《民航法规与实务（第二版）》课件 第七章 民用航空不安全事故调查与处置

第七章民用航空不安全事故调查与处置学习目标知识目标1、掌握民用航空器搜寻援救的含义和原则2、了解民用航空器搜寻援救的准备和实施3、掌握民用航空器事故的概念和等级4、了解航空器事故调查的原则和事故调查报告能力目标1、能够熟悉航空器搜寻援救的准备和实施的主要内容2、明确事故当事人和有关人员的法律义务6.1民用航空器搜寻援救6.1.1航空器搜寻援救的含义航空器搜寻援救是指担负搜寻救援的民用航空器任务的组织，为了及时有效的避免或者减少遇到紧急情况的民用航空器所造成的人员伤亡和财产损失，依照国家法律规定，对遇到紧急情况的民用航空器及时进行寻找援助的一系列活动的总称。。搜寻与援救是既有区别又有紧密联系的两个方面。搜寻是援救的前提，也是援救的基本环节，它是利用航空器寻找失事、遇险、遇难的民用航空器、幸存者和其他目的物的一种方法。援救是搜寻的目的，援救工作就是拯救空难事故中的幸存者的生命和尽量把财产损失减到最点限度的工作。为了在最短时间内把损失减少到最低限度，就必须进行援助。对失踪或遇险的航空器的搜寻救援以及对遇难航空器的事故调查不仅是出于人道主义的考虑需要，更是行业的责任要求和国际民用航空法的规定6.1民用航空器搜寻援救6.1.2航空器搜寻援救的原则

（一）人道主义原则在向遇险航空器提供搜寻援救时，首先一个总的原则是人道主义原则，应尽一切最大可能和最大努力想一切遇险航空器及其幸存者提供搜寻救援服务，不分国籍。（二）及时原则

“及时”是一切搜寻援救的基本原则，特别是对于遇险航空器及其幸存者来说，时间就是生命，及时就能使财产损失降到最低程度，达到最小损失。（三）有效原则搜寻援救不能盲目和忙乱，要科学分析、准确判断才能做出正确决策，才能符合有效原则，能收到切实的效果。6.1民用航空器搜寻援救6.1.3实施搜寻援救的区域、对象及条件搜寻援救区域包括陆上搜救区域和海上搜救区域。搜寻援救的对象是在搜寻援救区域发生紧急情况的航空器。民用航空器的紧急情况分为不明、告警、遇险三个阶段（一）情况不明阶段——指民用航空器的安全出现下列令人疑虑的情况。（1）空中交通管制部门在规定的时间内同民用航空器没有取得联络；（2）民用航空器在规定的时间内没有降落，并且没有其他信息。

6.1民用航空器搜寻援救

6.1.3实施搜寻援救的区域、对象及条件（二）告警阶段——指民用航空器的安全出现下列令人担忧的情况（1）对情况不明阶段的民用航空器，仍然不能同其沟通联络；（2）民用航空器的飞行能力受到损害，但是尚未达到迫降的程度；（3）与已经允许迫降的民用航空器失去联络，并且该民用航空器在预计降落时间后五分钟内没有降落

（三）遇险阶段——指确信民用航空器遇到下列紧急和严重危险，需要立即进行援救的情况（1）根据油量计算，告警阶段的民用航空器难以继续飞行；（2）民用航空器的飞行能力受到严重损害，达到迫降的程度；（3）民用航空器已经迫降或者坠毁。6.1.4搜寻援救的组织机构航空器遇险和发生事故，往往情况复杂，且涉及到人民生命和重大财产安全问题，为避免或者减少人员伤亡和财产损失，必须调动一切可以调动的力量，共同完成搜寻援救任务。为提高搜寻援救的效率，必须有一个具有权威的机关负责指挥和调动各援救部门和人员。《芝加哥公约》附件12规定缔约国须在每一搜寻援救区中设立一个援救协调中心并设立援救分中心。我国作为该公约的缔约国，对此也做了明确的规定。在我国搜寻援救区内，划分了若干个地区民用航空搜寻援救区。每个地区民用航空搜寻援救区，都设立了地区搜寻援救工作协调中心，承担向有关单位通报搜寻援救民用航空器的工作情况和担任搜寻援救民用航空器工作中的相互协调任务，并负责用民用航空器执行搜寻援救的组织指挥。

6.1民用航空器搜寻援救6.1民用航空器搜寻援救

6.1.4搜寻援救的组织机构

我国《民用航空器搜寻援救规定》第4条和第5条规定：搜寻援救协调中心承担陆上搜寻援救民用航空器的协调工作；国家海上搜寻援救组织负责海上搜寻援救民用航空器工作，有关部门予以配合。全国搜寻援救民用航空器的协调工作，由我国国务院民用航空主管部门搜寻援救协调中心负责，各地区搜寻援救由地区民用航空器协调中心负责。相关主管机构作如下分工：即民用航空局负责统一指导全国范围的搜寻援救民用航空器的工作；省、自治区、直辖市人民政府负责本行政区域内陆地搜寻援救民用航空器的工作，民用航空地区管理局予以协助。此外，使用航空器执行搜寻援救任务时．由民用航空运输企业或者通用航空企业担任。在某些地区，民用航空搜寻援救力量不足时，军队会参照抢险救灾办法，及时派出航空器给予支援。6.1民用航空器搜寻援救6.1.5搜寻援救的准备为了保证搜寻援救工作的快速、高效、有序地进行，负责搜寻援救的机构应当未雨绸缪，随时做好搜寻的准备。搜寻援救民用航空器方案应当包括的内容也做了规定：应当包括下列内容：（1）使用航空器、船舶执行搜寻援救任务的单位，航空器、船舶的类型，以及日常准备工作的规定；（2）航空器使用的机场和船舶使用的港口，担任搜寻援救的区域和有关保障工作方面的规定；（3）执行海上搜寻援救任务的船舶、航空器协同配合方面的规定；（4）民用航空搜寻援救力量不足的，商请当地驻军派出航空器、舰艇支援的规定。多国军舰参与搜救马航失联客机中国启动最强救援6.1.6搜寻援救的实施根据《中华人民共和国搜寻援救民用航空器规定》，在中国搜寻援救区内，发现或者收听到民用航空器遇到紧急情况的单位或者个人，应当立即通知有关地区管理局搜寻援救协调中心；发现失事的民用航空器，其位置在陆地的，并应当同时通知当地政府；其位置在海上的，并应当同时通知当地海上搜寻援救组织。。

6.1民用航空器搜寻援救6.1民用航空器搜寻援救

6.1.6搜寻援救的实施

省、自治区、直辖市人民政府或者沿海省、自治区、直辖市海上搜寻援救组织收到关于民用航空器迫降或者失事的报告或者通报后，应当立即组织有关方面和当地驻军进行搜寻援救，并指派现场负责人。指派的现场负责人未到达现场的，由第一个到达现场的援救单位的有关人员担任现场临时负责人，并负责向到达后的现场负责人移交工作。

现场负责人的主要职责：组织抢救幸存人员对航空器防火、灭火保护好航空器失事现场变动现场时，必须拍照或录像保护好航空器及机上人员的财务6.1.7搜寻援救的国际合作

《芝加哥公约》附件12对“搜寻援救国际合作”具体规定：一缔约国在受其本国所规定的条件制约下，必须准许旨在搜寻失事航空器及其幸存人员的另一国援救单位立即进入其领土范围。在实践中，一国进入另一国境内进行搜寻救援有这样几种途径和方式：1.双方或各方之间签订了搜寻救援协定，以方便入境援救；2.通过援救协调中心或空中交通管制中心提出申请；3.通过外交途径申请入境。《民用航空法》规定：外国民用航空器在中华人民共和国搜寻援救区内遇险，其所有人或者国籍登记国参加搜寻救援工作，应当经中华人民共和国国务院民用航空主管部门批准或者按照两国政府协议进行。6.1民用航空器搜寻援救6.2.1航空器事故的概念依照《芝加哥公约》附件13的有关条文，航空器的事故（accident）是指“发生在任何人为飞行而登机到机上所有人员下机这段时间内，与飞行运转有关的事情。”即指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡和航空器损坏的事件。具体包括：（1）凡任何人在民用航空器上，或者与航空器或其部件（包括已脱离航空器的部分）直接接触时伤亡；（2）民用航空器本身遭到重大损坏。所谓重大损坏是指对飞机的结构强度、性能或飞行特性造成了不利影响，通常需要大修或更换有关部件；（3）航空器失踪或处于完全不能接近的地方。6.2民用航空器的事故调查6.2民用航空器的事故调查6.2.2航空器事故的等级

航空器事故等级是根据人员伤亡情况以及对航空器损坏程度确定的。根据我国《民用航空器飞行事故等级》的规定，飞行事故可分为特别重大飞行事故、重大飞行事故和一般飞行事故3类。（一）特别重大飞行事故是指以下情形：（1）造成了人员死亡，且死亡人数在40人以上。这里的人员伤亡统计，不仅包括航空器内的人员伤亡，还应包括该次飞行事故直接造成的地面人员的伤亡。（2）航空器失踪，且机上人员在40人以上。

（二）重大飞行事故是指如下情形：（1）造成了人员死亡，且死亡人数在39人及其以下者；（2）航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方；（3）航空器失踪，且机上人员在39人及其以下者。

（三）一般飞行事故是指如下情形：（1）造成了人员重伤，且重伤人数在10人及其以上者；（2）最大起飞重量5.7t及其以下的航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方；（3）最大起飞重量5.7～50t及其以下的航空器一般损坏，其修复费用(包括器材费、工时费和运输费等)超过了事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%及其以上者；（4）最大起飞重量50t以上的航空器造成了一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%及其以上者。航空器运行过程中，发生相撞，不论损失架数多少，一律按一次飞行事故计算。事故等级按人员伤亡总数和航空器损坏最严重者确定。6.2民用航空器的事故调查6.2.3事故调查的目的

无论《芝加哥航空公约》和我国2000年7月颁布的《民用航空器事故调查规定》中都明确地指出：

航空事故调查的目的不是为了追究责任和惩罚，而是为了查明事故原因，总结经验教训，提出保障安全的建议，防止同类事故再次发生。在一些国家，如加拿大，航空器事故调查与组、追究责任的刑事调查界限分明，为了保障事故调查的顺利进行，法律甚至规定事故调查结论不能作为追究法律责任的证据。6.2民用航空器的事故调查6.2.4事故调查的原则（1）独立调查原则。事故调查必须独立进行，任何部门和个人不得干扰、阻碍调查工作。（2）客观调查原则。事故调查必须坚持实事求是的原则，客观、公正、科学地进行，不得带有主观倾向性。（3）深入调查原则。事故调查除了应查明事故发生的直接原因，事故发生、发展过程中的其它原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。（4）全面调查原则。事故调查不但应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应查明和研究与本次事故的发生无关、但在事故中暴露出来或者在调查中发现的、在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有问题。6.2民用航空器的事故调查6.2.5我国事故调查的组织机构

根据我国法律及批准的国际公约的有关规定，在我国境内发生的民用航空器事故或事故征候由我国负责组织调查。我国负责民航事故调查的主要机构目前是中华人民共和国民航局，由民航局和各地区民航管理机构负责组织事故的调查工作。（一）由民航局负责组织调查的事故包括：1)国务院授权民航局调查的特别重大飞行事故；2)运输飞行重大飞行事故；3)外国民用航空器在外国境内发生的事故，但由国务院或者国务院授权其他部门组织调查的除外。（二）由地区管理机构负责组织调查的事故：1)通用航空重大飞行事故和一般飞行事故；2)运输飞行一般飞行事故；3)民航局授权地区管理机构组织调查的其他事故。

6.2民用航空器的事故调查6.2.5我国事故调查的组织机构我国对有关中国的涉外航空事故调查特别规定如下：（1）在我国登记、经营或者由我国设计制造的民用航空器在境外某一国家、某一地区发生飞行事故，由民航局派出一名国家授权的代表参加事故发生所在国家、地区的事故调查。为协助国家授权代表的工作，民航总局可以指派若干名顾问。（2）在我国登记、经营的民用航空器在境外发生飞行事故，但事故地点不在某一国家、某一地区境内的，由民航局组织事故调查，也可以部分或者全部委托别国进行调查。（3）外国民航航空器在我国境内发生飞行事故，经民航局批准，航空器的登记国、经营人国、设计国、制造国可以派出代表和顾问参加中国组织的事故调查。（4）由外国设计、制造，在我国登记、经营的民用航空器在我国境内发生飞行事故，经民航局批准，该航空器的设计国、制造国、可以派出代表和顾问参加中国组织的事故调查。6.2民用航空器的事故调查6.2.6民用航空器事故调查组和调查报告事故调查组应当履行的职责为：（1）查明事故造成的人员伤亡和航空器损坏情况；（2）查明与事故有关的事实及环境条件等因素，分析造成事故的原因，作出事故结论；（3）提出预防事故的安全建议；（4）提交事故调查报告。

事故调查组拥有相应的权力：（1）决定封存、启封和使用与发生事故的航空器运行和保障有关的一切文件、资料、物品、设备和设施；（2）要求发生事故的民用航空器的经营、保障、设计、制造、维修等单位提供情况和资料；（3）决定实施和解除对现场的监管；（4）对发生事故的民用航空器及其残骸的移动、保存、检查、拆卸、组装、取样、验证等有决定权，对其中有研究和保存价值的部件有最终处置权；（5）对事故有关人员及目击者进行询问、录音，并可以要求其写出书面材料；（6）要求对现场进行过拍照和录象的单位和个人提供照片、胶卷、磁带等影像资料。6.3搜寻援救人员、事故当事人、

有关人员的义务收到通知的搜寻援救协调中心、地方人民政府和海上搜寻援救组织，应当立即组织搜寻援救。执行搜寻援救任务的单位或者个人，应当尽力抢救民用航空器所在人员，按照规定对民用航空器采取抢救措施并保护现场，保存证据。搜寻援救和事故调查是两个不同的阶段，但又是紧密相连的。前者不负责事故调查，但搜寻援救人员必须在事故调查人员到达现场后才能按规定的要求离开现场。

航空事故发生后，事故调查组人员有权向当事人（航空人员、航空器经营人、飞机维修人员、空中指挥人员、签派人员等，也包括航空器制造企业）和相关人员（目睹者或知情者）询问，被询问者不得拒绝，并如实提供情况，被询问者对所述情况的真实性负法律责任。民用航空器事故的当事人以及有关人员在接受调查时，应当如实提供现场情况和事故有关的情节。事故调查组在履行职责和行使权力时，有关单位、个人应当积极协助，主动配合，如实反映情况，无正当理由不得拒绝。案例分析：关于波音737-300型B2925号飞机重大飞行事故的调查报告

[1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司CZ3456（重庆飞往深圳）航班的波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊：”加油门，复飞！加油门，复飞！......”飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声：”下降率太高啦！”（这也是他人生最后的一句呐喊）驾驶舱就是一阵轰鸣声.]

１９９７年５月８日，中国南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆深圳３４５６航班任务，着陆过程中失事。机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人。

事实情况

1.经过情况

当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。

原因分析

（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞