休克讲课课件

休克

急诊科李伟

内容掌握休克的概念掌握休克的分类熟悉的病理生理机制掌握休克的临床分期掌握休克的救治措施

概念

休克（Shock）是一个由多种病因引起，但最终共同引起以：

有效循环血量减少

↓为主要病理改

组织灌注不足、缺O2

变的综合征

↓

细胞代谢紊乱、功能受损

休克的分类（病因学）⑴低血容量性：失血性、烧伤性、创伤性⑵血管扩张性休克：感染性、过敏性、神经性

⑶心源性：心脏病变、心脏压迫、心脏梗阻

休克的病理生理病生基础：

有效循环血量↓

组织灌注不足↓

炎症介质↑主要包括：

微循环障碍代谢障碍内脏继发性损害㈠微循环的变化有效循环血量不足引起休克的过程中，占总循环血量20%的微循环也相应发生不同阶段的变化。1、缺血性缺氧期（代偿期，微循环收缩期）

容量↓A血压↓灌注↓细胞缺O2

机体代偿机制调节和矫正所发生的病理变化,

主动脉弓和颈A窦压力感受器，儿茶酚胺↑，肾素+血管紧张素↑。微循环的改变

①微血管平滑肌,caps前括约肌收缩→组织灌流↓

②V-A短路,直捷通路开放，外周阻力↑，回心血量↑

①②→caps血流↓→caps压↓→组织液回渗→V回心血量↑→BP基本恒定，保持主要脏器血供这时去除病因，积极复苏，休克常较易纠正特点：痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻力

后阻力；少灌少流。机理：

1.交感-肾上腺髓质系统兴奋；

2.缩血管物质释放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、LTs影响：

1.“自身输血”作用；

2.组织液返流入血----“自身输液”；

3.体内血液重分布----心脑血液供应正常；

4.血压下降不明显或不下降；

5.组织缺血、缺氧。2、淤血性缺氧期（可逆性失代偿期，微循环扩张期）组织灌注不足↓↓→乳酸,丙酮酸等酸性物质大量堆积舒血管炎症介质释放：组胺、缓激肽①caps前括约肌耐受性差→舒张

②caps后括约肌耐受性强→仍收缩微循环只进不出→血大量灌入caps→caps内静压↑→血浆外渗→血液浓缩和血液粘稠度↑→回心血↓→心排量↓→心脑灌注不足,休克加重微循环的特点是广泛扩张临床血压下降，意识模糊，酸中毒→→特点：扩张、淤血；前阻力

后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌多而少流，灌

流。机制：

1.“自身输血”停止，血液大量淤积；

2.“自身输液”停止，组织液生成

，血液浓缩；

3.血压进行性下降，心、脑缺血。影响：

1.小动脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性

；

2.扩张血管代谢产物增多：腺苷、激肽、K+；

3.内毒素作用；

4.血液流变学改变：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集

3、难治性休克期（不可逆期，微循环衰竭期）

—DIC、多脏器损伤广泛淤滞在微循中的粘稠血液在酸性环境中处于高疑状态，红C和血小板聚集→血管内形成微血栓

→弥漫性血管内疑血→缺O2加重，C溶酶体破裂，多种酸性水解酶溢出→细胞自溶并损害周围其它细胞，大片组织、器官功能受损特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。DIC形成机制：

1.内皮细胞损伤（感染、内毒素、缺氧、H+等；

2.组织因子入血（创伤、烧伤等）；

3.血流缓慢，血液粘度升高；

4.血细胞破坏（异型输血等）；

5.内毒素的作用。影响：比休克期的影响更为严重；器官功能急性衰竭；休克转入不可逆。

㈡代谢变化：

1、能量代谢障碍:

细胞缺O2→无O2代谢→糖酵解→ATP生成↓

2、酸中毒：

⑴微循环障碍→清除↓

⑵肝对乳酸代谢力↓→乳酸堆积↑

⑶酸性代谢产物产生↑

★早：心率↑，心排出量↑，血管收缩

晚：心率↓，心排出量↓，血管扩张，呼吸深快，血红蛋白氧合能力↓

3、细胞各种膜的功能↓:⑴能量↓→Na-K泵、Ca泵失灵→C内外离子分布异常→溶酶体膜破裂,细胞自溶、线粒体膜等功能障碍。⑵能量↓→影响细胞某些受体的生成→激素功能↓临床表现㈠休克代偿期：精神紧张，兴奋或烦躁不安，皮肤苍白四肢劂冷，心率快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少㈡休克失代偿期：神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，皮肤发凉出冷汗，发绀，皮肤粘膜，消化道出血，口唇肢端发绀，脉搏细，少尿，无尿，血压进行性下降，测不出进行性呼吸困难，脉迷，烦躁，发绀，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症㈢不可逆期：DIC、多脏器功能不全诊断：重在早期

⑴有相关病史→应想到休克

⑵有如下表现→应疑诊休克兴奋、不安、出冷汗、P↑、脉压↓、BP↓、尿↓

⑶有如下表现→应确诊休克若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、SBp＜90mmHg及尿少者,标志病人进入了休克失代偿期。4、脉率(改变早):休克指数=脉率/收缩压、反应休程度

0.5多无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0严重休克。5、尿量:反映肾的血液灌流量

>30ml/hr,表示休克已纠正

<25ml/hr,①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足

②比重轻,BP正常—可能有急性肾衰㈡特殊监测1、中心静脉压（CVP）:5-10cmH2O

特点:

变化比动脉压变化早、影响因素多(血容量,

静脉血管张力,右心排血量,etc.)

⑴<5cmH2O,血容量不足

⑵>15cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,

循环阻力增高

⑶>20cmH2O,充血性心衰2、肺毛细血管楔压(PCWP):

反映肺V,左心房,左心室压力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水肿3、心排出量(CO)和心指数(CI):

正常值CO:4-6L/minCI:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示严重肺泡功能不全

PaO2

＜60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS5、动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L，无O2代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化。6、DIC的检测:

7、胃肠粘膜内PH（intramucosalPH,PHi）值监测：治疗：原因+不同阶段——相应措施

㈠一般紧急治疗:1、尽快控制出血

2、保证通畅的呼吸道

3、安静、少搬动：生命体征不稳不搬运病人

4、取头和躯干抬高20-30°以↑回心血量

5、保暖、吸氧

6、建立有效的静脉通路，维持血压休克体位

㈡补充血容量:

先晶体后胶体、需多少补多少、晶胶比3：11、补充已丧失量+扩大的血管床容量

2、据监测,调节补液量和速度，CVP、Bp、尿量

3、各种临床表现

㈢积极处理原发病

1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等

2、休克纠正或好转后,积极手术(穿孔，腹膜炎)

㈣纠正酸碱平衡失调:

宁酸勿碱

轻度酸中毒往往不需用碱性药重度休克时,酸中毒会影响扩容效果,需补碱，测着补

㈤血管活性药物的应用

1、血管收缩剂：

⑴去甲肾上腺素

⑵间羟胺

⑶多巴胺

2、血管扩张剂:⑴α受体阻断剂：酚妥拉明,酚苄明

⑵抗胆碱能药物：阿托品,654－2

3、强心药:

西地兰,多巴胺、多巴分丁胺

㈥治疗DIC,改善微循环:

诊断DIC，用肝素抗疑

㈦皮质类固醇和其他药物:

短期、大剂量、静脉给药

1、阻断α受体,扩管,改善微循环

2、保护细胞溶酶体,防止破裂

3、加强心力,增加CO4、增强线粒体功能,防止WBC凝集

5、促进糖异生,乳酸→葡萄糖,减轻酸中毒谢谢历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。