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文档简介
伤寒论临床教程中医药大学伤寒教研室一、心阳虚类证二、脾虚类证
三、肾阳虚类证四、阴阳两虚类证五、热证六、伤寒上热下寒证七、蓄水证八、水停中焦证九、蓄血证十、结胸证十一、痞证第四节、太阳病变证五、热证(一)热扰胸膈类证
1.热扰胸膈证【证候形成】太阳病发汗或误吐、误下后,正气一过性不足,部分邪气入里化热,客于胸膈,形成的以虚烦不得眠,心中懊憹为主要临床表现的证候。【证候表现】心烦,失眠,发热,尿黄赤,或短气,或呕吐,舌质红,苔薄黄,脉数或滑数。五、热证(一)热扰胸膈类证
1.热扰胸膈证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①具有心烦不眠或心胸烦闷懊憹或胸中窒塞的表现。②具备无形邪热的指征,如舌红、苔薄等。五、热证(一)热扰胸膈类证
1.热扰胸膈证【鉴别诊断】①排除有形邪热存在,注意与结胸证的鉴别。结胸证有心下痛或心下压痛。②与少阴热化阴虚火旺证的心烦不眠相鉴别,须应注意病史及舌脉的比较。其证没有误用汗、吐、下治疗史,但整体有阴虚表现。五、热证【治则治法】治则:祛邪。治法:清宣郁热。【处方医嘱】①处以栀子豉汤,处方如下:栀子9~12g 香豉9~12g三剂,水煎200ml,分两次服。②处以栀子甘草豉汤,处方如下:栀子9~12g 炙甘草6~9g 香豉9~12g三剂,水煎200ml,分两次服。③处以栀子生姜豉汤,处方如下:栀子9~12g 生姜9~15g 香豉9~12g三剂,水煎200ml,分两次服。若患者无少气、呕吐等症状,予以处方一;若患者兼有少气者,予以处方二;若患者兼有呕吐者,予以处方三。嘱:忌生冷、油腻,中病停服,随诊。五、热证【应变举要】①平素阴血亏虚者,可酌加酸枣仁、知母等。②平素便秘者,胃肠津亏,可酌加火麻仁、郁李仁等。③若伴有脾胃气虚的表现,可酌加党参、茯神、白术等。④若兼有心肾不交,虚火妄动表现,可酌加生地、何首乌、丹皮等。【预后转归】①若服药两、三剂后出现呕吐,且吐后反觉畅快,烦躁消失,为邪热随吐而解,安静调养即可。②如服药后,症状改善较少,心烦,不眠依旧,要考虑到是否有实邪阻滞,如痰饮、水湿、瘀血等,注意复诊时的审辨及方药调整。五、热证【验案举例】医案:袁某,男,24岁。患伤寒恶寒,发热,头痛,无汗,予麻黄汤一剂,不增减药味,服后汗出即瘥。历大半日许,患者即感心烦,渐渐增剧,自言心中似有万虑纠缠,意难摒弃,有时闷乱不堪,神若无主,辗转床褥,不得安眠,其妻仓惶,恐生恶变,乃复迎余,同往诊视。见其神情急躁,面容怫郁。脉微浮带数,两寸尤显,舌尖红,苔白,身无寒热,以手按其胸腹,柔软而无所苦,询其病情,曰:心乱如麻,言难表述。余曰无妨,此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂:栀子9g,淡豆豉9g。先煎栀子,后纳豆豉。一服烦稍安,再服病若失。五、热证【验案举例】按语:伤寒发汗后出现心烦,可有两种情况,一种是表邪仍不解,表证仍在,可改用桂枝
汤调和营卫之法,如《伤寒论》57条:“伤
寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可
更发汗,宜桂枝汤”;另一种是汗后邪去,
表证已解但有余热留扰胸膈,则用栀子豉汤
以清热除烦。本案汗后心烦,而身无寒热,
舌尖发红,邪气入里化热之象,则属于后一
种,故用栀子豉汤取效。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:78五、热证【误案举例】沈某,男,30岁许,小学教师。患热性病,发
热三四日不退,烦满欲吐,口渴喜热饮,医初以为
表寒,投辛温疏解等药无效。延先父诊之,身热不
退,烦渴不宁,欲吐,自觉心胃间有说不出的难过
感,喜饮置于火炉上的热茶,且须自壶嘴中不时啜
之始觉松快,小便短赤,舌苔白而滑,脉数而有力。先父诊毕,语予曰:从心胃部烦满不安,按之柔软,舌苔白、烦渴不眠、欲吐等证候言,乃懊憹证……
主以经方栀子豉汤。生栀子9g,淡豆豉18g。如法
煮汤,分2次温服。翌日复诊,热退脉平,诸症若
失,仅精神疲软,食欲不振耳。以其体质素弱,改
进补中益气汤,以善其后。高德.伤寒论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1981:72五、热证【防误要点】本证的发生是热邪陷入胸中或留滞胸中的结果。太阳病发汗或误用吐、下之后,无形热邪内陷胸中,可出现虚烦不得眠;临床上,不因误下也可有热邪留滞胸中的证候发生。只要病机一致,临床表现基本相同,均可依照本法治疗。临证切忌按图索骥,需要灵活应变,方能减少辨治失误。【思考启示】①方后言“得吐者,止后服”能否说明栀子豉汤类为涌吐剂?②原文中的“虚烦”如何理解?五、热证【相关原文】发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若
剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主
之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76)发汗若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)伤寒五六日,大下之后,身热不去,心
中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)五、热证2.热郁胸膈兼中焦气滞证【证候形成】伤寒表证误下,邪气化热内陷,上扰胸膈,下阻脘腹,而形成以心烦、腹满、卧起不安为主要表现的证候。【证候表现】心烦,失眠,发热,纳呆,腹满,卧起不安,尿黄赤,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉数或滑数。五、热证2.热郁胸膈兼中焦气滞证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①具有心烦懊憹等热扰胸膈证的临床指征。②兼有腹满、卧起不安等气阻脘腹的表现。五、热证【鉴别诊断】当腹满表现明显时,需与脾虚气滞腹满证鉴别。前者,以腹满为主诉,可见心烦,但必不重,没有热象;本证多以心烦为主诉就诊,有明显的热象。【治则治法】治则:祛邪。治法:清热除烦,宽中消满。五、热证【处方医嘱】处以栀子厚朴汤,处方如下:栀子9~15g 厚朴9~12g 枳实9~12g三剂,水煎200ml,分两次服。嘱:忌食生冷、油腻,中病停服,随诊。【应变举要】①平素脾虚而患本证者,应照顾体质,参以扶正,可酌加党参、白术等。②兼食积不消者,可酌加焦三仙、陈皮等。③痰热内扰,入睡困难明显者,可酌加胆南星、栝楼仁等。五、热证【预后转归】①通常服用栀子厚朴汤两、三剂后,心烦减,腹胀消,提示邪气渐退,病情向愈。②若用药之后,症状改善不明显,要考虑到邪热壅滞肠腑气机而成实的可能性。五、热证【验案举例】任某,女,26岁,干部。1982年4月5日初诊。2年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常,脘腹胀满,坐卧不安,时常感伤啼哭不能自控,继而
两目不睁,呼之不应,移时症消如常人。一周或半月
发作1次,遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“癔病”,经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重,精神恍惚,终日烦闷不安,哭笑无常,口渴纳差腹满,尿黄便干。经色黑量少,经期正常。舌质红、苔黄,脉弦数。诊为郁证,证属肝郁化火,上扰心神。方药:山栀15g,厚朴12g,炒枳实10g,日1剂,水煎服。10剂后自感腹内舒适,情志舒畅,食欲增进,舌红,苔
黄,脉数。继以上方合甘麦大枣汤,进20剂后,症消病除,追访已结婚生子,至今未复发。萧美珍.栀子厚朴汤临证一得.湖南中医学院学报,1989,2:95五、热证【误案举例】曹某某,女,72岁,1995年10月26日初诊。心烦懊憹持续2年,近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症,给服镇静安神药,未见好转,转请中医治疗。
刻下心烦,苦不堪言,家人体恤其情,谨慎扶持,亦
不能称其心,反遭斥呵。烦躁不宁,焦虑不安,烦急
时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心,筑则心烦愈重,并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠,惊惕不安,呕恶纳呆,大便不调,溺黄。舌尖红,苔
腻,脉弦滑。辨证:火郁胸膈,下迫胃肠。立法:宣
郁清热,下气除满。处方:栀子14g,枳实10g,厚朴
15g。7剂药后,心烦减半,心胸霍然畅通,性情渐趋平稳安静,夜能寐,食渐增,获此殊效,病家称奇,
又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦,口舌干燥,口苦太息,小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合
栀子厚朴汤,清化痰热,治疗月余而病除。陈明.刘渡舟临证验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1996:47五、热证【防误要点】《伤寒论》中,腹满而不烦,有脾虚气滞之虚满,以厚朴生姜甘草半夏人参汤消之。烦而不满的有余热未尽,留扰胸中,懊憹欲吐之心烦,以栀子豉汤解之,今此证既虚烦而兼腹满,故用栀子厚朴汤以治之。此证应用要点在于虚烦兼腹满,少其一症,则非本方所主,故临床须详察,方不致误治。五、热证【思考启示】①病势偏下,故去栀子豉汤中的豆豉,加行气除满的枳实、厚朴。仲景辨证用药的思路是怎样的?②“卧起不安”在此证中的机理是什么?【相关原文】伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(79)五、热证3.热郁胸膈兼中焦虚寒证【证候形成】伤寒误下,邪气内陷胸膈,中焦因误下而虚寒或平素中焦虚寒,而形成以微烦,身热不去,下利为主要临床表现的证候。【证候表现】心烦微热,胃脘痛,口苦,呕逆,腹胀痛,便溏或下利,舌红苔黄,脉数而无力。五、热证3.热郁胸膈兼中焦虚寒证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①符合热扰胸膈证的诊断。②患者兼有中焦虚寒的表现,如便溏、乏力、腹寒痛喜温喜按等。五、热证【鉴别诊断】①心烦明显者,应与热扰胸膈证相鉴别,应注意有无中焦虚寒表现。本证除热郁胸膈表现之外,还具有胃脘痛,便溏,腹寒痛等中焦虚寒症状。②下利便溏,应与单纯中焦虚寒证相鉴别,应注意有无热郁胸膈表现。本证除中焦虚寒症状之外,还具有心烦,微热,舌红苔黄,脉数等热郁胸膈表现。③本证应与桂枝人参汤所治疗的太阴病兼表证相鉴别,应注意表证的有无。其证除具有发热,下利等症状外,还具有恶寒,脉浮等表证表现。五、热证【治则治法】治则:祛邪。治法:清上热,温中寒。【处方医嘱】处以栀子干姜汤,处方如下:栀子9~15g 干姜6~9g三剂,水煎200ml,分两次服。嘱:忌生冷、油腻,中病停服,随诊。五、热证【应变举要】①热象明显者,可加重栀子用量;虚寒明显者,可加重干姜用量。②腹满明显者,可加香附、大腹皮、莱菔子。【预后转归】①通常服用栀子干姜汤后,心烦减轻,腹部感觉温和舒适,提示胸膈之热渐除,脾胃虚寒渐温,症情缓解,大多在继服两、三剂后痊愈。②服用本方后,热虽减,但腹泻加重,提示过用寒凉,减栀子量,增干姜,可痊愈;同样,腹泻减,而烦热加重,增栀子,减干姜。此两种情况临床较少见到,但由于自身体质等复杂原因,临床中也应注意。五、热证【验案举例】患者男性,45岁,1964年6月9日初诊。今日端午节,中午食粽子多只,又饮烈酒,醉后午睡,忽
然大声呼胃痛,编者适在其邻家作客,即往诊治。
患者面红,唇赤,舌红,苔黄,脉弦数。诉说胸中
烦热疼痛,心烦急躁,向其爱人发脾气,腹痛欲大
便,便溏,手不温,胸腹不拒按。据患者诉述,向
来消化不良,大便日两次而稀溏者居多数。患者面
红唇赤舌红等,宜苦寒之剂以清火。素体大便溏,手不温,似属脾阳虚,又宜温运剂。见患者家前晒
着老生姜不少,受到启发,苦寒可用栀子,温脾阳
可用干姜,止胃痛可用枳壳,醒酒可用葛花。遂急
开一方,用此四药,各9g,嘱即往附近中药店买药。服后半小时,患者腹痛渐减,安然入睡,亦不欲大
便。两小时后辞别时,病者笑脸相送。张志民.伤寒论方运用法.第1版.杭州:浙江科学技术出版社,1984:105~106五、热证【误案举例】某男,43岁,1993年4月12日就诊。患胸脘痞闷,食欲欠佳,自感喉中有物咽之不下,吐之不出,严重时进食有阻塞感。进食硬食物时此感尤甚,自认为“噎食病”,悲恐交集寝食不安,胃镜检查示正常。以食管炎治之投以香砂、金银花、橘半、黄芩无效,证见口苦咽干,乏力,舌红苔白,脉细弦。为肝郁脾虚、寒热互结之证。拟健脾疏肝,辛开苦降法。用:党参20g、白术15g、柴胡9g、陈皮9g、白芍16g、栀子9g、干姜9g、甘草6g,服药3剂症状减轻,守方21剂痊愈。韩晓平.寒热并用临床治验心得.青海医药杂志,1999,11:61五、热证【防误要点】本证大下之后,中阳亏虚,非干姜不可
温;邪热内陷非栀子不可清。本方寒热并用,而不为害,故本证虽有身热心烦,不可畏用
干姜;虽中虚下利,不可省去栀子,唯有二
者合用,方得身热去而心烦止,中虚消而下
利停。五、热证【思考启示】①本方寒温并用,却并行不悖,你是怎样理
解仲景寒温并用法的?在应用时应注意什么?②寒温并用,攻补兼施为仲景所推崇,《伤寒论》中多有提及,与此相似的还有哪些条文?【相关原文】伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。(80)五、热证(二)邪热壅肺咳喘证【证候形成】太阳病,汗法不当,或误用下法,或延误治疗,或肺素蕴热,表邪化热内陷于肺,导致肺热壅盛,宣降失职,形成以发热,咳喘,舌红,脉滑数为主要表现的证候。【证候表现】发热,汗出,咳喘,或兼痰黄而稠,鼻煽,口干渴,烦躁,便燥,尿赤,舌红,苔黄,脉滑数。五、热证(二)邪热壅肺咳喘证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①具有发热,咳喘的临床表现。②具有舌红,苔黄,脉滑数等邪热内盛特征。五、热证(二)邪热壅肺咳喘证【鉴别诊断】①排除无汗而喘的太阳伤寒证和太阳伤寒兼水饮犯肺证。此二证外寒较重,无邪热壅肺表现。②需与喘家患太阳中风证相鉴别,应注意患者是否有口干渴,舌红,脉滑数等邪热壅肺表现。五、热证(二)邪热壅肺咳喘证【治则治法】治则:祛邪。治法:清宣肺热。【处方医嘱】处以麻黄杏仁甘草石膏汤,处方如下:麻黄9~15g 杏仁9~15g 炙甘草6~9g
石膏18~30g三剂,水煎200ml,分两次服。嘱:忌生冷、油腻,中病停服,随诊。五、热证【应变举要】①咳痰黄稠者,酌加止咳化痰药大贝、胆南星、栝楼仁等。②咳喘较重者,酌加紫菀、款冬花、枇杷叶等。③热象较重者,酌加金银花、连翘、黄芩、丹皮等。④表证未解者,酌加荆芥、防风等。⑤病程较长,发热不退者,酌加柴胡、黄芩等。五、热证【预后转归】①通常服用麻杏石甘汤后,发热渐退,咳喘减轻,提示病情缓解,大多在服用两、三剂后痊愈。②服药后,身热不减反有增加之势,在确认辨证无误的前提下,则多为石膏用量过轻,此时加大石膏用量,一般可折其病势,热退而安。③部分患者在发热等症状消退后,留有微咳等,此时应重新辨证,调整处方而善后。五、热证【验案举例】俞长荣医案:邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽
频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。患者体温
40℃,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中央血,难胜麻黄辛散,主张注
射青霉素兼进白虎汤。我说,此证注射青霉素固未
尝不可,但用之少量无效,大量则病家负担不起(时在50年代中期—编者注)。至于用白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘
石汤。此证高热喘促,是热邪迫肺;痰中夹血,血
色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。五、热证【验案举例】正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘
草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方:石膏72g,麻黄9g,杏仁9g,甘草6g,水煎,分三次服,每隔一小时服一次。服1剂后,症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。按语:高热不退,脉象洪大,虽似白虎汤证,但思
考突出表现有咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,又
不见大汗和口渴,仍为内热郁闭于肺之病机,断用
麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎,非但喘不能平,且会导致热遏不散,而变证诸端。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:88五、热证【误案举例】王某,男,6岁,1990年5月19日初诊。患儿5月17日全身不适,轻咳,服麦迪霉素、蛇胆川贝液。18日咳嗽渐重,又增咽痛,发热(T37.6℃),加服六神丸。19日诸症不减,急赴某儿童医院诊治,诊为“上感”,予清降丸(具有解毒泻下作用)、青
霉素、病毒唑、安痛定,午后更增恶心、呕吐。延
余诊治,刻诊:咳嗽频作,声重痰少,咳甚则呕,发热不甚,汗出不显,便干溲黄,舌尖红、苔薄黄,脉弦数。辨为肺热咳嗽,胃失和降。拟清肺化痰,止嗽和胃法。药用:百部12g,半夏、陈皮、前胡、杏仁、黄芩、浙贝各8g,云苓、枇杷叶各10g,紫菀、瓜蒌各15g,甘草4g,3剂。五、热证【误案举例】5月20日,患儿喘促哮鸣,坐卧难宁,面色晦暗,唇甲发绀,频咳不止,痰少不爽,呼吸浅频,每分
46次,身热(T38.5℃)无汗,口不渴,大便5次,溲黄量少,脉浮滑而数,每分钟120次。证属表邪被遏,郁闭肺卫。急遣辛凉宣泄、清肺平喘之剂。药用:麻黄6g,生石膏(先煎)30g,杏仁、前胡各9g,桑白皮、金银花各10g,板蓝根、芦根各20g,紫菀15g,桔梗6g,黄芩、甘草各5g。1剂分3次服。药后30分钟,遍身微汗出,咳喘大减;尽剂,喘平咳止,面色转润精神渐复,热退(T36.5℃)身凉,脉象和缓。再进1剂而愈。乔连厚.外感误治变喘.江西中医药,1995,3:45五、热证【防误要点】①注意辨证的准确性。由于本证的发生,大多是由表证迁延而致,故很容易出现兼表证的情况,临证一定注意表里证的偏重,处方用药侧重兼顾。②注意咳嗽的声音、咳痰之多少及痰出之难易。③在兼有表证加用解表药时一定要慎重,不宜使用桂枝,否则麻黄与桂枝配伍导致过汗伤正,从而导致误治的发生。五、热证【思考启示】①太阳病与内科中的咳、喘有何异同?本证与《中医内科学》中的哪些病证相重叠?②如何理解原文中的“无大热者”?③石膏,温病学家多有论述,民国张锡纯也多有阐发,临床作用毋庸置疑,而用量却莫衷一是,临床中当如何随证变化?【相关原文】发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,
无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)五、热证(三)肠热下利证【证候形成】太阳病,误用下法,以致邪气内陷,热迫于肺,内陷大肠,而形成以发热,下利,喘而汗出为主要临床表现的证候。【证候表现】下利臭秽难闻,肛门灼热,便后不爽,发热,喘而汗出,腹痛,小便短赤,口渴,舌红苔黄,脉数。五、热证(三)肠热下利证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①下利,臭秽难闻,肛门灼热。②具有舌红、苔黄、脉数等热证的指征。五、热证(三)肠热下利证【鉴别诊断】①需与葛根汤所治疗的太阳伤寒兼阳明下利证相鉴别,此为肠热下利,彼为邪迫下利。此证热象显著,彼证没有热象。②需与白头翁汤所主下利便脓血相鉴别,其中,便脓血及里急后重的有无是关键。本证一般大便中没有脓血,里急后重也鲜有;而白头翁汤所主之下利证,便脓血及里急后重是辨证的眼目。五、热证(三)肠热下利证【应变举要】①渴甚者,可酌加天花粉、麦冬、党参等。②热盛者,可酌加石膏、寒水石等。③里急后重,气滞明显者酌加行气药,如木香、青皮等。④确有便血者,可酌加清热凉血之品,如赤白芍、丹皮、地榆等。五、热证(三)肠热下利证【预后转归】①通常服用葛根黄芩黄连汤后,利止热除而病解,大多在服用两、三剂后痊愈。②由于失治、误治或病情发展迅速,热邪递深,下利加重,可出现里急后重、便脓血等热伤血络的表现。五、热证【验案举例】张志民医案:陈某,男,5岁。昨晚发烧,今晨未退,呕吐二次,拉稀二次,有粘液,嗜睡,抽搐昏迷,舌苔微黄,脉沉数。认为均系胃肠症状,病属在里。经西医诊断为急性胃肠炎,与葛根芩连汤。经服3剂,病愈。按语:本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热;邪陷阳明则吐利;胃络通心,浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡,故予葛根芩连汤表里双解,坚阴止利。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:92~9五、热证【误案举例】黄某某,男性,3岁,于1958年8月20日入院,病历号29303,确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时,高热达40℃,有汗,口渴,面赤,唇干,呕吐,舌苔黄而润,大便日2次,微溏,脉数,右大于左。认为暑邪已入阳明气分,予辛凉重剂,白虎汤加味。处方:生石膏45g,知母6g,山药9g,连翘9g,粳米9g,炙甘草3g。21日晨二诊:热反高达40.5℃,舌黄而腻,大便日3次,溏薄。仍进原方,石膏量加至60g。午后再诊,体温上到40.9℃更加入人参服之,热仍如故。大便溏泄不减。22日晨三诊:前后大剂白虎汤连用2天,高热不但不退,而且溏便增至4次,闻声惊惕,气粗呕恶,病势趋向恶化。但汗出口渴高热,舌黄脉大而数,均是白虎之适应证,何以服药后诸症不减反而加重呢?五、热证【误案举例】苦思良久,忽悟到患儿人迎脉数、面赤、高热、汗出、微喘,是表有邪;舌黄不燥,呕恶上逆,大便溏泄且次数多,是脾胃蕴有暑湿,乃协热下利证。屡投清阳明热之白虎,既犯不顾表邪之错误,又犯石膏、知母凉润助湿之忌,无怪服药后高热和溏泻反有增无减。患儿既属协热下利,纯系葛根黄芩黄连汤证,因亟为处方:葛根12g,黄芩9g,黄连1.5g,甘草3g。1剂服下,热即减至39.4℃,第2剂又减至38.8℃,大便转佳,呕恶亦止,很快痊愈出院。陈可冀,等合编.岳美中医学文集.第1版.北京中国中医药出版社,2000:392五、热证【防误要点】表证未解或里热外蒸,病人都会出现
高热、汗出、咳喘的症状,临床中表证未
解多伴有恶寒表现,舌淡苔薄白,脉浮数;而里热外蒸之热,多无恶寒,舌红苔黄,
脉沉实。这种情况临床多容易鉴别,如两
者兼备,则需要详加甄别,治疗时既要牢
记,有表证当先解表,也要清楚病情的标
本缓急,临床中变通应用,才能准确诊断
治疗。五、热证【思考启示】①本条是否可称为太阳与阳明并病?②在本方中,葛根有哪些方面的作用?【相关原文】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)五、热证(四)胆热内迫下利证【证候形成】邪气侵犯太阳少阳后,太阳证罢,少阳相火内郁,郁火下迫大肠,而形成以下利臭秽,肛门灼热为主症的证候。另外,饮食所伤或暑热所袭,亦可导致本证的发生。【证候表现】下利臭秽,肛门灼热,腹痛,里急后重,发热,口苦,或有呕吐,舌红,苔薄黄或黄腻,脉弦数或滑数。五、热证(四)胆热内迫下利证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断:①符合少阳胆腑郁热的诊断。②具有下利臭秽、里急后重的特点。五、热证(四)胆热内迫下利证【鉴别诊断】①需与葛根芩连汤所治疗的肠热下利证相鉴别。两者均有下利臭秽,肛门灼热的症状,前者是少阳郁火内迫大肠,所以胆腑郁热的表现突出,如口苦、咽干、发热等,后者则常可伴见表证,与少阳胆腑无涉。②需与白头翁汤所主之下利鉴别。两者均有下利臭秽,里急后重的表现,前者一般不以便脓血为主症;而后者便脓血是必见症。前者下利与口苦并见,虽可有里急后重,但程度较轻;后者里急后重是诊断的眼目。五、热证【治则治法】治则:祛邪。治法:清热止利。【处方医嘱】①处以黄芩汤,处方如下:黄芩9~15g 白芍6~10g 炙甘草6~9g 大枣6枚三剂,水煎200ml,分两次服。②处以黄芩加半夏生姜汤,处方如下:黄芩9~15g 白芍6~10g 炙甘草6~9g大枣6枚制半夏9~15g 生姜5~9g三剂,水煎200ml,分两次服。若患者无呕吐症状,予以处方一;若患者兼有呕吐症状则予以处方二。嘱:忌生冷、油腻,中病停服,随诊。五、热证【应变举要】①兼见表证者,辅以解表,可酌加荆芥、葛根等。②舌苔腻者,辅以化湿,可酌加苡仁、蔻仁、杏仁等。③临证运用时,黄芩汤中以黄芩,芍药用之最多,白芍用量可大于黄芩。视病情还可酌加香连丸、枳壳、连翘等理气、清热之品。五、热证【预后转归】①黄芩汤的重点在于清泄里热,里热清则下
利、口苦自消,故服用黄芩汤后,热去口苦、利止任何一症的减轻或消失,都提示病情好
转或向愈。②如果病情发展迅速,或病重药轻,虽服本方,但下利口苦仍重,甚至出现热利下重,渴欲饮水,提示热邪仍未得到有效控制,应考虑合用白头翁汤,以加强清热燥湿凉血解毒之力。可参考原文第371、373条。五、热证【验案举例】王某,男,30岁。1953年4月11初诊。患者病初恶寒,后则壮热不退,目赤舌绛,烦躁不安,便下赤痢,微带紫暗,腹中急痛,欲便不得,脉象洪实。余拟泄热解毒,先投以黄芩汤:黄芩、白芍各12g,甘草3g,红枣
3枚,服药2剂,热退神安痛减,于13日改用红痢枣花汤……连服3剂获安。高德.伤案论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1980:83五、热证【误案举例】谢安之医案:治一人。患痢,延樊少侯
君诊视,二次不愈,因闻余父子名,遂来访。余曰:此太阳少阳合病下利是也,投黄芩汤
加槟榔片,一剂知,二剂愈。黄芩9g、白芍9g、炙甘草6g、大枣6g、槟榔片3g。五、热证寥笙注:本案为湿热下痢证。患者为湿热痢,其他症状略而不详。黄芩汤为治热痢之专方,后世治痢方剂,多由此方化裁而出,如丹溪用以治热痢腹痛,更名黄芩芍药汤,张洁古于本方中加木香、榔片、大黄、黄连、当归、肉桂,名当归芍药汤,治赤白痢疾,效果极佳。黄芩苦寒,解热利尿;白芍酸寒,敛阴镇痛;甘草、大枣甘缓和中。谢氏于本方加槟榔片者,以其性味辛温,用以行气导滞也。《伤寒论》说:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”太阳与少阳合病云者,谓太阳发热恶寒与少阳寒热往来等症并见也。本条太阳少阳合病自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤彻热益阴,缓中止利。下痢即专于治痢,不必杂以风药表药,此亦急当救里之意,半里清而半表自解,故黄芩汤主在治里热,与桂枝主在表风寒,此为不易之定法。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:79~80五、热证【防误要点】①三阳经俱有合病下利之证,当审慎辨治。太阳与阳明合病自下利为病偏在表,宜葛根汤发汗解表,升津止利。阳明与少阳合病自下利,为病偏在里,宜大柴胡汤清泻其里。此为太阳与少阳合病后的自下利,非汗下之剂所宜。②注意本证属胆腑郁热下迫,因此要注意口苦在辨证中的重要性。③注意舌苔问题,本证非湿热下迫,而是胆热下移,舌苔必薄而不厚腻。五、热证【思考启示】①就条文所叙述症状及本方主治来看,不关太阳病,为何言“太阳与少阳合病”?②“三阳合病”都可以“治从少阳”,处以小柴胡,而本证为何不用小柴胡,而用黄芩汤治之?【相关原文】太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)五、热证(五)热入血室证1.热入血室,热随经陷证【证候形成】妇人外感,经水适来,血室空虚,表热乘虚内陷血室,血热相搏,肝经瘀滞,而形成以胁满、谵语等为主要表现的证候。【证候表现】经行而热退,胸胁下满痛,夜间胡言乱语,舌红,苔黄,脉弦。五、热证(五)热入血室证1.热入血室,热随经陷证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断:①外感病表证期间月经来潮,证情突变,表证消失。②具有胸胁下满痛,夜间胡言乱语等临床表现。③具有肝经热象。五、热证(五)热入血室证1.热入血室,热随经陷证【鉴别诊断】①当谵语症状表现明显时,应注意与阳明实证相鉴别。注重患者有无便秘和腹满、腹痛的症状。②注意与结胸证的鉴别。结胸证以胸膈部位的疼痛拒按为必见症;本证以胸胁下满为突出症状,虽也可见疼痛,但一般不重。结胸证一般没有谵语;而本证的夜间胡言乱语是辨证的眼目之一。五、热证(五)热入血室证1.热入血室,热随经陷证【治则治法】
治则:祛邪。
治法:泻肝热。【处方医嘱】泻法针期门穴,或期门穴点刺放血。
嘱:适寒温,清淡饮食,戒怒、戒劳。五、热证(五)热入血室证1.热入血室,热随经陷证【应变举要】病情较重者,可合用小柴胡汤,亦可酌加活血、凉血药。【预后转归】①一般情况下,针刺期门或放血后,胸胁满痛减轻、谵语止,提示病情向愈。②病情较重者,针刺未能使疾病彻底治愈,此时应配合药物进行治疗。五、热证【验案举例】一妇患伤寒,寒热,夜则谵语,目中见鬼,狂躁不宁。其夫访予询其治法。予曰:若经水适来适断,恐是热入血室也。越日亟告曰:已作结胸之状矣。予为诊之曰:若相委信,急行小柴胡汤等必愈。前医不识,函养至此,遂成结胸证,药不可及也。无已,则有一法,刺期门穴,或庶几愈。如教而得愈。刘景超,等主编.许叔微医学全书.第1版.北京:中国中医药出版社,2006:79五、热证【误案举例】郝万山曾治一女病人,表现为昼日了了如常人,夜间胡言乱语,经期发作,经后病缓。曾服用镇静药如安定等,不效,反复发作半年。郝万山辨为热入血室,刺期门。于期门穴点刺放血,遂愈。(教学医案)五、热证【防误要点】《伤寒论》热入血室刺期门,自古以来少有人言及用何刺法,当代中医学家郝万山先生,曾提及期门刺法,认为此处可能为点刺放血。可供参考。五、热证【思考启示】①本条谵语与阳明实证谵语病机是否相同?②临床中,肝病谵语与心病谵语如何辨证鉴别?可参考本书上篇《伤寒论》诊法特点中的闻声音部分。【相关原文】妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之
七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结
胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。(143)五、热证2.热入血室,血热互结证【证候形成】妇人外感,发热恶寒,经水至而又断,表热内陷血室,血热相搏,少阳经气不利,而形成以寒热如疟为主要表现的证候。【证候表现】外感病期间经水至而又断,出现寒热往来,胸胁苦满,口苦,心烦,胡言乱语,舌红苔黄,脉弦数等表现。五、热证2.热入血室,血热互结证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断:①外感病表证期间月经至而忽断,证情突变,表证消失。②具有寒热往来、心烦、胡言乱语等临床表现。③具有明显的热象。五、热证2.热入血室,血热互结证【鉴别诊断】①须与疟疾相鉴别,应注重疾病的病因、发展过程及月经情况的了解。两者虽都具有寒热症状,但表现不同。疟疾的寒热,非常有规律;而本证的往来寒热没有规律。本证的月经至而忽断是辨证关键;而疟疾一般不会影响月经。②须与转属型少阳病相鉴别。两者虽都可见往来寒热,但转属型少阳病的发生不会影响月经,而本证月经忽断是诊断的眼目。五、热证2.热入血室,血热互结证【治则治法】治则:扶正祛邪。治法:枢转少阳,宣达血室之热。【处方医嘱】处以小柴胡汤,处方如下:黄芩6~9g炙甘草6~9g党参6~9g
制生姜6~9g
大柴胡18~24g半夏9~12g枣6~8枚三剂,浓煎200ml,分两次服。嘱:忌食生冷、油腻,中病停服,随诊。五、热证2.热入血室,血热互结证【应变举要】本证有经水适断,其血必结的病变特点,在治疗时应在小柴胡汤和解少阳、疏达气机的基础上酌加丹皮、生地、红花、桃仁等活血凉血之药,验之临床也确比单用小柴胡汤疗效为好,故录之于此,以资临证参考。五、热证2.热入血室,血热互结证【预后转归】①若服用小柴胡汤两、三剂后遍身微汗出,寒热往来、胡言乱语等症状缓解,提示病情好转,疾病向愈。②从传变角度看,若太阳病患者失治误治,出现热除,脉迟,身凉和,胸胁下满如结胸状,提示热随经陷。若邪热内陷过于迅猛,或治疗不够及时,亦有形成蓄血证的可能。五、热证【验案举例】辛亥二月,毗陵学官王仲景妹。始伤寒七八日,昏塞,喉中涎响如锯,目瞑不知人,病势极矣。予诊之,询其未昏塞以前证。母在侧曰:初病四五日,夜间谵语,如见鬼状。予曰:得病之初,正值经候来否?答曰:经水方来,因身热病作而自止。予曰:此热入血室也。仲景云:妇人中风发热,经水适来,昼日明了,夜则谵语,发作有时,此为热入血室。医者不晓,例以热药补之,遂致胸膈不利,三焦不通,涎潮上脘,喘急息高。予曰:病热极矣,先当化其涎,后当除其热,无汗而自解矣。予急以一呷散投之,两时间,涎定得睡,是日遂省人事。自次日以小柴胡汤加生地黄,三投热除,无汗而解。刘景超,等主编.许叔微医学全书
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