微创内固定治疗膝关节周围骨折的临床体会

微创内固定治疗膝关节周围骨折的临床体会

膝关节周围骨折主要包括股关节外侧骨折和近端胫骨骨折，通常由高能损伤引起。既往手术治疗并发症高,愈合率低,治疗比较棘手。自AO微创内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)问世后,该类骨折的疗效得以大大改善。我科于2004年5月至2006年12月应用LISS治疗膝关节周围骨折24例,总结如下。1数据和方法1.1股骨远端骨折本组24例,男15例,女9例;年龄35～68岁。胫骨近端骨折16例,股骨远端骨折8例。受伤原因:车祸伤19例,重物压伤4例,高处坠伤1例。开放骨折9例。AO分型:33-A2型3例,33-A3型2例,33-C2型2例,33-C3型1例,41-A3型6例,41-C2型7例41-C3型3例。1.2手术方法1.2.1开骨窗复位、安装接骨板、骨干腰麻,平仰卧位。常规消毒、铺巾,使用膝枕,保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。采用胫骨外侧平台的斜切口(一般5～10cm),显露塌陷胫骨平台外侧,于平台下方开骨窗,以骨刀将塌陷骨块复位、植骨,克氏针临时固定,恢复关节面解剖。然后牵引复位,将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入,C型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置。调整到合适位置后,近端用克氏针临时固定,然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定,再于远端第2或3孔打入Pulling钉进行复位,使接骨板与骨干较帖服,透视下确认骨折位置好,钢板与骨干较帖服,先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉,再于骨折远端打入3～4枚单皮质螺钉,透视确认位置良好,冲洗创口,闭合切口。1.2.2中钢板接骨板内固定术腰麻,平仰卧位。常规消毒、铺巾,使用膝枕,保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。于髌前外侧作纵行切口,直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁,充分暴露股骨髁间骨折,完成关节内骨折的复位和临时固定。累及干骺端的骨折通过牵引复位并以外固定支架临时固定,透视确认位置良好,插入LISS接骨板,先用克氏针将钢板与股骨髁及干部临时固定,打入Pulling钉进行复位,再次透视确认后分别于骨折远端和近端打入4枚锁定螺钉固定。彻底冲洗伤口,依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。1.2.3cpm仪器治疗全部病例术后均无须任何外固定或制动,3～4d后开始用CPM仪器进行患膝关节被动活动,6～8周开始患肢部分负重练习。术后每2个月复诊摄片,医生根据骨折类型及摄片情况指导做进一步的康复训练。2schazker型鞋板骨折全组均得到随访,平均随访12个月(6～19个月)。手术时间75～140min,平均110min;住院9～18d,平均13d。典型病例为一男性,54岁,车祸致SchazkerⅣ型胫骨平台及干部粉碎骨折,见图1～3。术中发生克氏针断裂1例,钻头断裂1例。1例于术后10个月复查时发现骨折处已有骨痂形成,但近端4枚锁钉中最近端1枚已断裂,其余3枚已拔起。翻修时取出近端4枚钉,换上4枚双皮质螺钉和1枚单皮质螺钉固定,术后愈合良好。1例股骨远端骨缺损患者于术后11个月行二期植骨,术后19月随访已骨愈合。其余病例骨折均获得愈合,无钢板断裂、关节面复位丢失、深部感染等发生。膝关节活动屈95°～125°,平均114°;伸0°～15°,平均5.6°。3讨论3.1微创钢板置入技术LISS设计了专用的股骨髁外侧和胫骨近端解剖型接骨板,由接骨板、自攻皮质骨螺钉、专用瞄准装置和复位器组成。其骨端区域锁定螺钉的位置与角度均经过精确设计,锁定后有成角稳定性,比传统的松质骨螺钉具有更好的锚力,且不会穿过关节面。Kregor等报告使用LISS系统固定股骨远端术后维持率可达100%。微创经肌肉下钢板插入技术是非直接复位技术进一步发展的产物,并由Syed等最先推广。Farouk等的一项对尸体标本血管注射的实验结果表明,与传统钢板固定术相比,经肌肉下钢板插入技术固定股骨远端骨外膜和髓腔内的血管灌注都明显要充分,同时能最大程度的保留股骨远端滋养动脉的血供,减少术后感染,骨折不愈合等发生的概率。本组无一例术后出现深部感染,且仅1例因骨缺损而二期植骨,其余均一期骨愈合。角稳定性的钢板螺钉设计使系统固定稳定性不再像普通接骨板通过接骨板与骨之间摩擦达到稳定,而是通过螺钉-接骨板界面间稳定性获得骨与接骨板间的稳定,如同一套内置的支架一样,因而避免了钢板对骨膜的压迫,同时解剖型设计的钢板不再需要预弯,能避免固定时的二次移位产生,并缩短手术时间。3.2压力转移到接骨板上对股骨下端骨折,LISS适用于累及关节面的粉碎性髁部和干骺端骨折,尤其适用于所有骨质疏松患者。因为锁定螺钉能将疏松的骨质所不能承负的压力转移到接骨板上,改善了骨质疏松骨折的受力和负荷。对胫骨近端骨折,LISS的最佳适应证是干骺端粉碎骨折,其成角稳定性能避免膝内翻的发生。罗从风等认为,对不稳定的SchazkerⅣ型骨折,即使使用LISS系统,仍需联合后内侧钢板固定,否则难以达到满意的复位和固定效果。近年来,周方等的临床研究认为,LISS对于老年人合并内科疾病、骨质疏松较重的转子间骨折和复杂的股骨近端骨折具有较好的疗效。3.3钢板与骨干的安装对于股骨远端关节面骨折需行切开复位,克氏针、松质骨螺钉或空心螺纹钉内固定。骨干部或干骺端骨折则通过闭合牵引复位,维持力线,避免成角和旋转,并以外固定支架临时固定。胫骨平台骨折不再切开复位,而是通过“骨折窗”原理,在透视下进行复位,减少了对关节的损伤。松质骨螺钉或空心螺纹钉放置位置必须避开钢板的位置。放置钢板之前,必须通过透视确定骨折处已达复位要求。因为钢板虽然是解剖型设计,但由于其锁定螺钉不具备拉力作用而只能起到固定作用,不可能像普通接骨板通过螺钉拉动骨块靠近钢板来进行复位。经肌肉下插入钢板后,必须确定钢板位于骨干正中。近关节处都能直视下确定,而尾部则无法确定。标准的侧位透视由于对侧大腿及LISS体外瞄准装置的存在而难以达到。我们的经验是在尾部做一约2.0cm切口,以手指触及钢板和骨干来确定钢板位于中央。在早期开展此手术时,本组1例钢板尾部未位于骨干中央,使得螺钉于骨干边缘通过,术后10个月时复查发现内固定失效,钢板尾部翘起,1枚螺钉折断。经肌肉下插入钢板后,必须使用提拉装置以尽量减小钢板与骨膜之间的间隙,或者通过体外瞄准装置作小切口拧入普通螺钉,使骨折块靠近钢板,达到间接复位要求。对于高龄及骨质疏松患者,