《互联网+大数据》

互联网+大数据战略分析思路一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》到2017年底，实现国家和省级人口健康信息平台以及全国药品招标采购业务应用平台互联互通，基本形成跨部门健康医疗数据资源共享共用格局。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，健康医疗大数据相关政策法规、安全防护、应用标准体系不断完善，适应国情的健康医疗大数据应用发展模式基本建立，健康医疗大数据产业体系初步形成、新业态蓬勃发展，人民群众得到更多实惠。医疗大数据成为国家战略8/12/2019时间政策/文件/会议内容概要2016.6《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享，消除信息孤岛，积极营造促进健康医疗大数据安全规范、创新应用的发展环境，通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现……基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡——医疗大数据正式纳入国家战略2016.1《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》完善信息系统：整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。2015.9《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》医疗健康服务大数据。构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系。探索预约挂号、分级诊疗、远程医疗、检查检验结果共享、防治结合、医养结合、健康咨询等服务，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。鼓励和

规范有关企事业单位开展医疗健康大数据创新应用研究，构建综合健康服务应用。社会保障服务大数据。建设由城市延伸到农村的统一社会救助、社会福利、社会保障大数据平台，加强与相关部门的数据对接和信息共享，支撑大数据在劳动用工和社保基金监管、医疗保险对医疗服务行为监控、劳动保障监察、内控稽核以及人力资源社会保障相关政策制定和执行效果跟踪评价等方面的应用。利用大数据创新服务模式，为社会公众提供更为个性化、更具针对性的服务。《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展指导意见》到2017年底，实现国家和省级人口健康信息平台以及全国药品招标采购业务应用平台互联互通，基本形成跨部门健康医疗数据资源共享共用格局。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，健康医疗大数据相关政策法规、安全防护、应用标准体系不断完善，适应国情的健康医疗大数据应用发展模式基本建立，健康医疗大数据产业体系初步形成、新业态蓬勃发展，人民群众得到更多实惠。医疗大数据成为国家战略8/12/2019时间政策/文件/会议内容概要2015.6人社部《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。——医生不能再给患者“任意”开药了2015.5《深化医疗卫生体系体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》制定推进远程医疗服务的政策措施，统筹建设省、市、县级人口健康信息平台2015.3《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用。到2020年，全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。积极推动移动互联网、远程医疗服务等发展。战略思路一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析低效、混乱、难监管√流动资金管理效率低下√缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点√医院和药店的采购分散，无法形成规模优势√生产过程的无监督导致药品质量低劣√分销层级过多，效率低下√看病难√看病贵√体验差√缺乏完善的审核工具和监控手段，报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象小型本地经销商病人医保局医院医生药房药厂大型经销商小型经销商网站、APP、客服中心银行审核批准后付款报销审核/福利管理服务机构√过量开药、过渡诊断和治疗√并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案√病患不匹配√劳动强度高8/12/2019√制度约束力强医保基金缺口大数据来源：卫计委图：2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增大，

65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。数据来源：国家统计局图：我国65岁以上人口占比8/12/2019过渡医疗造成万亿损失医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。典型国家医疗服务费用结构中药品占比8/12/2019来源：海虹控股公司资料公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。缺乏有效的分级诊疗措施来源：2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。未定级医院9740所，占医院总数39.4%一级医院6473所，占比为26.2%二级医院6709所，占比为27.2%三级医院占比7.2%诊疗次数占比45.2%诊疗次数占比39.8%诊疗次数占比6.4%诊疗次数占比8.6%拥有职业医师59.1万名平均每所医院331名8/12/2019拥有职业医师57.7万名平均每所医院86名拥有职业医师8.8万名平均每所医院14名拥有职业医师13.8万名平均每所医院14名中国出现三甲医院看病难的问题，其原因主要有两点：医疗资源分布不均衡是根本原因分级诊疗制度的缺失加剧了大医院看病难的问题2013年中国各级医院发展情况区域信息化存在壁垒区域卫生信息化的重要内容：建立省、市分级数据中心，有效管理大容量健康档案、电子病历、医疗影像数据。电子病历、健康档案、医疗影像数据格式不统一、内容不一样、数据分散存储。区域医疗数据中心建设涉及到来自多个业务系统的信息整合、统一存储、统一检索8/12/2019借助大数据、互联网手段直击行业痛点建立医保控费体系、医保第三方管理公司、药品采购组织（PBM+TPA+GPO）远程医疗、检查结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理连接智能体验大数据、互联网、云计算智慧医疗建立互联互通的健康信息平台、分级诊疗体系，解决资源不均衡、使用效率低问题8/12/2019战略思路一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析信息化投入及增长率图：国内医疗卫生信息化投入及增长率图：2014年国内医疗卫生信息化投入构成（亿元）数据来源：IDC、CCW

Research8/12/2019我国医疗卫生信息化投入2014年为275.1亿元，投入增长率历年来一直维持在20%以上；其中以临床信息系统投入占主导，其次是区域卫生医疗信息系统。医疗信息化系统智慧医疗是医疗信息化的升级发展智慧医疗是医疗信息化的升级发展，通过与大数据、云计算技术的深度融合，以医疗云数据中心为载体，为各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与社区医院、医疗与保险、医疗机构与卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间的协同，逐步构建智慧化医疗服务体系。8/12/2019大数据医疗领域医疗产业链大数据医疗典型企业核心医药制造器械制造医药流通患者支付方医院零售药店可穿戴设备

POCT医药电商网络医院医疗信息化远程医疗互联网

O2O……医保控费PBM九安医疗三诺生物九州通阿里健康春雨医生好大夫海虹控股卫宁软件宜华健康万达信息互联网或医疗核心资源∣互联网医疗载体平台∣医疗大数据云健康管理8/12/2019智慧医疗发展阶段智慧医疗生命周期四个阶段：探索期、启动器、高速发展期、成熟期，目前步入启动期和高速发展期之间，我国智慧医疗已经经历探索期，市场高速增长、商业模式不断清晰完善，细分领域龙头初现1990s2013201420152016201720182020探索期启动期高速发展期成熟期医疗信息化开始模式探索互联网移动设备普及率提升移动医疗应用涌现资本大量涌入泡沫出现去泡沫化商业模式不断清晰细分领域龙头初现市场高速增长龙头公司诞生行业整合进入成熟期8/12/2019智慧医疗呈现星火燎原之势8/12/2019各地智慧医疗与大数据建设呈现多层次阶梯式发展格局。初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类类别特征典型代表地区第一类：智慧医疗与大数据服务强，发展起步早，公共医疗上海、杭州、宁应用先行区服务体系较健全，区域医疗信息化基础好，云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面开始

普及应用波等第二类：发展起步较早，医疗信息化发展基础好，已建成区广州、深圳、厦特色应用域卫生信息平台、电子病历实现广泛覆盖，云计算、门、成都、重庆、去大数据、移动互联网在就诊、健康管理方面应用取得一定成效南京、哈尔滨等第三类：区域与医院信息化建设取得一定成就，建立卫生信武汉、长春、济初步应用区息交换平台。云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面初步应用南、福州等第四类：推动医疗信息化建设，提出智慧医疗发展理念和规银川、贵阳、南发展起步区划，探索智慧医疗发展模式昌、沈阳等资料来源：中国信息化百人会发布了《智慧医疗与大数据2015年度报告》战略思路一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析健健康康险险保保费费收收入入在在2015年年有有较较大大增增长长，，从从国国外外的的经经验验来来看看，，未未来来市市场场商商保保将将起起到到重重要要作作用用基本医保不够，没有购买商保，大量中端人群的需求未被满足保险公司都是有天然的控费述求，未来推动医疗和互联网医疗行业发展的核心力量，同样，在大健康产业发展大势下，未来商业保险规模有望高速增长以美国在线医疗行业发展历程来看，商业保险在其中发挥了非常重要的作用。商业保险出于控制医疗费用等目的，会积极推广在线医疗服务，并为其买单。而我国个人支付比重大，且缺少商业保险作为补充，因此，在线医疗行业缺少大的支付方和推动者在美国，医疗支付除政府基本医疗保险外，最主要的支付方是商业保险公司，商保有非常强的控费动机，其对医疗服务方有较强的监督力，对不合理的医疗服务拒绝赔付，并对廉价有效的治疗方案给予高的赔付，以鼓励医疗机构控制医疗费用，因而可以实现病患与医疗机构利益的制衡。此外，商保出于控费动机，积极推广诊前环节的健康管理和诊后环节的慢病管理等移动医疗产品，并为其买单，这极大的推动了移动健康行业的发展，实现了移动医疗企业利益与用户利益之间的平衡。而我国的医疗费用支付主要是政府主导的基本医疗保险，其次是个人支付，同时医保缺少控费机制，对医疗服务过程缺少有力监督，导致医疗服务方一方独大的现状，病患利益与医疗机构利益不平衡。从保监会监测数据来看，我国健康险保费收入呈快速上升趋势，商保日益崛起。随着商业保险的崛起，有望在未来改善医疗服务方一方独大的局面，并成为在线医疗行业主要支付方，进而促进在线医疗行业的发展。1、商保市场前景广阔我国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主，这两项占到医疗总支出的

96.5%；而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主，这两部分占比达80.6%。同美国相比，我国公民医疗负担较重，同时缺少商业保险作为补充支付方来源：世界卫生组织数据库。8/12/20192、医疗健康服务需求快速增长我国卫生总费用和人均卫生费用迅速增长，卫生总费用从2004年的7590.29亿元，到2014年的

35312.40亿元，10年内增长近4倍，但与发达国家相比仍较低。老龄化日趋严重和亚健康问题，健康医疗服务供不应求的矛盾加剧。截至2014年底，中国60周岁以上人口达到2.12亿，占总人口的15.5%，亚健康人群占比已超过70%。8/12/2019数据来源：中国信息化百人会发布了《智慧医疗与大数据2015年度报告》疾病预测其实已经有所应用，2014年7月，百度疾病预测推出，能够提供7天12种疾病预测商业应用方向还有很多想象空间现阶段制约我国医疗数据应用主要有三方面因素：（1）数据积累不足。我国医疗数字化程度不高，缺少医疗相关数据积累，“原材料”的不足，极大的限制了医疗数据的应用。（2）数据不统一，共享性较差。医疗数据种类颇多、形式多样，目前还未有效集成，未与电子病历实现对接。（3）缺少对应的法律法规。我国当前法律法规未对医疗数据的所有权进行界定，并且对用户数据进行商业化的规范也未完善。现阶段数据积累不足是主要矛盾，数据积累的不足和数据采集的不完全，对基于医疗数据构建的创业计划限制极大。当前在线医疗行业各参与者均意识到医疗数据的重要性，重视数据采集和数据分析，积极探索基于医疗数据的商业模式。从国外的经验来看，医疗数据应用主要有两个大方向：一个是公共卫生方向；另一个是商业应用方向。公共卫生方向主要是基于用户行为数据的疾病预测。而商业应用方向形式多样，可以为医疗机构提供治疗方案和治疗效果的比较、临床决策支持和远程病人监控；可以帮助保险公司实现风险控制、识别欺诈和基于医疗质量评估；也可帮助制药企业实现个性化药品研发和精准化营销。3、数据沉淀，衍生多种商业模式公共卫生方向用户搜索数据数据建模与分析疾病预测商业应用方向用户监测数据医学实验数据医疗诊断数据医学学术资源••••

•••数据库/云端医疗机构治疗方案比较临床决策支持远程病人监控风险控制，识别欺诈保险公司医疗服务质量评估制药企业个性化药品研发精准化营销2015年医疗健康数据应用方向8/12/20193、医改去中心化，提升行业发展空间医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改重点，制定分级诊疗指导意见，并启动公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点。医生去中心化。当前我国医生主要以行政编制的形式依附于医院，并且优秀医生资源集中分布在三甲等知名大医院。为推动医师合理流动，卫计委于2014年11月发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，放宽医师多点执业条件，并简化程序。药品去中心化。商务部联合发改委等六部门于2014年9月发布《商务部等6部门关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》，其鼓励探索由零售药店承担医院门诊药房服务和其他专业服务。同时，国家食品药品监督总局发布《互联网食品药品经管监督管理办法（征求意见稿）》，其规定允许处方药网售。医生

去中心化医院

去中心化药品

去中心化8/12/20195、智慧医疗步入快速发展期智慧医疗与大数据应用进入快速发展期。据国家发改委消息，2018年以前，

我国要建成国家政府数据统一开放

门户，医疗领域数据将优先开放，

未来几年将是医疗大数据快速发展

的时期。根据贵阳数据交易所预测，

2014年中国医疗大数据应用市场规

模为6.06亿，预计到2020年，这一

数值将达到390亿元。8/12/2019我国处于医药福利管理高速发展的关键点88//121/220/1290191980S1990200020102016医疗支出占GDP比重战略思路一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现状四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析在美国现行医保体系下，有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构（PBM）。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。 以美国PBM巨头之一Express

scripts为例：其数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据，医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。 由于拥有大量保险公司参保人资源，美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力。尽管通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费是其收入来源之一，但PBM主要的盈利模式其实来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。 商业模式如下图所示：标杆：美国PBM模式自上世纪八十年代开始，美国医疗福利管理专业公司开始兴起。主要由于美国医疗费用占GDP常年居高不下（2013年达2.87万亿美元，占比GDP

17%），居发达国家首位，甚至出现了数十年的“医疗通胀”现象。另外，美国有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了PBM

（医疗福利管理，Pharmacy

Benefit

Management）

，PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。图：2005

-

2013

年美国医疗支出及增长率（万亿美元）

图：2005

-

2013

年美国医疗支出占GDP百分比8/12/2019美国PBM市场集中度高美国95%保险病人都通过PBM审核处方，占全美全部处方的80%，美国PBM支付了全美70%以上的处方药，但支付的费用仅占处方药总费用的45%。美国PBM市场集中度高，典型的PBM公司为ESI(Express

scripts,

Inc，快捷药方)。前两大PBM（ESI和CVS）每年处理的处方占美国市场的64%。8/12/2019ESI核心业务8/12/2019一、医药福利管理（PBM）为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计，费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。二、高科技信息技术服务医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健管理技术平台，电子处方系统,多变量费用预测模拟系统等。三、药品流通管理提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房,病人用药问讯支持,特药批发,特药药房,医生试验样品等。四、医疗服务管理和疾病管理医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。在美国现行医保体系下，有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构（PBM）。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。 以美国PBM巨头之一Express

scripts为例：其数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据，医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。 由于拥有大量保险公司参保人资源，美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力。尽管通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费是其收入来源之一，但PBM主要的盈利模式其实来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。 商业模式如下图所示：美国PBM业务流程保险公司药厂PBM医院患者未通过处方PBM终端审核通过药店/药房采购药品费服务费返点垫付药款折扣价采购未通过药品处方PBM终端审核通过按期付费8/12/2019ESI的PBM业务运转流程是：①

患者持处方至药店购药→② 药剂师上传处方至PBM系统→③ PBM自动检测处方是否有效并在1秒内将处理后信息反馈给药剂师→④

药剂师按处方为患者配药→⑤

对系统预设中可受理赔付的处方药进行自动结算并开具发票→⑥

付款方结算至PBM→⑦ PBM处理与药店间的结算。PBM报销审核系统工作流程基于药品指南和临床路径标准的报销审核系统对门诊和住院费用进行全面审核8/12/2019PBM处方决策工具病人处方治疗通过手持设备或医生工作站，提供最佳临床治疗建议诊断优化后的治疗方案和处方针对病患个体的实时剂量安全分析针对病患个体的医疗缺失分析状症和息信本基的患病入输适用的药品疾病类别搜索针对特定病患的药品安全分析药品剂量、频率缺失的治疗和用药分析用药历史既往病史最近诊断适用的治疗8/12/2019通过医生处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择在美国现行医保体系下，有薪阶层的医疗保险以商保为主，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，于是衍生出了专业的医疗费用管理机构（PBM）。PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。 以美国PBM巨头之一Express

scripts为例：其数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据，医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。 由于拥有大量保险公司参保人资源，美国PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力。尽管通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费是其收入来源之一，但PBM主要的盈利模式其实来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定的返点收入。 商业模式如下图所示：美国PBM盈利模式PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。

PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时

回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。由于拥有大量保险公司参保人资源，PBM在面对药房与药厂时有较高的议价能力，盈利点如下：主要盈利点1通过审核保单帮助保险公司控费，并按照保单数量收取服务费2对保险公司客户的参保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取药品折扣价。3售药的过程中帮助保险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚取药品差价。4通过将药厂生产药品放入指定参保药物列表后，向药厂取得一定的返点收入。8/12/2019ESI收入构成从收入结构来看，ESI的主要营业收入来源于药品供应层面的两大主要细分链条，即网络药房零售(Retail

phamacy

network)和药品的家庭配送(Home

delivery

pharmacy)。2014年报数据显示，医药电商收入占比高达58%，药品的家庭配送服务收入占比约为38%，合计超过96%，并且该比例呈现上升趋势。8/12/2019三三、、医医疗疗福福利利管管理理节节约约医医疗疗支支出出的的效效果果美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%~27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；Duke大学的一项研究也表明，PBMs通过普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维持组织（Health

MaintainaceOrganizations）的药费预算节省9%~10%；综合普通药品替代和与制造商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减

少17%~23%。此外，根据美国医药保健管理协会的预测，从2012年到2021年，PBMs将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。美国PBM实施效果根据美国医药保健管理协会

的预测，从2012年到2021年，

PBMs将为保险公司和患者节

约35%的药品消费，达2万亿

美元。医疗相关商品支出减少20%-27%美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个

联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%~27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；药品总费用减少17%-23%Duke大学的一项研究表明，PBMs通过

普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维持组织（Health

Maintainace

Organizations）的药费预算节省

9%~10%；综合普通药品替代和与制造

商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减少17%~23%。2012-2021年共节省药品消费减少35%，约2万亿美元8/12/20191986年公司在海口市成立，1992年以海南化纤厂为主体改制上市。1996年公司重组，中海恒实业发展有限公司入主成为第一大股东，开始进军互联网产业，陆续收购、设立了20余家互联网公司。2000年公司启动以医药集中招标采购为核心的“海虹医药电子商务解决方案”，并取得全国首家医药电子商务资格证书。2001年同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议，本公司取得授权负责建设和运营迪士尼中国网站。2002年公司名称正式变更为“海虹企业(控股)股份有限公司”。2003年公司经中国证监会批准增发不超过4000万股A股。后经询价等程序，增发获得成功，新增股份32,222,058股于2003年4月3日起上市流通。2004年出售联众游戏部分权益，逐渐退出网游业务。2006年剥离旗下化纤业务。2006年公司控股子公司海虹医药电子交易中心有限公司获得国家食品药品监督管理局核发的编号为A20060001的《互联网药品交易服务资格证书》，服务范围为第三方交易服务平台。2009年世界500强美国ESI集团战略合作，开展医保控费业务（PBM）试点。2014年5月开始试水服务于终端患者的新健康业务。标杆：海虹发展历程1986深交所上市1992启动以医药集中招标采购为核心的“海虹医药电子商务解决方案”，取得全国首家医药电商资格证书1996中海恒实业入主

成为第一大股东，进军互联网产业，陆续收购设立20余家互联网公司200020012004200620092014同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议，取得授权负责建设和运营迪士尼中国网站出售旗下化纤业务出售联众游戏，逐渐退出网游开展医保控费业务（PBM）获得国家食品药品监督管理局核发的《互联网药品交易服务资格证书》，服务范围为第三方交易服务平台试水服务于终端患者的新健康业务大健康服务互联网业务化纤业务前身海南化纤厂成立8/12/2019海虹大健康服务业务类型海虹控股大健康业务体系现金流业务医药电商8/12/2019智慧医疗潜力业务：新健康业务智慧医疗入口服务：PBM海虹智慧医疗业务思路第一步，控费审核切入医保端，阶段目标：掌握数据，与医保深度绑定123小助手参谋管家8/12/2019第二步，作为第三方掌握医保基金全权管理阶段目标：掌握对医院的话语权、建立医疗和药品定价及评价体系第三步，代表支付方向医院、药企议价，做商保做到C端。海虹PBM业务框架8/12/2019医院管理信息系统（HIS）医保业务结算系统诊间审核医保审核公示及反馈系统结算信息就诊信息定点医疗机构审核稽核结论信息就诊结算信息审核标准政策规则临床规则审核引擎审核与稽核信息统计分析信息监控结果监控信息医保经办机构医院/医生审核人员稽核人员稽核业务审核业务医保智能监管平台业务框架未来该模式加以推广，海虹可代表支付方，向医疗健康产业的上下游渗透和议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的龙头地位、获得话语权。医疗服务监控系统（二）PBM业务（医保控费业务）在人口老龄化和医疗费用快速上涨的背景下，医保基金面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，基金“穿底”风险日益凸显，医保支付方的改革势在必行。公司于2009年率先开展医保基金智能审核业务，该业务是公司借鉴国际领先的PBM模式，引进先进的管理理念与监管工具，在国家相关权威部门与医学专家的指导下，经多年努力研发出具有自主知识产权的医保基金智能监管平台和医疗质量控制与服务平台。目前PBM业务覆盖范围扩至全国24个省/直辖市的近200个地市，审核结果公示反馈系统上线医院8000余家，服务参保人群超过8亿人。2014

20155022012

20131502001、签约地市数量迅速增长省会城市为主：200个地市呈全国分布状：24个省/直辖市2、服务参保人数量迅速上升服务医保8亿参保人3、审核单据数量巨量增加累计审单量达到150亿人次海虹PBM业务现状海虹医保智能监管PBM于2009年起步，分为医保基金智能管理平台和医疗质量控制与服务平台两种，前者用于医保管理部门的时候审核，后者前置在医院，预防违规开单、大处方行为。8/12/2019对于管理机构：能够减少工作量、快速完成审核、监督作用对于医院：帮医院审核报销单据，医保机关可以明确规定哪家亿元安装海虹的医保PBM终端，就优先审核哪家亿元的报销单据，医院早日拿到报销，能够节省大量利息，会自动安装。海虹在杭州的试点合作中，从4亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，得到医保的认可。（二）PBM业务（医保控费业务）在人口老龄化和医疗费用快速上涨的背景下，医保基金面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，基金“穿底”风险日益凸显，医保支付方的改革势在必行。公司于2009年率先开展医保基金智能审核业务，该业务是公司借鉴国际领先的PBM模式，引进先进的管理理念与监管工具，在国家相关权威部门与医学专家的指导下，经多年努力研发出具有自主知识产权的医保基金智能监管平台和医疗质量控制与服务平台。目前PBM业务覆盖范围扩至全国24个省/直辖市的近200个地市，审核结果公示反馈系统上线医院8000余家，服务参保人群超过8亿人。海虹新健康业务现状与商业保险公司建立合作，服务内容向医院端及患者端延伸，以慢性病为切入点，建立海虹新健康平台，新健康业务是提升公司价值和持续盈利能力的正要核心，对海虹业务发展战略有承上启下的作用已签约或拟签约的商保机构新健康各项业务发展√针对参保人的药品福利管理（二次报销）、异地就医等项目已开始运行；√针对医疗机构的院际合作、共建健康管理服务中心/医院诊疗中心等方面工作也在试点中；√商保合作方面，也正在按计划推进医保补充医疗保险整体解决方案、创新服务型保险产品开发、TPA服务项目以及现有保险产品合作等项目。目前，全国合作签约医院约160家，合作签约商保13家，合作签约生产企业约50家。8/12/2019海虹TPA服务平台TPA：商业医疗保险第三方管理公司8/12/2019PBM毛利率约为61.45%海虹经营效益业务如火如荼展开，但效益尚未明显，自2009年开展PBM业务以来，2011年形成收入，到2013年年收入超过1000万元，根据PBM收入基数及总收入，2015年PBM业务收入不会超过2000万元。8/12/20192015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服务产业19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17医药电商及交易9267.5519187.7117993.515617.05PBM小于2000597

.631074

.61972

.93348

.12其他71.42322.3478.75328.34327.25319.88合计19382.7320584.669943.9320590.6619293.6816285.05PBM占比6

.01

%5

.22

%5

.04

%2

.14

%海虹控股收入（万元）数据来源：海虹控股年报1、湛江模式收取医保基金管理服务费，是财政另外拨一块购买第三方企业服务，并不是动用医保基金2、收入模式以为政府剩下多少钱的百分比为参考标准。6个月-1年的试用期之后，采