分子量肝素〔LMWH〕抗凝药物预防VK拮抗剂〔VKA〕戊糖低剂量普通肝素〔LDUH〕抗凝预防预防性抗凝治疗—LDUH皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者

根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量：5000U每天两次，皮下注射。高危剂量：5000U每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH5000U皮下注射术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000UBid或TidIH对于极高危的患者，不适于单独应用，应采用治疗剂量抗凝强度预防性抗凝治疗—LMWH药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3ml)38IU/kg每天一次，皮下注射达肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射不同LMWH的疗效没有明显差异。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。

中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次高危剂量：LMWH>3400U，每天一次戊糖与维生素K拮抗剂〔VKAs〕戊糖剂量：每日2.5mg，皮下注射。华法令剂量：每日2.5mg~3mg，以控制INR目标值为2.5；范围2.0-3.0。抗凝血酶Ⅲ是一种能对抗Xa因子的蛋白质。Arixtra通过强化抗凝血酶Ⅲ此种天然活性而起作用非药物方法活动低危腔静脉滤器(不建议常规植入作为预防措施〕机械预防方法逐段加压弹力袜〔GCS〕、间断气囊压迫〔IPC〕装置下肢静脉泵〔VFP〕适应证：具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓；与抗凝药物联合用于极高危患者。静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗急性期治疗药物溶栓

抗凝非药物长期治疗药物抗凝非药物抗凝治疗需强调的是：

1、使用有效的药物。2、维持足够的时间目前VTE治疗中最突出的变化是：LMWH的地位更加突出，VK拮抗剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格抗凝治疗目的短期目标〔3-6个月〕预防局部血栓扩展肺栓塞早期复发长期目标〔数月-数年〕预防晚期复发血栓栓塞后综合征21.1%--24.5%慢性血栓栓塞性肺动脉高压1%--3.8%治疗的主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防复发，急性期抗凝治疗治疗开始的时间一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。1.普通肝素—静脉剂量方案APTT剂量初始剂量80U/kg静推，18U/kg/h静点71-90s减少静点速度2U/kg/h35-45s

40U/kg静推，2U/kg/h静点46-70s不变>90s停止静点1h，减少速度2U/kg/h<35s

80U/kg静推，4U/kg/h静点2.普通肝素—皮下注射剂量方案皮下注射UFH每日两次可作为IVUFH的替代方法。足够的起始剂量，并调整剂量到达治疗范围aPTT。常规方案为：第一天，首次IV5000U，随后SC17500U〔2次/日〕。用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。迄今还没有RCTs评估UFH或LMWH治疗上肢DVT的有效性和平安性。Relativerisk(RR),LWMHversusUFHwith95%confidenceinterval(13comparativestudies)

DolovichL.R.etal.ArchInternMed.2000;160:181-8

SymptomaticrecurrentVTE: RR=0.85(0.65-1.12),n=4447,p=0.20Majorbleeding: RR=0.63(0.37-1.05),n=4447,p=0.08Overallmortality: RR=0.76(0.59-0.98),n=4033,p=0.032.5LWMHbetterUFHbetter

120.51.50LMWH至少与UFH同样有效平安3.低分子肝素剂量方案药物建议剂量依诺肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或lmg/kg，Bid150抗ⅩaU/kg，Qd达肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或200抗ⅩaU/kg，Qd那屈肝素85抗ⅩaIU/kg，Bid或0.01ml/kg，BidLMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且>2.0时，停止肝素治疗。VTE治疗---溶栓治疗大多数VTE患者，不推荐常规静脉溶栓治疗适应证新发生大面积近端〔髂股血管〕DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定患者〔血流动力学稳定者那么有争议〕某些急性上肢DVT伴新发出现病症者，建议给予短程溶栓治疗。溶栓治疗的主要争议是能否预防PTS发生

溶栓药物剂量方案药物治疗方案Streptokinase链激酶负荷量25万IU，随后10万IU／h滴注24h；Urokinase尿激酶负荷量为44