DSM5解读与诊断思维变革

中西医结合精神康复科 罗诚1DSM-5解读与诊断思维云南省精神医学会第四届年会汇报变革第一页共一百十九页DSM-5被《自然》杂志预测为2013年度科学届的重大事件诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）这是这一诊断精神疾病的标准参考指南在十几年来的第一次全面更新。Nature

493,，11(03

January

2013)doi:10.1038/4第9二30页1，1共a一百三十九页。3提纲第三页，共一百三十九页。DSM-5发展历程与概览4第四页，共一百三十九页。DSM（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学会（APA）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症状以及其他标准。随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神疾病的认识不断扩展，自1952年出版以来，该手册被定期更新。DSM（美国精神疾病诊断与统计手册）Diagnostic

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2013第五页，共一百三十九页。6DSM的应用对象适用于不同治疗取向的专业人员：生物的、精神动力学的、认知的、行为的、人际的、家庭、系统的适用于不同岗位的专业人员：精神科医生、其他医生、心理学工作者、社会工作者、护士、咨询师、司法和法律专家、职业和康复治疗师及其他健康专业人员适用于不同的临床场所：住院、门诊、日间医院、联合会诊、临床、私人开业和初级保健以及社区精神障碍门诊第六页，共一百三十九页。1918年美国医学-心理学协会列出22个障碍在精神服务机构收集统计数据1948年WHO《国际疾病、伤残、死因统一分类手

册》第六版问世。第V章“精神病、神经症和人格障碍”内容。精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。精神科现代诊断分类萌芽7第七页，共一百三十九页。根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展

出来，开始是由于美国二战后退伍军人综合症在门诊上的表现，认为ICD-6中“精神病、神经症和人格障碍”不能满足临床需要，因而需要更多客观的词汇来进行精神病学研究，于是将ICD-6改编为

DSM-I。为退伍军人综合症设置的DSM-1，当中列有60种不同的精神疾病。DSM-I

于1952年出版8第八页，共一百三十九页。改变不大，对DSM-I内容进行充实。以上这两版大量受到AdolfMeyer精神生物学和心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。前面两版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与忧郁。DSM-II于1968年出版9第九页，共一百三十九页。放弃了部分心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非

理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。改变有：传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。DSM-III

于1980年出版10第十页，共一百三十九页。确立了症状标准、病程标准、严重标准、排除标准五轴系统的设立，对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。取消了“内源性”“外源性”“功能性”“器质性”等词汇。取消了一批诊断，新增了一批诊断。诊断230个。第三版修订版（DSM-III-R）于1987出版。DSM-III

意义11第十一页，共一百三十九页。相对DSM-III-tr变化不大引入文献研究方法进行版本实验诊断词汇向ICD-10靠拢包括172种疾患诊断标准（297种包括鉴别病种）DSM-IV于1994年出版12第十二页，共一百三十九页。简化精神分裂症、取消了前驱期和残留期与充分发展期的人为区别，加强了阴性症状的诊断价值。制定了分裂情感性精神病标准。取消了不典型性精神病。简化躯体化障碍诊断标准，有37向症状中必须存在

12-14项减为8项必须存在3项。简化儿童精神障碍分类，合并了注意缺陷与行为问题、违拗、对抗障碍。取消了儿童焦虑障碍。特殊发育障碍明确分为学习障碍、运动技能障碍、言语交流障碍。DSM-IV修正内容13第十三页，共一百三十九页。广泛性发育障碍分出了孤独症、Rett病与Asperer病。取消刻板运动障碍并简化抽动障碍。进食障碍与排泄障碍并列。第四版修订版（DSM-IV-tR）于2000年出版。14第十四页，共一百三十九页。DSM-IV正式诊断术语为“障碍”，因为大多数疾病没有足够的特征确定是一种具体的疾病。除PTSD外病因无特异性。诊断标准类出的所有表现，而且大多数标准提出符合其中几条可以得出诊断。对诊断名词都有临床描述，提高了可靠性。对每一障碍的有关的特征都做了描述。当所需条件不充分时，规定可以做出延期诊断和临时性诊断。继续使用5轴诊断，便于全面评估病人和与各个健康提供者保持沟通与对话。但一致性不高。DSM-IV特点15第十五页，共一百三十九页。坚持非理性派理论，使得每个障碍之间不能清楚地区分，遭到精神病理学派的异议。精神分析学派的医生不愿意使用。信度不够高，比其他医学有更多的共病，造成统计困难。过于经验主义而缺乏理论，诊断条目只能依托于体征和症状，特别是认知和行为方面。DSM-IV不足16第十六页，共一百三十九页。DSM与国际通用的国际疾病与相关健康问题之统计分类（ICD）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来：DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患，而且这些可见异常的一些

“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。DSM与ICD的横向联系17第十七页，共一百三十九页。美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM(临床修饰版)以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-

IV内容相符。18第十八页，共一百三十九页。为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损

伤、功能及障碍分类系统(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能

评估，因而1999年在美国召开《国际健康功能与身心障碍分类系统》(ICF)会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心

理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾

患以及其它生理疾病需求评估的国家；DSM-5则是参考ICF架构编制而成。19第十九页，共一百三十九页。与ICD系统统一重溯DSM简洁的操作性更加兼顾各适用人群尊重医学客观依据性，建立神经、基因等相关的生物学诊断备用诊断模型。DSM-5预期期盼20第二十页，共一百三十九页。21DSM-5发展历程Diagnostic

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2013第二十一页，共一百三十九页。DSM真面目22第二十二页，共一百三十九页。DSM-5全书的结构第一部分：DSM-5基础第二部分：主要元素：诊断标准和编码病种157种第三部分：新出现的测量方法与模型附录索引第二十三页，共一百三十九页。第一部分：精神障碍基础分类结构分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，2013年），鉴别了孤独症、多动症、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间的共享多态性第二十四页，共一百三十九页。第二部分：分类结构神经发育障碍精神分裂症谱系和其他精神病性障碍双相及相关障碍D.抑郁障碍E.焦虑障碍强迫及相关障碍创伤和应激相关障碍分离障碍躯体症状及相关障碍喂养与进食障碍L.排泄障碍睡眠-觉醒障碍性功能障碍性别焦虑症破坏性冲动控制和行为障碍物质相关和成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性倒错障碍其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍第二十五页，共一百三十九页。第三部分：新出现的测量方法与模型评估方法文化构成DSM-5中可选的人格障碍模型进一步研究的因素第二十六页，共一百三十九页。28注重循证依据注重现实操作注重普遍观念注重纵横对接DSM-5的分类改变理念（注重）第二十八页，共一百三十九页。29DSM-5的分类改变理念（减少与加强）减少主观理论减少年龄差异减少逻辑结构强化标注强化共病放弃历史主观理论取消部分特有年龄分类取消多轴及分裂症分型紧张症严重程度类别第二十九页，共一百三十九页。病因 症状 治疗效能生物时间常见症状谱治疗效能病因同时反映人格特质易感性分类：内在因素（抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症及相关障碍、创伤和应激相关障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、喂养和进食障碍、睡眠-觉醒障碍和性功能障碍）及外部环境（破坏性冲动控制和行为障碍、物质相关及成瘾性障碍）DSM诊断标准修订导向30第三十页，共一百三十九页。31诊断改变分章解读第三十一页，共一百三十九页。DSM蓝本32第三十二页，共一百三十九页。目录33神经发育障碍心理障碍分出到症状章节神经认知障碍其他精神疾病精神分裂症谱及……双相和抑郁两个专门章节叉第三十三页，共一百三十九页。DSM-5对精神障碍的定义36精神障碍是以临床显著的个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应，并不属于精神障碍社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因上述个体功能障碍所导致的Diagnostic

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2013第三十六页，共一百三十九页。此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其“诊

断特异性”标准(也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人)且降低其“诊断敏感性”(亦即某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾患”)，除此之外DSM-5尝试使用光谱系统(Spectrum)，疾患将不再只是“类别分类”。37第三十七页，共一百三十九页。38DSM-5取消了五轴诊断Diagnostic

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2013第三十八页，共一百三十九页。DSM-4诊断标准A特征性症状（注意）B社会/职业功能障碍

C总病程D排除条款分型纵向病程分类记录步骤、或记码须知大部分疾病的诊断构成39DSM-5诊断标准诊断要素ABCD诊断特征：对每条标准进行解释支持诊断的相关特征：相关进展（如症状，神经影像、生理、病理研究进展）患病率疾病发展和病程

危险因素及预后因素文化相关的诊断问题性别相关的诊断问题自杀危险功能结局鉴别诊断标注内容：亚型、纵向病程、共病、当前严重度、紧张症、或其他第三十九页，共一百三十九页。DSM-FourDSM-5备注精神发育迟滞智力障碍学习障碍特定学习障碍运动技巧障碍运动障碍交流障碍交流障碍广泛发育障碍孤独谱系障碍注意缺陷及破坏性行为障碍注意缺陷多动障碍“破坏性、冲动控制障碍和品行障碍”合并入另一章婴幼儿喂养和饮食障碍“喂养和饮食障碍”入另一章抽动障碍抽动障碍排泄障碍“排泄障碍”入另一章婴儿、儿童或少年期其他障碍（分离性焦虑、选择性缄默）第四十页，共一百三十九页。如“焦虑障碍”一章中。其他情绪问题进入相应章节神经发育障碍40精神发展迟缓(Mental

Retardation)改名为“智力发展障碍”(intellectual

disability)或“智力发育障碍”。41神经发育障碍智力残疾（智力发育障碍）对智力残疾（智力发育障碍）的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。第四十一页，共一百三十九页。沟通障碍DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性语

言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符

合DSM-5的社会沟通障碍的标准。42第四十二页，共一百三十九页。孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍NOS。孤独症谱系障碍两个特征：1）社会沟通与社会互动的缺陷；2）局限的重复性的行为，兴趣与活动（RRBs)。如2）不在，1）可诊断为社会沟通障碍。DSM-5最著名的诊断标准改变为

亚斯伯格症不再独立诊断出来。43第四十三页，共一百三十九页。注意缺陷/多动障碍与DSM-4基本类似：同样的18条症状，继续分配在注意缺陷与多动/冲动两个领域，并且任一领域至少6条以上才足以诊断。但是也出现了一些变化：1)诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；2)跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上“数条”症状的要求；3）起病标准由“导致损害的症状在7岁以前就呈现”改为“12岁以前表现出注意不能和/或多动、冲动的数条症状”；4）亚型被临床特殊标注的方式取代；5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的ADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少5条以上；6）最后，ADHD被放在神经发育障碍章节下，反映ADHD与脑发育的相关性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍”的决策。44第四十四页，共一百三十九页。特定学习障碍特定学习障碍合并了DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍以及学习障碍NOS。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（codedspecifier)。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。动作障碍以下动作障碍包括在DSM-5神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，Tourette’s障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5强迫障碍章节中以身体为中心的重复行为

障碍有更清楚的鉴别。45第四十五页，共一百三十九页。精神分裂症相对于DSM-4

有两个变化：取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注。在ＤＳＭ－４中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准Ａ的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于施耐德症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在ＤＳＭ－５诊断任何精神分裂症都要求具备标准Ａ中的症状两条以上。另一个变化就是，标准Ａ增加了一项要求，那就是个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。46精神分裂症谱系与其它精神病性障碍分裂型（人格）障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍精神分裂症情感性分裂障碍物质/药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍第四十六页，共一百三十九页。中文原文47第四十七页，共一百三十九页。取消ＤＳＭ－４中精神分裂症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化型以及残留型）。因为这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。取而代之的是，在ＤＳＭ－５第三部分增加了一个评估精神分裂症核心症状严重性的纬度，以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的特征48第四十八页，共一百三十九页。病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症精神分裂症分型与记录49当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）第四十九页，共一百三十九页。具有明显的应激（在相同的文化、环境中任何人都是应激性的）没有明显的应激产后发作：（孕期或产后4周内）伴紧张症当前严重程度（0-4）短暂性精神障碍50第五十页，共一百三十九页。具有预后良好的特征：1日常行为或功能最初可觉察的改变的4周内及出现明显的精神病性症状2精神病性发作的高潮时出现混乱或困惑3病前社会功能和职业功能良好4不存在情感迟钝或平淡。不具有预后良好的特征伴紧张症当前严重程度（0-4）类精神分裂症性障碍（基本不变）51第五十一页，共一百三十九页。分裂情感障碍最主要的变化就是，在满足标准Ａ以要求在该障碍总病程的大多数时间内呈现重性情感发作。这个改变既是概念性的，又是基于心理测量背景。它将分裂情感障碍置于一种长期病程角度而非一个横断面诊断，也因此而在精神分裂症、双相障碍、重性抑郁之间搭建了桥梁性的联系，从而更加具有可比性。该变化也是为了改善对这一类障碍诊断稳定性、信度以及有效性的考量，同时注意到兼有精神病性症状和情感症状的患者，无论从当前时点还是从病程中不同时点的角度，都是临床重要的挑战。52第五十二页，共一百三十九页。病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症分裂情感障碍分型与记录53当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）第五十三页，共一百三十九页。妄想性障碍标准Ａ不再要求妄想必须是非怪异性的。但是，可以标注怪异型以与ＤＳＭ－４保持连续性。妄想性障碍与强迫症和躯体变形障碍之间的分界被一条简明的排除标准标注，那就是该情形不能用缺乏自知力的强迫或者躯体变形障碍来更好的解释。54第五十四页，共一百三十九页。病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解期首次发作，当前是完全缓解期多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解期

多次发作，当前是完全缓解期连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定妄想障碍分型与记录55保留原有妄想主题亚型钟情夸大嫉妒被害躯体混合未加注明第五十五页，共一百三十九页。ＤＳＭ－５也不再把共的妄想障碍（二联性精神病）从妄想障碍分离。如果符合妄想障碍就诊断妄想障碍，如果不够诊断标准又确实共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”进行诊断56第五十六页，共一百三十九页。紧张症57紧张症并其他精神障碍（紧张症详细说明）由于其他医疗条件所致的紧张性障碍未特定的紧张症其他特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍未特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍第五十七页，共一百三十九页。畸张症（紧张症）畸张症的标准保持不变，而且不管什么背景下出现符合畸张症的标准，都可以给出畸张症的诊断，这个背景可以是精神病性的，双

相的，抑郁的或其它医学障碍下的。ＤＳＭ－４要求如果是在精神病性或者心境障碍背景下，需要５个症状群中满足两个以上；如果

是在一般医学背景下则只需要一

个症状群就可以。ＤＳＭ－５要求在有的背景下都必须具备３条以上的畸张症的症状（从总计１２条特征性症状中）。畸张症可以作为抑郁、双相和精神病性障碍的特别标注而诊断，也可以在另一个医学背景下独立诊断或者作为一个特别标注的诊断58第五十八页，共一百三十九页。双相及相关障碍59第一型双相障碍第二型双相障碍环性情感性障碍物质/药物引起的双相及相关障碍由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍第五十九页，共一百三十九页。双相障碍为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂

发作的标准Ａ现在在心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。ＤＳＭ－４双相1型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以“带有混合性特征”这个标注。60双相与相关障碍第六十页，共一百三十九页。其他特定的双相和相关障碍DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连续4天以

外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他特定的双相和相关障碍”的分类。“受焦虑困扰”的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。61第六十一页，共一百三十九页。新的抑郁障碍，包括“破坏性情绪失调障碍”

(DMDD)，和经前期心境恶劣障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到18岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设定和轴的分类有待进一步研究的”部分转移到DSM-5诊断主体的部分。最后，DSM-5从一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁障碍”分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为了与DSM-4保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。62抑郁障碍第六十二页，共一百三十九页。无论是核心的症状学标准和还是至少2周的病程标准相对于DSM-4都没有变化。DSM-5标准A与DSM-4完全一样，但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准B，而DSM-4是作为标准C。对于在重性抑郁发作中共存至少三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入“伴有混合性特征”的标注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。63重性抑郁障碍第六十三页，共一百三十九页。关于排除居丧反应

在DSM-4中抑郁障碍的E部分，重性抑郁有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2个月（即排除居丧反应）。在DSM-5中该排除标准被移除。原因：首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续2个月，而医生和居丧咨询者都认为持续1到2年的居丧反应是很常见的；其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在DSM-5第三部分“有待于将来研究的障碍”中有简明的标准。第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的。最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。与DSM-4简单的排除不同，DSM-5在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧的抑郁症状会自发缓解。64第六十四页，共一百三十九页。抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰”的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。注记添加混合性症状以及同样适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。65第六十五页，共一百三十九页。DSM-4焦虑障碍DSM-5焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍分离焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍选择性缄默症广场恐惧症，无惊恐障碍史特定恐怖症特定恐怖症社交焦虑障碍（社交恐怖症）社交恐怖症惊恐障碍强迫障碍惊恐发作（标注说明）创伤后应激障碍广场恐怖症急性应激障碍广泛性焦虑发作广泛性焦虑障碍物质/药物导致的焦虑障碍由（一般躯体问题）引发的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍物质导致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍其他未注明的焦虑障碍第六十六页，共非特定的焦虑障碍一百三十九页。66DSM-5焦虑障碍章节不再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关的障碍）。不过，这些章节在DSM-5中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。67焦虑障碍第六十七页，共一百三十九页。广场恐惧，特殊恐惧和社交焦虑障碍（社交恐惧）主要的变化在于删除了对“18岁以上个体认识到他们的焦虑是过分和不合理的”的要求。这个改变的依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在“恐惧”情境中的危险，以及老年个体常常把“恐惧”性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际的危险或威胁的比例。另外，原来“在18岁以内，至少6个月”的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。68第六十八页，共一百三十九页。惊恐发作惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但DSM-4中用以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境绑定/诱发，处境倾向的，非预期/非线索）被代之以预期的和非预期的惊恐发作。惊恐发作可以作为诊断的严重程度，病程以及合并症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发作可以作为所有DSM-5障碍的特殊标注被列出。69第六十九页，共一百三十九页。惊恐障碍与广场恐惧在DSM-5中，惊恐障碍与广场恐惧不再关联。因此在DSM-4里被诊断的惊恐障碍伴广场恐惧，惊恐障碍不伴广场恐惧，以及广场恐惧不伴有惊恐障碍历史现在被放到两个门类，惊恐障碍与广场恐惧，且分别有独立的诊断标准。惊恐障碍与广场恐惧共存的现在则被分别诊断编码。这种变化认识到相当数量的广场恐惧个体并不体验惊恐的症状。广场恐惧的诊断标准仍沿袭了DSM-4相应的标准，但是增加了在

两个或者以上广场恐惧情境中出现恐惧表现，因为这是与特殊恐惧区分的最强有力的方法。同时，广场恐惧的诊断标准也应与焦虑障碍的一般标准一致（超出合理比例，病程6个月以上）。70第七十页，共一百三十九页。特殊恐惧关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变,只是不再要求

“18岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和不合

理的”,而且6个月的病程要求适用于所有年龄阶段。不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，但

类型也基本保持不变。71第七十一页，共一百三十九页。社交焦虑障碍（社交恐惧）除了以上对自知力要求的改变以及病程的要求以外，最显著的改变在于过去“泛化的”标注被取消，代

之以“仅在有表现要求的场合”这个特殊标注。DSM-4“泛化的”代表“对大多数社会场合感到恐惧”，这个标注因为难以操作而很成问题。仅仅在需要表现的社会场合（比如当众演讲或者表演）感到恐惧代表了社交焦虑障碍的一个显著的亚型，无论就病因学，年龄，生理反应和治疗反应等角度都是如此。72第七十二页，共一百三十九页。尽管在DSM-4，分离焦虑障碍被归类在“通常在婴

幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，现在，它被分类在焦虑障碍。核心特征没有变化，只是措辞更适于代表成年分离焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或者是工作场所。也不再强调起病必须在18岁以前，因为相当数量的成人报告其发病在18岁以后。最后6个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对一过性恐惧的过度诊断。73分离焦虑障碍第七十三页，共一百三十九页。选择性缄默在DSM-4，选择性缄默被归类在“通常在婴幼儿、

儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，现在，它被分类在焦虑障碍，是考虑到绝大多数选择性缄

默的儿童是焦虑的。诊断标准相对于DSM-4大部分

没有什么变化。74第七十四页，共一百三十九页。越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。DSM-4在冲动控制障碍下的拔毛癖(拔毛障碍)在

DSM-5被归类在强迫以及相关障碍。75强迫以及相关障碍1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积障碍4拔毛症（拔头发障碍）5剥皮（皮肤采摘）障碍6物质/药物引起的强迫及相关障碍7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍8其他特定的强迫和相关障碍9未特定的强迫和相关障碍第七十五页，共一百三十九页。强迫以及相关障碍的特殊标注DSM-5对强迫以及相关障碍增加了“自知力不良”的特殊标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力良好、自知力不好、缺乏自知力/妄想性的确信等。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体

变形障碍和贮藏（囤积）障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信念，以改善相关鉴别诊断。这一改变也强调自知力缺乏/妄想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关”的标注针对那些当前或者过去有过“抽动”历史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。76第七十六页，共一百三十九页。增加躯体变形障碍诊断标准指的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。“肌肉变形”的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的“妄想性的”标注中“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”等在DSM-5不再使用，代之以“缺乏自知力/妄想性确信”的特殊标注。77第七十七页，共一百三十九页。新增贮藏（囤积）障碍诊断DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精

神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独

立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有

临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存

在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃

它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性

而且临床干预可能是有效的。78第七十八页，共一百三十九页。拔毛癖(拔毛障碍)拔毛癖也出现在DSM－4中从“其它未分类型冲动控制障碍”，移出而列入强迫症。而在DSM－5中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。嗜痂（掐皮）障碍嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM-5。79第七十九页，共一百三十九页。物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍DSM-4在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此DSM-5包括了新的分类：物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质／药物以及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。提供了病因与诱因的区分思维。80第八十页，共一百三十九页。其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍DSM-5包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其中包括身体为中心的重复行为障碍与强迫性嫉妒或未注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减少或者停止该行为的尝试。强迫性嫉妒以对性伙伴不忠实的先占观念为主，但没有达到妄想的程度。在DSM-IV的焦虑性疾患里注记"伴随强迫性症状"之疾患移出到该章节诊断里。81第八十一页，共一百三十九页。创伤以及应激相关障碍821反应性依恋障碍2创伤和应激相关的障碍3去抑制性社会参与障碍4创伤后应激障碍5急性应激障碍6适应障碍7其他特定的创伤和应激相关障碍8未特定的创伤和应激相关障碍第八十二页，共一百三十九页。急性应激障碍“创伤及应激相关障碍”为从跟强迫性疾患一样从“焦虑性疾患”独立出来，包含创伤后应激障碍（PTSD）；而对于6岁以下的诊断准则也独立出来放在此项目。而个体对于急性应激障碍或创伤后应激障碍的应激源之主观反应亦改变或取消。在DSM-5，对急性应激障碍的应激源（标准A)标准与DSM-4对比发生了变化。只是简单的区分符合条件的应激源是被直接体验的，还是被目击或间接体验到。针对创伤事件反应的A2标准（比如，个体的反应包括强烈的恐惧，

无助或者惊恐）被删除。证据表明急性创伤后反应是非常异质性的，原标准中对分离症状的强调过于局限，如果个体满足了在如下领域：侵入性回忆，负性情绪，分离，回避以及唤醒症状的14条中9条以上即可诊断。83创伤以及应激相关障碍第八十三页，共一百三十九页。DSM-5创伤后应激障碍与DSM-4相比有显著改变。如前急性应激障

碍所述，应激源标准（标准A）更为简捷地与个体如何体验“创伤”相关。标准A2（主观反应）也被删除。DSM-4的三主征：再体验，回避／麻木，以及唤醒，在DSM-5变成为四个症状群，因为回避／麻木症候群被分成为两个不同的症候群：1回避与持续的认知与2心境的负性改变。后者除了包括了DSM-4

中麻木症候群的大部分症状，也包括了新的或者重新概念化的症状，比如持续的负性情感。最后

一个症候群，3唤醒与4反应，保留了大部分DSM-4中唤醒的症状。也包括了易激惹或攻击行为以及无视危险或自我破坏性行为。对儿童和青少年来说，随着诊断阈值降低，敏感性增加。另外，对于6岁以下儿童还有独立的诊断标准。过去有两个亚型被纳入此项目并且形成新的疾患︰“反应性依恋障碍”及“去抑制型社会参与障碍”。84创伤后应激障碍第八十四页，共一百三十九页。适应障碍在DSM-5，适应障碍被重新概念化，不像在DSM-4把适应障碍看作是一个表现为临床显著苦恼，但不能满足任何更为独立障碍标准的剩余分类，而是暴露于烦恼事件（创伤性的或非创伤性）的一系列异质性的应激反应综合征。DSM-4之亚型诸如抑郁心境，焦虑症状或者行为障碍继续保留，未作变动。

DSM-5适应性障碍被移到其它的应激-反应综合症项目里。85第八十五页，共一百三十九页。反应性依恋障碍DSM-4儿童期反应性依恋障碍有两个类型：情感退缩或抑制与未分化的社会脱抑制。在DSM-5这两个亚型被定义为另个不同的障碍：反应性依恋障碍与脱抑制性参与社会障碍。两种情况都是由于社会忽视或其它限制儿童形成选择性依恋的机会的其它情形。尽管从病因学上这两类障碍共享发病机制，这两类障碍还是有很多重要不同：由于正性情感的抑制，反应性依恋障碍更像内化型障碍，基本上等同于对心仪的成人照护者缺乏依恋或不完善的依恋。与此对比，脱抑制性社会参与障碍更像ADHD，它常出现于那些不缺乏依恋甚至已建立依恋甚至安全依恋的儿童。在其它领域，如相关因素，病程和治疗反应等也有重大区别，因此他们应被视为独立的障碍。86第八十六页，共一百三十九页。DSM-4分离性障碍（解离性）DSM-5分离性障碍分离性遗忘分离性遗忘分离性漫游障碍分离性身份识别障碍分离性身份识别障碍自我消失障碍（人格解体）障碍人格/现实解体其他未注明的分离性障碍其他分离性未特定的分离障碍分离障碍871）以前在人格解体障碍中的现实解体现在称作人格解体／现实解体障碍；2）分离性漫游现在被作为分离性遗忘的一个特殊标注而不是独立诊断出现；3）分离性身份障碍的诊断标准中的身份识别障碍既可以是报告的症状也可以是观察到的症状，并且事件回忆的缺陷可以是日常生活相关而不仅仅是创伤性事件。附体体验在一些文化里被包括在身份紊乱的描述里。第八十七页，共一百三十九页。分离性身份障碍改动首先，标准A被扩展到包括特定附体形式的现象以及功能性的神经症状以描述该障碍不同花样的表现。第二，标准A特表说明身份的转换可以是自我报告的也可以是别人观察到的。第三，根据标准B，有分离性身份障碍的患者对日常生活事件也有回忆的缺陷而不仅仅是对创伤性事件（的回忆缺陷）。另有文本说明身份紊乱的本质和病程。88第八十八页，共一百三十九页。DSM-4躯体症状相关问题（两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体性症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换性障碍（功能神经性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾患焦虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人为障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍89第八十九页，共一百三十九页。在DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症状与相关障碍。在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠并且缺乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。

DSM-5分类减少了该类障碍的数目并避免了成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除或替换名称。90躯体症状与相关障碍第九十页，共一百三十九页。新增躯体症状障碍DSM-5更好地认识到精神病学与医学之间的复杂性。拥有躯体症状的个体，加上异常的思维，情感和行为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。躯体症状与精神病理之间存在一个连续谱，而DSM-4

人为地限定躯体化障碍诊断需要高数量的躯体症状并不适合这个谱系。躯体化障碍的诊断基本上依赖于长期的而且复杂的对于医学难以解释的躯体症状的计数。过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足DSM-5躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的躯体症状。91第九十一页，共一百三十九页。在DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断是基于这样的认识，即躯体化障碍只描述了很小部分的少数躯体化个体，但事实证明，这个诊断在临床并不实用。既然躯体化障碍与躯体形式障碍的区别是非常人为的划定，在DSM-5里它们被合并在躯体症状障碍，并且不再有躯体症状数量的要求。92第九十二页，共一百三十九页。新增医学难以解释的症状DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而且强化了身心二元论。DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性。93第九十三页，共一百三十九页。疑病症与疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍。在DSM-5，个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）94第九十四页，共一百三十九页。关于疼痛障碍DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了不同的处理路径。在DSM－4，疼痛障碍的诊断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响。大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。在DSM－5部分慢性疼痛可以被恰当地诊断为躯体症状障碍，疼痛为主。对其他患者，心理因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适。95第九十五页，共一百三十九页。新增心理因素影响其他医学情况以及做作性障碍心理因素影响其他医学情况在DSM-5是一个新的精神障碍，以前在DSM-4被包括在“其它可能成为临床关注的焦点的情况”章节之下。本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除，以突出作为主干的诊断。96第九十六页，共一百三十九页。新增转换障碍（功能性神经病性症状障碍）转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的诊断标准被调整以强调基本的神经病学检查的重要性，以及认识到在诊断当时相关的心理因素未必能够显示出来这样的事实。97第九十七页，共一百三十九页。在DSM-5喂养与进食障碍包括了在DSM-4中通常在婴幼儿、儿童或青少年期被首次诊断的障碍的章节下的婴幼儿与儿童早期的喂养和进食障碍。另外，对其它特定的喂养与进食障碍提供了简要的描述和初步的诊断标准；对于这些障碍目前还没有足够的信息描述他们的临床特征与诊断效度，也不能给出确定的诊断标准。异食症与反刍障碍DSM-4关于异食症和反刍障碍的标准被修订以更加明确化，而且提示这些诊断可以在任何年龄阶段的个体出现。98喂养与进食障碍第九十八页，共一百三十九页。回避性／限制性摄食障碍DSM-4婴幼儿或儿童早期喂养障碍被重新命名为回避性／限制性摄食障碍，而且其诊断标准被显著扩展。

DSM-4的障碍很少被诊断，并且关于此障碍的特点，

病程与结局的信息也非常有限。另外，有大量的个体，主要是（不尽然是）儿童青少年，虽然不能满

足DSM-4任何进食障碍的标准，却显著地限制他们

的摄食量而且体验到显著相关的生理或心理问题。

回避性／限制性摄食障碍就是一个比较宽泛的代表这一类临床表现的诊断分类。99第九十九页，共一百三十九页。神经性厌食症对神经性厌食症核心的诊断标准并没有概念上的改变，除了一条例外：对于闭经的要求被移除了。在DSM-4这一要求有一些免除情况（比如对于男性，或服避孕药的女性）。另外，符合所有DSM-4神经性厌食症标准但除外闭经的女性患者临床特征与病程与符合所有标准的女性患者极为类似。在DSM-4标准A要求相对发育水平明显为低的体重指标。在DSM-5文本中对于如何判定个体体重在显著的低体重水平或低体重以下的水平给出了指导意见。DSM-5标准B也扩展为不仅包括对体重增加公开表达的恐惧也包括持续的阻碍体重增加的行为。100第一百页，共一百三十九页。神经性贪食症唯一的变化在于对暴食和不适当的补偿行为的频率从平均每周至少2次减少为1次。依据这个轻微降低阈值的标准诊断的个体在临床特征与结局上与完全符合DSM-4标准的个体是一样的。暴食症DSM-4附录B关于暴食症的初步标准颁布以来，大量的研究发现支持暴食症的临床诊断效度和实用性。与DSM-4初步标准唯一显著的不同是平均每周至少两次，持续6个月的标准现在调整为在过去3个月里，平均每周至少1次。这个调整同

DSM-5关于神经性贪食症的调整是一样的。101第一百零一页，共一百三十九页。从DSM-4到DSM-5在排泄障碍上没有什么显著变

化。这些障碍在DSM-4被包括在通常于婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍分类之下，现在在DSM-5被作为独立的分类列出。102排泄障碍第一百零二页，共一百三十九页。由于DSM-5要求对共病的情况给予现况的特别注明（医学与精神），与另外一种精神障碍相关的睡眠障碍以及与一般医学情况相关的睡眠障碍被从DSM-5移除，并且对每一个睡眠-觉醒障碍都提供了更为特定的共病情况的说明。这个变化既强调了个体除了所呈现的医学和精神的障碍之外，罹患睡眠障碍本身就足以引起独立的临床关注，同时也

认识到睡眠障碍与共存的医学的和精神障碍之间双向的相互影响。103睡眠－觉醒障碍A

睡眠－觉醒障碍失眠障碍嗜睡障碍发作性嗜睡症B

与呼吸相关的睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气症中央性睡眠呼吸暂停症睡眠相关的通气不足

昼夜节律睡眠觉醒障碍C

异睡症非快速眼动睡眠觉醒障碍梦游症夜惊症

梦魇障碍快速眼动睡眠行为障碍多动腿综合征物质/药物诱导睡眠的障碍其他特定的失眠障碍未特定的失眠障碍其他特定嗜睡障碍未特定的嗜睡障碍其他特定的睡眠-觉醒障碍未特定的睡眠-觉醒障碍第一百零三页，共一百三十九页。上述概念性的变化体现了睡眠医学领域广泛接受的范式的转变。它摒弃了共病之间的致病性归因。既往诊断的与另外一种精神障碍相关的睡眠障碍以及与一般医学情况相关的睡眠障碍的任何附加的相关信息在合适的情况下都被整合到其它睡眠-觉醒障碍。因此，在DSM-5，原发性失眠被重新命名为失眠障碍以避免原发和继发的区分。DSM-5也区分了发作性睡病（现在已知与促食素缺陷有关）与其他形式的

睡眠过多现象。神经生物和基因学的证据强化了对这些变化所作调整的效用性。最后，贯穿DSM-5睡眠-觉醒障碍分类，儿科的以及发育性的标准和文本阐述都得以整合，现有的科学证据和临床的实用性也支持这种整合。这种发育学的视角包含了临床表现上年龄依存性的各种变异。104第一百零四页，共一百三十九页。呼吸相关的睡眠障碍在DSM-5，呼吸相关睡眠障碍被分为三个相对不同的障碍：阻塞性睡眠呼吸暂停，中枢性睡眠呼吸暂停，以及睡眠相关的换气不足症。这些改变既反映了对这些障碍病理生理发生学上不断增加的理解，另外也与治疗计划相关。105第一百零五页，共一百三十九页。昼夜节律性睡眠障碍昼夜节律性睡眠障碍被扩展，包括睡眠时相延迟综合征，不规律睡眠觉醒型，以及非24小时睡眠觉醒型，但是时差（反应）型被移除。快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合征DSM-5非别把快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合征作为独立的障碍，减少了DSM-4使用“非他处注明”的诊断。在DSM-4，两者都被分类在“睡眠障碍，非他处注明”的分类之下。它们被赋予完整诊断地位是受近期研究证据支持的。106第一百零六页，共一百三十九页。破坏性的，冲动控制和行为障碍107对立违抗性障碍间歇性爆发性障碍品行障碍反社会人格障碍（伴冲动控制障碍）纵火症盗窃症其他特定的破坏性，冲动控制和行为障碍未特定的破坏性，冲动控制和行为障碍第一百零七页，共一百三十九页。DSM-5将合并物质滥用和物质依赖的分类APA指出，以前的物质滥用中毒标准仅需要1种症状，而DSM-5的轻度物质使用障碍要求2~3种症状。如

酒精中毒C标准中6项中1项改为2-3项。物质相关和成瘾性障碍108物质相关性障碍使用物质所致的障碍物质诱发性障碍物质中毒和戒断物质/药物诱发的心理障碍酒精相关障碍饮酒障碍酒精中毒酒精戒断其他酒精诱发的障碍未特定的酒精相关障碍……….非物质的相关障碍赌博障碍第一百零八页，共一百三十九页。与icd-10明显不同的是，物质相关和成瘾性障碍的主要问题在物质的中毒、戒断以及使用过程中的特有性问题。无F1X.5、F1X.6、F1X.7等具体精神障碍。导致的精神病性障碍、抑郁、躁狂、焦虑、强迫、性问题、睡眠、进食、排泄、认知改变等问题，列入相应章节，形成如下诊断词条：（物质/药物）诱发的（章/节病）（特定物质，伴随主要症状名称）如：292.5物质诱发精神病性障碍（酒精，伴随妄想）。物质相关和成瘾性障碍109第一百零九页，共一百三十九页。神经认知障碍110谵妄其他特定的谵妄未特定的谵妄重度和轻度的神经认知障碍重度的神经认知障碍轻度的神经认知障碍由于阿尔茨海默氏病导致的重度或轻度的神经认知障碍重度或轻度的额颞叶神经认知障碍重度或轻度的路易氏体型神经认知障碍重度或轻度血管性神经认知障碍由于脑损伤导致的重度或轻度的神经认知障碍物质/药物诱发的重度或轻度神经认知障碍由于艾滋病毒HIV感染导致的重度或轻度神经认知障碍由于朊病毒病导致的重度或轻度神经认知障碍由于帕金森氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于亨廷顿氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于其他医疗条件导致的重度或轻度神经认知障碍由于多种病因导致的重度或轻度神经认知障碍未特定的神经认知障碍第一百一十页，共一百三十九页。人格障碍111一般的人格障碍人格障碍A群偏执型人格障碍分裂样人格障碍分裂型人格障碍人格障碍B群反社会型人格障碍边缘型人格障碍表演型人格障碍自恋型人格障碍人格障碍C群回避型人格障碍依赖型人格障碍强迫性人格障碍其他人格障碍由于其他医疗条件所致的人格障碍其他特定人格障碍未特定的人格障碍第一百一十一页，共一百三十九页。疾病分类数目DSM-5与DMS-IV相比：新增：15种删除：2种合并：28种112DSM-IV与DSM-5疾病分类的差异Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一百一十二页，共一百三十九页。113DSM-5新增及删除的疾病分类Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一百一十三页，共一百三十九页。114DSM-5合并的疾病分类(1)Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一百一十四页，共一百三十九页。115DSM-5合并的疾病分类（2）Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一百一十五页，共一百三十九页。DSM-5中的交叉问题第一百一十六页，共一百三十九页。精神疾病诊断评估的维度:

定义此评估因素并非诊断标准所必需，但与多数患者的预后和治疗方案高度相关DSM-5中特别指明:第一维度第二维度病情严重维度致残等级维度第一百一十七页，共一百三十九页。第一维度交叉症状评估呼吁关注与大部分（可能并非全部）精神疾病相关的症状（如，心境、焦虑、睡眠失调、物质使用、自杀）患者自主用药成人患者的13个症状域11岁以上儿童和6岁以上儿童其父母的12个症状域每个症状域的1-3个简要问题重要症状的筛查，非特异性诊断（即“交叉性”）第一百一十八页，共一百三十九页。第二维度交叉症状评估第一维度相应的项目评估完成，处于“轻度”或以上水平（大多数但非全部项目，例如，精神病性症状和注意力不集中）对症状域给出更为详细的评估第一百一十九页，共一百三十九页。诊断-特异性严重度方法用于记录某种特定疾病的严重程度，例如，组成症状的频率和强度部分为医生评估，部分为患者自评第一百二十页，共一百三十九页。诊断-特异性严重度评估:精神分裂症的症状域幻觉妄想言语紊乱精神运动性异常阴性症状群(情感表达受限或

兴趣动机缺乏)认知损害抑郁躁狂0

=

无1=可疑2=轻度3

=

中度4=重度第一百二十一页，共一百三十九页。诊断-特异性严重度评估:精神分裂症的症状域在精神病性疾病范畴内应用多维度特征说明（specifiers），将有助于澄清并提供短暂性精神病性反应、精神分裂症和分裂情感性障碍

之间的连续性其中包括短暂性精神疾病之非西方的症状表现，如气功所致精神病性反应（中国人群）和急性短暂性精神病性障碍，印度人群中有所记录并收录于ICD-10第一百二十二页，共一百三十九页。世界卫生组织残疾评定量表(WHODAS

2.0)WHODAS

2.0

为推荐但非必须的残疾评定量表与国际功能、残疾和健康分类（ICF）残疾维度一致开发适用于所有临床和一般人群全球范围及DSM-5现场试验临床回顾的36项自评问卷适用于成人患者DSM-5已开发儿童版,但尚未经WHO批准第一百二十三页，共一百三十九页。DSM-5展望:

临床研究现场试验结果显示医生有意愿且能够使用DSM-5的诊断方法;

据报道医生和患者均发现DSM-5的实用性Moscicki

et

al.,

Psych

Services;

July

2013临床研究的流行趋势强调患者自评的结局，这与DSM-5维度方法相一致DSM-5能更好地反映神经科学的进展，将有可能促进此领域的更多研究第一百二十四页，共一百三十九页。DSM-5强调精神疾病的评估与监测125第一百二十五页，共一百三十九页。提高精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一DSM-5将于之后的ICD诊断系统保持高度一致DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生3）DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他

们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式（注：如PHQ-9、GAD-7量表）David

J.

KupferDSM-5工作组主席David

J.

Kupfer,

，JAMA,

Published

online

February

25,

2013第一百二十六页，共一百三十九页。127DSM-5提供的在线评估系统第一百二十七页，共一百三十九页。1）横断面症状评估（Cross-cutting

symptom

measures

）第一级（Level

1）：简单的筛查问题，其