活血化瘀方药在心脑血管疾病治疗中应用课件

活血化瘀方药在心脑血管疾病治疗中的应用中国中医研究院西苑医院心血管病研究室史大卓(北京，100091)概

述现代医学防治心脑血管病进展主要为：血运重建治疗机械方法干预新药物基因治疗和心肌干细胞移植概

述血瘀是心脑血管病的常见病机

“脉者，血之府也”，脉以通为顺，心脑血管病主要病变再血脉，无论虚实，血瘀、血脉运行不畅，总是其病机的一个主要方面；

瘀血在脑，血运不利，则会引起中风、眩晕、痴呆等；在心脉，则发为胸痹心痛、心悸等。概念瘀狭义广义病理产物来源主要相关功能主要相关脏腑属

性病因病机瘀积不行之血

血液运行不畅或局部阻滞及离经之血血液和组织血液运行和组织变性心肝脾阴邪外感六淫、内伤七情、跌扑损伤，久病入络，影响心肝脾等脏腑而致血行不畅或离经外溢瘀的传统认识概

述血瘀证往往和其他病因间夹一起：如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、阳虚血瘀等血瘀证的现代病理血液循环障碍为主血液理化性状改变组织异常增生离经之血炎症浸润血瘀证的临床表现血瘀证：涉及临床各科，主要表现为：舌质暗红或紫暗、有瘀斑瘀点皮肤、粘膜瘀斑瘀点面部、口唇、皮肤、爪甲、舌质发青色紫，面部黧黑，肌肤甲错者脉细涩不畅，沉弦，结代不齐肿块，质硬，部位固定，压痛，色青紫或暗红出血，血色紫暗或有瘀块者血瘀证的临床表现外伤或有手术病史奇异神态表现久治不愈的痼疾生化影像病理检查：血管硬化、血流减慢、血管或肌肉痉挛、组织细胞异常增生、局部组织充血、炎症浸润活血化瘀调和血脉袪其瘀滞改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）其它抗心肌缺血抗脑缺血抗动脉硬化，抑制血栓和栓塞形成抗病毒、抗炎抑制组织增生（良性、恶性）调节免疫功能其它活血化瘀的作用机理临床常用活血化瘀治法活血化瘀理气活血益气活血温阳活血养阴活血化痰活血养血活血破血祛瘀通络活血祛风活血凉血活血止血活血散结活血解毒活血其他概述和血药-养血活血活血药-活血行血通瘀破血药-破血消瘀攻坚和血类：丹参、当归、赤芍、丹皮、鸡血藤活血类：川芎、元胡、蒲黄、三七、乳香、没药破血类：水蛭、虻虫、三棱、莪术等活血化瘀中药概述辨证分型常用药物代表方剂瘀血痹阻川芎、赤芍、当归、丹参、桃仁、红花等桃红四物汤气滞血瘀陈皮、香附、元胡、檀香、沉香、柴胡等柴胡疏肝散或血府逐瘀汤气虚血瘀人参、西洋参、黄芪、党参、五味子等补阳还五汤寒凝血瘀桂枝、附子、干姜、细辛、川芎等当归四逆汤顽瘀久瘀虫类药如水蛭、土元、虻虫、全蝎、地龙等大黄蔗虫丸■血瘀■■■

化■活其活■

血脉（改善

生理功能）■的■■

药■■抗心肌缺血化其

■

抗脑缺血瘀滞

■

抗动脉硬化及血栓栓塞（消除

■

抗病毒、抗炎病理

■

抑制组织增生（良性、恶性）理■

变化）

调节免疫功能其它概述改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）其它概

述活血化瘀中药可通过多环节、多靶点的整体调节作用，发挥治疗心脑血管病的作用1982年以来，国内发表活血化瘀治疗冠心病心绞痛论文459篇，病例数60000余例，其中心绞痛有效率85%左右，疗效明显提高。活血化瘀已成为冠心病的主要治法，与单一西医治疗方法比较，具有改善症状、毒副作用小、提高生活质量、经济、适合我国国情等优势。活血化瘀和冠心病辨证标

准必备条件证标痰偏寒胸痛痞满，恶心，心悸，苔白滑或腻，脉沉滑胸脘痞满及苔腻或恶心，浊心慌或结代脉滑实偏热苔黄腻，脉弦滑或弦数血瘀胸痛及舌质暗有瘀斑气滞胸痛、痛有定处，舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促或结代胸闷痛，憋气，苔薄白，脉弦胸闷或憋气寒凝胸闷甚，遇寒即发，舌质淡，脉沉弦或迟胸痛甚及遇冷即发本虚证阴虚心阴虚五心烦热，口干，盗汗，面潮红，舌质红，脉细数或促心悸心悸及其余两项以上肝肾阴虚阳虚心阳虚精神倦怠，自汗或冷汗，

肿胀，面色白，舌淡或胖，脉沉细头晕，目眩，耳鸣，腰酸肢麻身寒肢冷，心悸肾阳虚身寒肢冷，夜尿频数脾阳虚前具二项以上，后具一项以上身寒肢冷，心悸及其余一项以上身寒肢冷，夜尿频数及其余两项以上身寒肢冷，腹胀，食少，便溏中一项及其余一项以上气虚心气虚心悸及其余两项肾气虚前一项以上，后两项阳脱身寒肢冷，腹胀,食少，气短乏力，舌质淡胖嫩或 心悸，心慌有齿印，脉濡或沉细结代头晕目眩，健忘，腰膝软，耳鸣四肢厥冷，大汗出，脉微欲绝，表情淡漠，面色□白或暗淡，或浮红，舌质淡暗前三项中必具两项以上心绞痛发作期：病机以气滞、寒凝、血脉瘀滞为主。治疗应以芳香温通、急开其痹为大法。开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效的目的。2.

中成药:冠心苏合丸、速效救心丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，药取冰片、苏合香、檀香、良姜等。急性期心肌梗死：病机：气阴或阴阳两虚，浊毒、瘀血、痰浊胶结，心脉痹阻。治疗：益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊通腑法药用大黄、焦山楂、红花、当归、川芎、瓜蒌等辅以祛瘀生肌药，如三七、血竭等心绞痛缓解期：多采用活血化瘀之法。根据临床症状和中医辨证的不同，或理气活血、或益气活血、或温阳活血、或祛痰活血等。理气活血：冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤等益气活血：补阳还五汤，或补气药黄芪、黄精、党参等合冠心Ⅱ号温阳活血：黄芪桂枝五物汤合活血化瘀药痰浊阻痹：瓜蒌薤白半夏汤和活血化瘀药不稳定性心绞痛：和稳定性心绞痛相比，血瘀寒凝较重，所以中医治疗时要注意以下方面：加重活血化瘀药：如川芎、当归、元胡等活血化瘀止痛药，甚至在补气温阳的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等偏于温通：桂枝、薤白陈旧性心肌梗死

扶正：宗气、元气并补，药用人参、西洋参、黄芪；或黄芪、党参、仙灵脾、菟丝子等

敛心气、安心神：五味子、麦冬、炒枣仁祛瘀生新：三七、血竭、云南白药等。冠心Ⅱ号类活血药的临床应用病种心绞痛脑梗塞治疗例数5316695平均有效率88.2690.63冠心病不同治法的疗效比较治

法宣痹通阳法疗

效治标为主，有效率60~70%活血化瘀法标本兼治，有效率88.26

%活血化瘀组对照组冠脉再狭窄13.2%30.9%心绞痛复发16.3%36.6%265例冠心病介入后再狭窄/心绞痛复发率防治108例冠心病PCI后再狭窄芎芍胶囊防治108例PCI后再狭窄临床观察，结果证明术后常规治疗加中药组的心绞痛复发率显著优于术后常规治疗组，PCI后再狭窄率治疗组31.3%，优于对照组的

80.0%，并且两组血瘀证积分值比较亦有显著性差异。中国中西医结合杂志.2000;20(7):404.中成药复方丹参滴丸：活血通脉参芍片：益气活血、行气止痛地奥心血康：活血化瘀、扩张冠脉冠心苏合丸：芳香温通、活血化瘀、理气止痛苏合香丸：芳香温通止痛速效救心丸：理气活血止痛注

射

剂复方丹参注射液，活血化瘀生脉注射液：益气养阴复脉蝮蛇抗栓酶：活血化瘀、通络止痛。二、活血化瘀和心律失常气血不和、脉气不相顺接为主要病机，中医治疗总以调和心脉、使脉气顺接为目的。故无论虚实，调和血脉是一主要治疗方法快速性心律失常以气虚、阴虚、心脾两虚、

虚热扰心为多见。中医治疗有益气养心、滋

阴降火、宁心安神等法。同时辅以调和血脉、宁心安神之法：调和血脉：当归、鸡血藤、红花、焦山楂、白芍等；宁心安神：酸枣仁、夜交藤、远志、柏子仁、朱砂、珍珠母等。缓慢性心律失常缓慢性心律失常以阳虚、寒凝、血脉瘀滞较多见。阳虚主要以心肾阳虚为主治疗：温阳活血通脉温补：麻黄、细辛、桂技、附子、补骨脂、仙灵脾等。对提高窦房结自律性，改善房室传导有一定作用；活血通脉：药如当归、红花、丹参等，使血脉流通，脉气和调缓慢型心律失常的治疗举隅西药常规治疗20例为对照组，在此基础上用温肾活显效率

有效率血治法疗（组附子、熟5地7.、1山%茱萸、仙90茅.5、%仙灵脾、丹参、当归、川芎、干姜）治疗缓慢性心律失常21例对照组

20.0%

65．0%安徽中医临床杂志.2000;01:23-24.中华实用中西医杂志2003;14:2012养心活血方（人参、麦冬、当归、

丹参、黄连、红花、炙甘草、枣仁、郁金、川芎、甘松）治疗快速心律

失常92例，总有效率达到91.3%，

优于对照心律平组(Ｐ<0.05）中医药治疗心律失常炙甘草汤参附注射液葛根素生脉注射液稳心颗粒剂中医药治疗心律失常葛根素治疗冠心病心律失常经Holter检测室性搏大于100次/h，lown分级Ⅱ-ⅣA级，诊断为室性心律失常患者54例。按入院顺序单号为葛根素组27例，男16例，女11例，平均年龄

64岁。双号为安慰剂组27例，男14例，女13例，平均年龄63岁。葛根素组有效率74%，安慰剂组33%，两组相比有显著性差异(P<0.01)。心宁胶囊治疗快速心律失常心宁胶囊(组成：琥珀、胆南星各2份，山豆根、葛根、常山、甘松、苦参、炙甘草各1份)为主治疗快速心律失常304例的疗效，对照心律平。2组均以2周为

1个疗程。两组综合疗效比较：治疗组304例，痊愈率为46.38%，总有效率为95.06%；对照组100例，痊愈率为34%，总有效率为79%。稳心颗粒剂治疗快速心律失常的临床疗效观察(6家三甲医院)

组成：党参、黄精、三七、琥珀、甘松等组成治疗冠心病心律失常

对窦性心动过速、房结性早搏、房颤、室性早搏等心律失常具有较好效果中医临床辨证治疗心律失常应注意的问题在辨证的基础上注意以下几点：活血化瘀、调和血脉滋阴养血、荣润血脉敛心气，使其主血脉安心神，使心气内守三、活血化瘀和慢性心衰慢性心衰属于中医的“虚劳”、

“喘症”、“水肿”、“痰饮”、

“症瘕”等范畴病程日久，反复发作，病机多为阴损

及阳、阳损及阴。因心气不能主血脉，多有瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理

改变。活血化瘀和慢性心衰治则：益气温阳、活血化瘀利水。益气：黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。活血化瘀利水：活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草（扩张

肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢）；利水选用车前子、赤小豆、白茅根、猪苓、茯苓等（淡渗利水而不伤阴）活血化瘀和慢性心衰温心肾活益气温阳组别总有效率益气活血中药黄芪、人参、丹参、桂枝、红花等86.67%活西血药常规治疗70%组别总有效率血参血参附及丹参注射液73例90.4%、西药常规治疗68例注：和对照76.4%组相比，P<0.01江西中医药.1996;27(4):29.注：和对照组相比，P<0.05北京中医药大学学报.2002;25(6):64心功能不全中医治疗要点(1)补阳(气)稍佐养阴：如麦冬、生地等，可使阳(气)内守，以贯血脉，运血行。温通勿过宣散：真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心，咳喘上逆、胸中窒闷的治标之法；葶苈大枣泻肺汤为治肺气贲郁、喘息不得卧的权宜之计。真武、苓桂辛温耗散，久用易伤阴耗气；葶苈大枣泻肺若不合补气同用，则有泄利伤正之弊。心功能不全中医治疗要点(2)益气温阳、活血化瘀利水为基本：

益气温阳以温运气血，使血脉流通；活血化瘀利水，促进滞留代谢产物排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参；温阳用桂枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥，易伤阴散气，长期应用，于慢性心功能不全的长期预后不利心功能不全中医治疗要点(3)益气温阳、活血化瘀利水为基本：慢性心功能不全水液储留，不应单用利水之法，药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。血不利则为水，慢性心功能不全的病人水液代谢滞留多因血脉不利所致，故活血利水应以活血化瘀为主，利水为辅。活血常用丹参、泽兰、益母草(扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢)。利水用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液心功能不全中医治疗要点(4)调畅腑气：

腑气不通，一影响肺气升降，水液代谢更为之不利；二可加重肠道血液循环障碍；三可影响毒性代谢产物的排泄。故慢性心功能不全的病人，应注意调畅大便

调畅大便之法，一用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠；二用甘温质润药如当归、肉苁蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药；三可应用大黄通腑调气心功能不全中医治疗要点(5)调畅腑气：慢性心衰兼有便秘者，大黄可有如下功效：通腑以降肺气促进毒性代谢产物排泄，非他药所能及推陈致新，促进肠道血液循环。尤其对肺心病合并感染、大便秘结者。临床可用

10g左右，体虚明显者，用5克左右。与他药同煎，可减弱泻下之性，增强化瘀祛毒之用心功能不全中医治疗要点(6)养阴收敛心气：

阴液不虚，阳气能内守不外散，才能注血脉以运行。养阴配以酸敛，常用麦冬、五味子，一可使阳气内守，温运心脉；二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。心功能不全中医治疗要点(7)养阴收敛心气：

心气心阳用在鼓动血脉，随血脉运行。不象脾阳用在温中守中，肾阳用在密精。补心阳心气，佐以养阴酸敛，有助于使

心气心阳正常运行于血脉之中

心气阴两虚者，生脉散，益心气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者，亦应在补气的基础上，稍佐麦冬、五味子，回心气于营血之中心功能不全中医治疗要点(8)养阴收敛心气：

心阳虚者，常温之、通之，因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通，而弃

之不用。殊不知心气、心阳不同于卫气、卫阳，走肌表、温分肉、肥腠理，性骠

悍滑疾、无处不到，心气、心阳只有含

于营血之内，走于脉中，才能温运血脉

运行。在温阳、通阳之时，亦应助以养

阴酸敛，以奏阴阳相生、相克之妙心功能不全经验方根据心气易耗散、心主血脉和心与其他脏腑的联系，制定经验方:人参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、坤草、车前子、泽兰、赤小豆、仙灵脾、巴戟天。加减：心阳虚、血脉不利者，加桂枝；大便秘结者，加大黄；全身浮肿者，加桑叶、石苇验

方强心饮：党参20，黄芪、丹参、茯苓皮各30，麦冬、益母草、玉米须、万年青根各

20，炙甘草10，泽兰15，葶苈子15，北五加皮10。水煎服，每日1剂，每日2次中

成

药生脉饮口服液：益气养阴补心气口服液：益心气北五加皮：强心利尿作用

强心灵：黄花夹竹桃或海芒果果仁中提取的强心甙注

射

剂生脉注射液参麦注射液参附注射液丹参注射液四、活血化瘀和高血压病

高血压病相当于中医学“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等病证范

畴。”基本病机：气血阴阳失其冲和之性，升降逆乱，并非单纯肝阳上亢复其冲和之性，使升者升，降者降，活血化瘀、调和血脉当具有重要的位置久病入络、瘀血内停，针对高血压病病因病机，当前中医治疗已远远超出单纯平肝潜阳活血化瘀和高血压病结合中医辨证施治，适当应用复方：桃红四物汤、血府逐瘀汤等药物：丹皮、赤芍、牛膝、川芎、桃仁、红花、葛根、丹参、地龙、山楂等。中医辨证论治肝火上炎：龙胆泻肝汤加减阴虚阳亢：阳亢重，天麻钩藤饮；阴虚重,杞菊地黄丸肝风内动：实风,羚羊钩藤汤;虚风,大定风珠气阴两虚:参芪地黄汤阴阳两虚:右归丸痰浊中阻:半夏白术天麻瘀血内阻:桃红四物汤心肾不交:黄连阿胶汤合交泰丸冲任失调:二仙汤单味药葛根钩藤臭梧桐叶天麻地龙苦丁茶决明子菊花等丹皮小蓟寄生防己白芍夏枯草中

成

药杞菊地黄丸：滋阴平肝全天麻胶囊：滋阴清热，平肝熄风太极通天液：化痰平肝脉君安：滋补肝肾，平肝潜阳牛黄降压丸：清心化痰、镇静降压脑立清丸：平肝潜阳，醒脑安神降压丸：滋阴降火，平肝潜阳，降血压复方钩藤降压片：平肝潜阳，滋养肝肾在高血压病中应用举隅血府逐瘀汤治疗高血压头痛患者50例，发现此方能明显降低血压，部分患者降至正常范围，总有效率达92%，疗效稳定，优于针灸组和西药组。北京中医.1985.6：34.温肾利水活血汤配合依那普利治疗老年原发性高血压病62例，总有效率达95.16%，优于与依那普利对照组。浙江中医杂志.2003；6：240.五、活血化瘀和中风病缺血性中风

多属元气亏虚、血脉瘀阻。发病即应大剂甘温活血治之，用补阳还五汤，益气活血，重用黄芪；

肝阳上亢症状突出者，治应首先柔肝熄风、活血通络，再用益气活血法治之。常用秦艽、天麻、葛根、川芎、白芍、当归、红花、桃仁、钩藤、鸡血藤、川牛膝、生地等组方治之。活血化瘀和中风病出血性中风急性期虽有本虚标实两个方面，但以实邪大壅大塞为主。实邪为肝阳、痰热、腑实、瘀毒壅滞，治以通腑清热、祛瘀化痰、平肝潜阳

，以推陈致新，引瘀热、痰热下行，缓解在上之“血菀”，元神之府自然清净。药用大黄、芒硝通阳明胃腑、清解瘀热之毒；

丹皮、白芍、桃仁、当归活血化瘀；瓜蒌、陈

皮清化热痰；白芍、地龙、秦艽清肝柔肝熄风。还可合安宫牛黄丸、紫雪丹以泄热化痰开窍。活血化瘀和中风病出血性中风恢复期

治疗应柔肝熄风、活血化瘀通络和益气活血通络，佐以化痰开窍。

可用生地、白芍、当归等养阴柔肝；鸡血藤、地龙、丹皮、乌稍蛇活血通络；秦艽、菊花、钩藤等平肝熄风；菖蒲、郁金、胆星等化痰

开窍；

气虚血瘀者，当以益气活血治之，可用补阳还五汤加减，但不可过用甘温辛散，以防甘温太过，助阳上升。在中风病后遗症中应用举隅益气活血汤（黄芪、新开河参、丹参、田七、赤芍、地龙、全蝎、川蜈蚣、葛根、路路通、水蛭）,与用低分子右旋糖酐的对照组比较,临床治愈率43.9%、总有效率99%，优于对照组。时珍国医国药.1998;9(6):492.在出血性中风病中应用举隅复方丹参注射液及复方丹参滴丸联合应用治疗原发性脑出血52例。设常规治疗对照组39例，结果治疗组治愈率为55.77％，总有效率96.18％，明显优于对照组的41.03％、89.74％。活血化瘀中药不仅不会导致脑出血加重，还有加速脑内水肿的吸收，改善脑供血，提高脑血管弹性等作用。中原医刊

2003;30(8):47.在缺血中风病中的应用举隅川芎和川芎嗪：可保护急性脑缺血损伤、脑组织Na+-K+-ATP酶和动脉内皮细胞，并对脑神经细胞树突变性有修复作用，且川芎嗪能通过血脑屏障进入大脑。活血Ⅱ号注射液（冠心Ⅱ号）与低分子右旋糖苷对照，观察治疗147例急性缺血性脑血管病患者。二者总有效率无明显差异（治疗组为79.6%，对照组为74.7%，P>0.05），但治疗组肌力恢复较对照组为佳P<0.01）。六、活血化瘀和血管性痴呆病机：病位在脑，发病与气虚、血瘀、痰浊、髓枯四方面因素有关特点：本虚标实，责之于肾亏气虚，血瘀痰阻治法：补肾填精、活血化瘀，健脾化痰。常用药：活血药：当归、桃仁、红花、川芎、鸡血藤补肾药：熟地、杜仲、牛膝、鹿茸化痰开窍药：茯苓、莲子、菖蒲、陈皮等

方剂：六味地黄丸、肾气丸、地黄饮子、右归丸等活血化瘀中药在血管性痴呆中的应用药理作用：活血药：降脂、降纤、改善血液流变性、抗自由基损伤，降血压，改善缺血脑区

的血液循环，改善脑细胞缺氧补肾药物(何首乌、菟丝