PICC–非车险理赔实务

非車險理培技術1演講者:梁筱棠先生平量行有限公司一、保险理赔程序1、保险内容被保险人名称保险地点保险标的保险金额保险范围和除外责任22、被保险方情况出险地点的单位名称-被保险人是单独或是超过一个单位？被保险方管理组织出险点负责人员工数目正常工作时间超时工作时数、频率每周工作天数33、被保险方业务情况业务范围以及出险点关系主要原材料类别和来源生产程序原材料生产设备类别、数量和生产车间的分布原材料和成品存放重点产成品和主要销售地年产量和年收入44、厂房详情生产厂房类别分布、层数和结构生活区情况出事点厂房、特殊生产情况消防设备和灭火设备55、事故发生经过和原因简单了解事故发生的经过现场调查对现场进行全面和有系统的观察、记录、拍照对起火点、事故点进行观察、记录、拍照对事故原因作初步结论，并反复求证与第一现场目击人进一步了解发现事故的经过，核对事故原因分析结论有必要，凭请专家协助参考有关当局取得出事报告66、近因和除外责任近因-是指引起一系列事件发生而达到某结果的、有效和起作用的因素；在整个事件的过程中，没有来自新的和独立渠道动力的介入◆除外责任是近因 -

那是说，除外风险是造成损失「有效、起 作用的

因素」；保险单不承担责任◆除外责任是间接原因-如果损失是除外责任「偶然的」果，除外责任不是损失的近因后◆举证责任在提出的那方-取证的重要性◆除外责任后果拒赔以不影响双方权利，先处理定损77、违章行为防损措施出现危险情况而不采取合理的预防措施；或采取了不适当的防损工作被保险方同意在保险期内，遵守和要做的行为违章的后果-应以保险单文字和整体精神论证88、损失和准备金按现场情况理解被保险方的损失基础–是全损、部份损失，以及施救的可行性按现场情况理解损失程度，被保险人对损失夸大的情况了解被保险方所能提供的凭证估算损失上限-损失准备金99、施救措施损失如果会扩大，应采取施救措施减少损失(注意有关数量和处理方式)争取点算第一现场的损失数量对未受损的流动资产在第一现场进行盘点1010、提赔清楚要求被保险方提供详细损失清单，包括品类、数量、单价和金额数据相关凭单和依据收妥索赔清单后,按保险标的,扩展条款项下,非保险标的分类、分项整理。有利于理赔操作。1111、理赔查勘

根据被保险人提供的索赔清单，进行现场核对工作，按照保险标的进行分类和整理。

到被保险人所在地，每一项请被保险人代表解释，要求他提供依据，例如﹕报表、财务帐、记录、报价单、购买单（要区分是原始单据或重建、重置）。

最有效和必须要做的是，与被保险人一起，要求他根据索赔项目逐项的结合有关的凭证请他解释。这样完成了解消化材料的过程。

上述过程中，根据定损工作的需要，可以要求被保险人补充材料。能够当时拿到最好，否则，要给被保险人提供我们所要求材料的清单。12所有解释必须做记录，以便查阅。务必消化这些材料，对照索赔内容是否相符，有差异必须分析，最终达到了解并理解。所有的材料按索赔次序整理，分类保存，以便日后查阅。如果工作复杂，可以先易后难。想办法多留在现场，完成现场工作，这样可以事半功倍。尽量在现场做完文件的工作，如有问题被保险人可以马上向你解释。13损失的定量操作–如果是火灾的事故，必须通过现场做点数计算工作，尤其要根据火烧现象估计火烧的程度。凭证工作参考被保险方过去一年或以上的财务报告，尤其注意事故发生前6到12个月流动资产、原料购进和销售的变化是否一致核对资产负责表中期来库存金额和利润表中期来库存明细清单,相互关系。对应索赔资料和现场的关系。对财务帐进行分析并考核帐目和受损、未受损财产的关系14要确认财务帐的可靠性。这方面的工作是专业性和技术性很强的工作。即使是行业专家也必须经过特殊的训练和操作的经验才能达到专业的水平，理赔人员要通过实际案例长期学习才能掌握。评估灾害对现场的破坏状况，并且对照保险标的对可能损坏的程度进行评估。15

对保险标的损坏程度有不同意见的地方，可先要求被保险人解释（被保险人有举证责任），根据相关的解释做出判断。摸索被保险人的底线。搜寻对你有利的依据（保险人举证责任）

现场工作十分重要，要抓紧，尽可能多一点掌握现场第一手资料，作为将来谈判的依据。

多用图表反映索赔单项目与现场的关系或范围。1612、理赔基础保险合同是

---经济合同补偿原则合同现金支付合同所以理赔基础是保险方向被保险方以现金支付被保险方在出险当时和地点、受损标的的实际价值，达到被保险方恢复出险之前的状况。要达到以上的目标，理赔工作应以下列处理方式：-房地产 -

全损的

--可修复的-机器设备

-

全损的

--可修理的-以重建成本减实际折旧修理费用扣除实际折旧重置成本扣除实际折旧按修理费用扣除折旧17装修设备生产货物以及投处理方式与机器相同原材料-到岸价附加陆运费用产前的加工费用半成品-原材料+加工费+相应管理费制成品-按制造成本的方式计算，或以售价扣除利润率和未发生的销售费用（如包装、运输等。定损中，要注意滞纳存货、积存货的事实REINSTATEMENT

VALUE

CLAUSE-（重置价值条款）批单规定赔偿基础是保险标的重置/重建成本。按规定，被保险方应该先实行重置，否则仍要扣除折旧。18具体做法和要领﹕落实补偿原则实务理解重建、重置费用(成本)的意义落实重置成本和重置价值条款规定研究残值处理的问题，提出残值处理的方案完成一套索赔、理赔清单。内容按标的项目处理，包括明细、数量、单价、金额、折旧。如果涉及多种货币，清单必须先以单一货币（人民币为准）计算，最后才根据保险合同货币汇结。1913、损余值可以和被保险方商议

注意保险单是否有TRADE

MARKSCLAUSE改变处理方式2014、赔偿方式做好损失的定量和定损之后，也要落实赔偿限额，包括落实以下各项条款﹕按损失计算方式确定出险当时的保险金额是否足够，因此有:按补偿原则计算按重置价值（重建成本）估计21具体做法﹕根据每一个保险标的计算其重建成本，扣除折旧之后达到实际价值（即保险价值）金额。如果不足额投保，按计算比例分摊﹕ 保险金额X损失=赔偿金额保险价值然后扣除免赔额（分项或者总数）重复保险条款

其它适用保险扩展条款(包括专家费用、场地清除费用条款。)2215、保险金额的恢复财产保险一旦发生赔款，保险金额便按赔付金额减少；因此如果被保险方实行恢复，原保险金额应该要恢复才能避免保险额不

足的后果。23二、谈判工作保险理赔必须通过最后的协商才能结束。定损理赔过程中的共识不具有约束力，因此，任何一方都可能推翻任何时间达成的协议。谈判是落实相关专业的技术和保险业务结合谈判技巧的工作，应该采取主导作用，是双方“有攻有守”的一个过程，是相互磋商、坚持、让步和妥协的过程。24谈判时的地位和原则：理赔人员是以保险人的身份与被保险人谈被保险人是保险合同当事人之一因此，必须以务实的、衷心的、坦诚的态度，和平的气氛，从专业技术的角度科学的道理与被保险人谈；25具体做法﹕准备工作要做好，必须做好现场查勘、定损工作的各项要求。整理文件的过程，就是思考和理顺思维的过程。掌握好您要达到的结果（金额）。做好谈判的准备，对保险人有利的、或者是对被保险人有利的都要清楚。被保险人极力争取的是什么目标？你的看法如何？你能退多少？这些问题都要考虑，最重要的是，你必须清楚你自己的态度。26在谈判前要反复思考，表达要有组织，把问题搞清楚：你必须与你的上级交流、讨论您的看法，否则，你注定要失败！感觉有问题就要问！因为你的脑子了解你！不懂的就要问！因为你真的、实际的不懂！感觉对的，有机会也要问。因为你有可能错的！这些不是信心的问题，是做学问！只有

“问”才能学好，才能改进。27与被保险人开始谈判的时候，要先告诉他今天要达到的目的。告诉他，你先讲，然后让他讲，你准备听他的反映。先告诉他你同意的地方，赔的地方。如果人家一开始告诉你，保险公司不赔什么，你高兴吗？然后，告诉他，什么是你不可以考虑的，为什么不可以考虑等等。之后，请被保险人提出他的看法。28

你必须是一个耐心的“聆听者”（Goodlistener），做记录﹕根据项目内容记录，旁边写下你对这个问题的看法作为你要回答的大纲；然后根据他的理由，自我审核。别人对的，要接受。认为别人不对的，要和他讨论。

想办法多了解对方的情况，因此在作出回答之前，应该要让被保险人补充的地方要先让他补充；也想办法