重症病人的病情观察

重症病人的病情观察1认识重症病人威胁生命的疾病早期信号的捕捉早期护理干预有效评价病情年轻耐受性强多发创伤免疫抑制特殊疾病遗漏应激反应差突然加重2保持最基本的生命状态的平稳记录的重要性病人的初始评价气道Airway循环

Circulation呼吸Breathing3常用重症评分系统

APACHEⅡ(急性生理与慢性健康评分)Glasgow(GCS昏迷评分)TISS（治疗干预评价系统）MODS（多脏器功能障碍评分）

提供量化、公平的指标12344基础生命体征监测——心电监测

主要观察指标：

P波QRS波ST段5基础生命体征监测——心电监测

快速识别房颤室颤心梗

大格123456心率3001501007560506基础生命体征监测——血压袖带---距离肘窝以上3-6cm

P<40or>200

校准误差测压位置与心脏水平

1cm±0.75mmHg7收缩压舒张压脉压平均动脉压

基础生命体征监测——血压<90低血压<70器官灌注明显减少心肌收缩力、心排量,明显下降<50易发生心跳骤停60-90与冠脉血流有关30-40脉压=收缩压-舒张压70-105平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）8基础生命体征监测——血氧饱和度可监测位置

指端、耳垂、鼻翼、足背、舌、颊影响因素外部光线循环血液因素皮肤正常值：

≥98%

94%9SpO2（%）PaO2（mmHg）97100958094709060855010基础生命体征监测——体温部位腋温---36.0～37.0℃肛温---36.5～37.7℃

口温---36.3～37.2℃

高出调定点0.5℃发热

11热型：稽留热39-40℃肺部感染弛张热>39℃±>1℃化脓病灶不规则热无规律上呼吸道感染、癌症中枢性高热40-41℃基础生命体征监测——体温12发热的三个时相体温上升期——疲乏,肌肉酸痛,皮肤苍白,无汗,畏寒寒颤高热持续期——皮肤潮红而灼热,呼吸加快加强,可有出汗退热期——皮肤潮湿、多汗

基础生命体征监测——体温13排泄监测——尿正常值：1000-2000/24h>2500/24h→多尿<400ml/24h→少尿（<17ml/1h）<100ml/24hor0ml/12h→无尿膀胱容量：300～500ml

14气味腐败性臭味：泌尿道细菌感染

烂苹果味：糖尿病酮症氨味：尿潴留颜色浓茶样：胆红素尿酱油色：血红蛋白尿淡红色：肉眼血尿（每升尿内含血量超过1毫升）

乳白色排泄监测——尿15消化道出血——评估出血量的估计：>5-10ml便隐血实验（+）

>50-100ml黑便

>250-300ml呕血

出血停止后3-4d黑便消失胃残余量的监测：（标准尚未统一）喂养后2h>100ml

喂养后1h>50%

密切观察胃动力提示排空不良16血性胃内容物<100ml---全量、全速/减速监测胃液隐血试验→2次正常

>100ml---暂停喂养，肠外营养神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）消化道出血——胃肠减压17洼田饮水试验端坐30ml温开水观察时间、呛咳情况

1级（优）能顺利1次将水咽下

2级（良）分2次以上，无呛咳

3级（中）1次咽下，有呛咳

4级（可）分2次以上，有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下18呼吸系统——坠积性肺炎咳痰不利痰液粘稠发热湿罗音19

喉痛声嘶喉鸣音吸气性呼吸困难（三凹征）发绀呼吸系统——喉头水肿20内分泌系统——血糖调控FPG3.9-6.0mmol/L≥7.0mmol/LOGTT≤7.7mmol/L≥11.1mmol/L糖化血红蛋白原因：⑴应激性高血糖⑵糖尿病与隐性糖尿病⑶原发/继发内分泌疾病⑷医源性糖尿病21低血糖---症状出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白

低血糖---处理轻中度：口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解

低血糖昏迷：应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖40～60ml静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注

内分泌系统——血糖调控22血糖16.7-33.3mmol/L>55.5mmol/LR深快（Krssmonl呼吸）烂苹果味烦渴、多尿严重脱水→肾衰治疗：补液---关键

单纯补充胰岛素，加重脱水内分泌系统——酮症酸中毒（DKA）23糖尿病高渗性昏迷

血糖>33.3mmol/LpH7.35

神志改变显著内分泌系统——酮症酸中毒（DKA）24神经系统——脑疝护理关注诱因前驱症状处理原则25一般症状：剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿

烦躁不安意识障碍：进行性加重至昏迷呼吸-神志变化规律瞳孔变化：散大、光反射迟钝、消失生命体征：“库欣反应”（Cushing’sreaction）Bp↑P↓R↓神经系统——脑疝26

代偿期失代偿前期失代偿期

1期2期3期4期死亡神志清醒混乱烦躁不清醒继续发展至深昏迷瞳孔等大光反存在小光反存在光反逐渐消失病变同侧变大固定双侧散大固定呼吸正常正常正常稍慢出现陈-施呼吸中枢神经性过度通气呼吸节律紊乱27

代偿期失代偿前期失代偿期

1期2期