微创内固定治疗胫骨近端复杂骨折38例临床分析

微创内固定治疗胫骨近端复杂骨折38例临床分析

胫骨近端复杂骨折强调关节的解剖关系，恢复关节表面的平整，保护软组织和骨折边缘的血液循环，实现适当稳定的固定。传统的AO解剖钢板手术操作复杂,创伤大,术后制动时间长,容易引起膝关节僵硬和创伤性关节炎等并发症。我院于2007年5月至2010年1月应用(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)微创内固定系统治疗胫骨近端复杂骨折38例,现报告如下。1数据和方法1.1损伤近端分型本组共38例,其中男24例,女14例;年龄27～68岁,平均年龄34.8岁。受伤机制:交通伤28例,高位坠落伤7例,其他3例。按AO/OTA分型,41-A3型22例,41-C2型10例,41-C3型4例,累及近端42型2例。9例合并有半月板及韧带损伤。其中7例为开放性损伤,Gustilo分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型4例。11例合并有其他部位骨折。1.2liss接骨板的复位采用腰麻或连硬外麻醉。患肢置于骨科手术牵引床上牵开,患肢必须可以自由移动,对侧肢体固定于手术床的支架上,保证胫骨近端能在这个位置自由的进行X线透视。用手术巾叠成垫子置于膝关节下方,以适当地屈曲膝关节。在C型臂透视下观察骨折复位情况,必须恢复胫骨力线、长度,并纠正旋转移位。不必追求解剖复位,功能复位即可。蝶形骨折块使用点式复位钳经皮钳夹辅助复位。根据骨折的情况选择合适长度的LISS接骨板。切口起于关节平面股骨中线朝向胫骨结节,而后偏离胫骨结节1cm向下,呈不随意的“S”形状,充分显露膝关节。根据需要,也可以从Gerdy结节向远侧做一弧形(曲棍球杆状)或直形皮肤切口。大约距胫骨嵴0.5cm位置,自骨面剥离胫前肌。牵开胫前肌,在骨膜与肌肉间插入LISS接骨板。为了使LISS接骨板的近端能够安放在比较正确的位置,重要的是必须适当剥离肌肉的附着点。C型臂透视检查,复位成功后予以牵引维持。在骨膜和胫前肌之间将LISS钢板置入前筋膜室,并保持接骨板远端与骨始终接触的情况下向远端不断插入LISS接骨板。术中透视检查骨折复位情况和接骨板位置良好。通过LISS接骨板插入导向手柄,使用2.0mm直径的克氏针对LISS接骨板进行初步固定。仔细检查接骨板的位置和患肢复位后的长度满意后,在骨折远、近端各拧入4枚自攻—自钻型锁定螺钉。去除固定套筒及所有定位装置,最后在A孔置入1枚锁钉。被动活动膝关节,如活动良好,则彻底冲洗切口,查无活动性出血及清点纱布器械如数,依次缝合切口。1.3深静脉血栓形成因素术后24h内使用广谱抗生素2次,根据伤口情况最长至48h。平卧、制动,抬高患肢。术后次日复查正、侧位X线片以明确钢板螺钉位置是否理想。可根据临床实际情况予以石膏托短期保护。患肢明显肿胀行局部B超及血管多普勒检查,了解是否存在血肿及下肢深静脉血栓。1例患者有深静脉血栓形成,给予溶栓治疗。注重早期无痛的不负重功能锻炼及关节功能的保存和恢复。术后第3天在CPM机上行膝关节伸屈锻炼,每日1～2次,并逐渐增加伸屈幅度。术后2周不负重下地活动,术后8周在双拐保护下开始部分负重活动,以后根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。如有骨质缺损,避免过早负重,防止断钉,X线片示有骨痂形成开始负重。1例钢板外露,患者手术后12个月行内固定取出术,二期缝合,切口愈合好。2随访及随访术后摄片测量肢体力线,与健侧对比,内外翻畸形、前后成角均小于等于5°,无缩短及旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访,全部病例均获随访,随访时间为3～16个月,平均10个月。平均愈合时间12.5周。无复位丢失及内固定松动、断裂。本组骨折均愈合。3讨论3.1liss的优点LISS作为一种体内的骨外固定式固定钢板,其特点国内外学者已先后报道,其优越性表现在如下几个方面:a)为桥接固定,固定的稳定性靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,因此固定可靠,避免了螺钉脱出、滑动或移动,尤其适合老年骨质疏松患者,大大减少了术后并发症的发生。b)对骨面无压迫,其固定是通过螺钉与钢板的锁定而非钢板与骨面摩擦产生固定效果,使得钢板对骨面的干扰降至最低,有利于骨膜的灌注。术中因螺钉过紧而造成Ⅰ期复位丢失的风险也得以降低。c)LISS钢板预先塑形,使之更能贴合骨面,可作为复位和恢复解剖力线的参照。并可避免干骺端骨折或累及齿状突的胫骨平台骨折所产生的塌陷。d)可穿透射线的手柄使钢板插入肌肉下间隙非常简单,并为经皮钻入螺钉提供准确的定位,软组织损伤更小,对骨折端血运无干扰,明显降低了软组织并发症的发生率,更能体现BO理念和微创骨科的精髓。LISS的局限性:a)LISS钢板不具备普通贴附钢板对骨块的挤压把持作用,且不具备复位功能,对医生手法复位的技术提出比较高的要求。b)LISS钢板为偏心固定,如果内侧皮质支撑不足,有发生失败和膝内翻的危险。c)LISS钢板价格昂贵,不利于广泛应用。通过实践应用,我们认为LISS技术治疗胫骨近端复杂骨折,在手术时间、创面切口、出血量、骨折愈合速度、关节功能恢复程度以及患者满意度等方面都获得令人欣慰的结果。LISS技术减少了对周围软组织的损伤,手术时间短,出血少,操作简便,患肢功能练习早,活动度好。同时微创插入锁定钢板,不破坏骨折端骨膜,骨折愈合快,“长板少钉”的弹性固定又有足够的弹性模量造成断端微动,促进骨痂形成而有助于骨折的骨性愈合。3.2liss技术的应用关于LISS的手术特点已有相关报道。术前应详细阅片,根据骨折的情况做好术前计划,选择合适的LISS接骨板。干骺端骨质单薄,应使用双皮质锁定螺钉提高锚固力和抗扭转强度。干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉,接骨板跨越节段粉碎区域至少空出2个钉孔,桥接固定可以刺激骨痂的形成,接骨板的长度应尽量达到骨折线长度的3倍以上。对于骨质正常患者,可在手术中进行单皮质固定的锁定螺钉,是LISS系统的双皮质锁定钉,因为LISS的单皮质自钻锁定螺钉头部的钻头区过长,如钻头区突出先固定侧的骨折近端骨块,将影响对侧复位,而不突出骨块则因其没有螺纹,使得骨把持力下降,而用双皮质锁定钉行单皮质固定则能克服这些缺陷。对于骨质疏松者,均应使用双皮质骨锁定螺钉。LISS微创技术小切口、不直接暴露骨折部位,如何判断骨折力线、旋转以及正确复位后接骨板和骨面的帖服是技术难点。术前的X线及CT三维重建技术可以直观的反映出折断的位置关系,结合术中C型臂透视纠正移位,确认骨折端的对位、对线和长度达